急诊医学-复习资料 7页

@颖弟哥2011年《急诊医学》复习资料第一章绪论院前急救的技术指标有：1.急救反应时间：从接到求救电话到出车抵达伤病现场的平均时间，国际目标要求为5-10分钟2.急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类：1)急需心肺复苏或生命垂危患者：刻不容缓地进行立即抢救2)有致命危险的危重患者：5-10分钟内接受病情评估和急救措施3)暂无生命危险的急诊患者：30分钟内经急诊检查后给予急诊处理4)普通急诊患者：可在30分钟到1小时内给予急诊处理5)非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治第二章心肺脑复苏1.心脏骤停：各种原因所致心脏射血功能突然终止，最常见的心脏机制为心室颤动（VF），无脉性室性心动过速（VT），其次为心室静止及无脉心电活动2.心脏性猝死：未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接原因。3.心肺复苏（CPR）：抢救生命的最基本医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VT/VF，以及药物治疗等，其目的是使患者自助循环恢复和自主呼吸，恢复与保护神经功能4.引起心脏骤停的原因：一：心源性：冠心病．心肌病等二：非心源性：神经源性．循环源性．呼吸源性.中毒.代谢等5.病生机制：脑是最容易受缺血损害的器官，其次是心脏；肾脏、胃肠道、骨骼肌耐受缺血能力较心脑强。正常体温情况下，心脏停搏5分钟后，脑细胞开始发生不可逆损伤；心脏骤停10分钟内未行心肺复苏，神经功能极少恢复到发病前水平6.心脏骤停的临床表现及诊断要点:★★★★★心脏骤停的典型表现包括：意识突然丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失的“三联征”，诊断要点：1)意识突然丧失，面色可有苍白迅速呈现发绀2)大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动3呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止4)双侧瞳孔散大5)可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴口眼歪斜，随即全身松软6)心电图表现：心室颤动；无脉性室性心动过速；心室静止；无脉心电活动7.基本生命支持（BLS）：包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。其归纳为初级A、B、C、D，A（airway）开放气道；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）胸外按压；有力、连续、快速D（defibrillation）电除颤按压部位：胸骨中下1/3交界处；按压频率：100次/分以上；按压深度：5CM，产生60～80mmHg收缩压\n@颖弟哥VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150～200J8.BLS具体细节流程课本p9-12（重点，必须清楚每个细节）9.高级心血管生命支持：p19-21（了解）第三章休克1.休克：由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌流不足，致使组织缺氧、细胞代谢絮乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供养，维持正常细胞功能是治疗休克的关键。2.休克的病因分类：1)低血容量性休克：失血；脱水、中暑、严重吐泻、肠梗阻引起电解质大量丢失；血浆丢失：大面积烧伤、烫伤、化学烧伤；严重创伤（创伤性休克）：骨折、挤压伤、大手术等2)心源性休克：心肌收缩力降低：大面积心梗、急性心肌炎、各种心肌病末期；心肌射血功能障碍：大面积肺梗、乳头肌或腱索断裂、掰膜穿孔、严重主动脉狭窄、肺动脉狭窄；心室充盈障碍：心脏压塞、快速性心律失常、房室掰狭窄、主动脉夹层3)感染性休克：G-杆菌引起的脓毒症、腹膜炎、化脓性胆管炎等；G+球菌引起的脓毒症、中毒性肺炎等；病毒及其他致病微生物:流行性出血热、乙脑等4)过敏性休克：I型变态反应引起血管活性物释放常见过敏原有：异种蛋白、药物5)神经源性休克：剧烈神经刺激引起的血管活性物质释放3.休克的临床分期：1）休克代偿期2）休克抑制期4.休克的临床分级：临床表现轻度中度重度极重度神志神清、焦虑神清、表情淡漠意识模糊、反应迟钝昏迷、呼吸浅而不规则口渴口干非常口渴极度口渴或无主诉无反应皮肤粘膜色泽面色苍白、肢端稍发绀面色苍白、肢端稍发绀皮肤发绀、可有花斑极度发绀或皮下出血温度四肢温暖或稍凉四肢发凉四肢湿冷四肢冰冷血压SBP80-90mmHg脉压<30mmHgSBP60-80mmHg脉压<20mmHgSBP40-60mmHgSBP<40mmHg脉搏有力，>=100脉细数100-200脉细弱无力脉搏难以触及心率>=100100-200，毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈极度迟缓毛细血管充盈极度迟缓尿量尿量略减<17ml/h明显较少、无尿无尿体表血管正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷估计失血量20%20%-40%40%以上休克指数（脉率/收缩压）0.5-1.01.0-1.51.5-2.0>2.0\n@颖弟哥5.休克的诊断标准：1)具有休克的诱因2)意识障碍3)脉搏>100次/分或不能触及4)四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间>2s）；皮肤花斑、粘膜苍白或发绀；尿量<0.5ml(kg*h)或无尿5)收缩压<90mmHg6)脉压<30mmHg7)原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上凡符合1234中的两项，和567中的一项者即可诊断6.休克的治疗休克的治疗原则首先是稳定生命体征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。1)一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；仰卧头低位，下肢抬高20-30度，注意保暖。2)原发病治疗：是治疗的关键，按导致休克病因针对治疗3)补充血容量：4)纠正酸中毒：5)改善低氧血症：6)应用血管活性物质：7)其他药物：激素、纳洛酮8)防治并发症和重要器官功能衰竭：肾衰；呼衰；脑水肿的治疗；DIC的治疗9)其他：1，6-二磷酸果糖改善细胞代谢7.P37第二节了解各种休克的特点及急救第六章急性中毒1.毒物的吸收、代谢及排除：毒物可通过呼吸道、消化道及皮肤粘膜等途径进入人体。职业性中毒：粉尘、厌恶、蒸汽、气体等形态经呼吸道吸入；生活型中毒：经口舌如，呼吸道进入很少主要是一氧化碳；毒物吸收后经血液分布全身，主要在肝脏代谢，多数代谢后毒性降低，少数毒性增强；毒物主要由肾脏排除，气体和易挥发毒物还以原型经呼吸道排出，某些重金属铅、汞、锰等可由消化道和乳汁中排出2.急性中毒临床特点：皮肤粘膜樱桃红色：氰化物、一氧化碳瞳孔缩小：有机磷类、阿片类、镇静催眠药剂氨基甲酸酯类瞳孔缩小：阿托品、莨菪碱、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等注意有机磷、安眠药、一氧化碳中毒的其他表现3.中毒急诊处理1)治疗原则：㈠立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触；㈡迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物；㈢如有可能，尽早使用特效解毒药；㈣对症支持治疗\n@颖弟哥2）治疗措施：①评估生命体征；②脱离中毒现场，终止毒物接触；③清除体内尚未吸收的毒物：催吐；洗胃；导泻；全肠道灌洗；\④促进以吸收的毒物的排除：利尿，改变尿液pH，高压氧，血浆净化；⑤特殊解毒药的应用；⑥对症治疗服毒后6小时内洗胃效果最好，但超过6小时部分毒物残留，多数情况仍洗胃，注意洗胃的其他细节第七章中暑1.中暑：人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病2.中暑根据临床表现轻重程度分3级：1)先兆中暑：高温工作环境或生活一定时间后出现口渴、发力、多汗、头晕眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心肌、注意力不集中，体温正常或略高2)轻症中暑：先兆中暑家中，出现早期循环功能絮乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快、体温轻度升高3)重症中暑：先兆和轻症中暑症状加重，出现高温、痉挛、惊厥、休克、昏迷等症状。重症按表现不同可分类三型，也可出现混合型：①热痉挛；②热衰竭；③热射病：又称中暑高热，属于高温综合征，中暑最严重的类型。在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时（劳力性），或老年、体弱有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中持续数日（非劳力性），热应激机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢神经系统和循环功能障碍3.急救处理：1)先兆中暑：立即转移到阴凉、通风环境，口服谈盐水或含盐清凉饮料，休息即可2)轻症中暑：转移至阴凉通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料并休息。有循环功能絮乱或衰竭倾向者，静脉补充5%葡萄糖盐水，滴速不能太快，加强观察3)重症中暑：①热痉挛：补氯化钠5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注1000-2000ml；②热衰竭：补充血容量5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注③热射病：转移至通风良好低温环境；吸氧；降温；补钠补液，维持水电解质平衡纠正酸中毒；防治脑水肿、抽搐，综合与对症治疗第八章创伤急救1.批量伤员分拣法1)危重伤:有生命危险需立即救治的伤员，立即进行创伤基本生命支持（BTLS），尽快送院，红色标记，2)重伤：伤情并不立即危及生命又必须手术伤员，黄色标记3)轻伤：所有轻伤，绿色标记4)濒死伤：抢救费事困难效果差，生存机会不大的危重伤员用，黑色标记2.创伤基本生命支持：包括通气、止血、固定和搬运3.止血方法：1)指压法：为止血短暂应急措施，头部四肢动脉出血2)加压包扎法：四肢、头巾、躯干等体表血管伤3)填塞止血法：颈部、臀部或其他部位较大而深难于加压包扎的伤口、实质性脏器广泛渗血4)止血带法：肢体出血①腘动脉，肱动脉大出血②股动脉不能用加压包扎时\n@颖弟哥5)钳夹止血法：如有可能在伤口内用止血钳夹住大血管断端，连止血钳一起包扎伤口4、多发伤：同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两个以上解剖部位或器官的较严重损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。具备以下两条以上可诊断为多发伤。5、复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂，是引起伤亡的重要原因第九章灾害事故急救1.灾害的定义：指能够对人类和人类乃以生存的环境造成破坏性影响，而且超过受影响地区现有资源承受能力的时间2.灾害救援：专门研究处理现今社会条件下，在医院外环境中发生的各种危急重症、意外灾害事故。第十章发热1.热度：①低热：37.3-38摄氏度（腋温）②中等度热：38.1-39③高热：39.1-41④超高热：41以上2、人体散热的方式：①辐射（radiation）：气温＜体温时，辐射是人体散热的主要方式，在室温时，约占散热的60％。气温较高时，辐射成为机体产热途径②蒸发(evaporation)：高温时，蒸发是主要散热方式。③对流(convection)：约占散热量的12％，较冷空气通过较暖物体时，对流直接散热。散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速④传导(conduction)：约占散热量的3％，如果人体皮肤直接与水接触，因水较空气热传导性强，散热速度是正常的20～30倍⑤呼出：对人类效果有限，在某些动植物中却很重要，或排出，如排尿或粪便第十二章急性意识障碍1.昏迷：是意识障碍的严重阶段，表现为意思持续的中断或完全消失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反射异常或反射活动异常的一种病理状态2.昏迷的原因：脑功能失调和全身性疾病及脑局灶性病变p160表格3.觉醒程度的分类：嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷)p161表格4.昏迷的急诊处理(一)急救处理原则：1)保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时行气管切开或插管，人工辅助通气2)维持有效血液循环，给予强心，升压药，纠正休克3)颅内压高给予降压：20%甘露醇、呋塞米、甘油，必要时侧脑室穿刺引流4)控制高血压及过高体温5)预防或抗感染治疗6)控制癫痫发作：地西泮，苯巴比妥等7)纠正水、电解质絮乱，补充营养8)给予脑代谢促进剂：ATP，辅酶A等9)给予促醒药物：纳洛酮、醒脑静等10)病情稳定后送ICU进一步确诊治疗(二)并发症的治疗(三)病因治疗四)其他治疗\n@颖弟哥5.格拉斯哥昏迷量表（GCS）：目前临床上最常用的一种判定昏迷方法，主要根据患者语言反应、眼球活动及肢体运动反应三项内容将昏迷程度由轻到重分为4级.。正常：15分；轻度昏迷：14-12分；中度昏迷：11-9分；重度昏迷:8分以下。其中4-7分预后极差，3分下者，多半不能生存第十三章呼吸困难1.急性左心衰的临床特点1)呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿2)交感兴奋表现:周围血管收缩，动脉压升高，心率加快，面色苍白，四肢厥冷、出冷汗3)其它：疲乏无力、失眠、心悸等，严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸、嗜睡、眩晕、意识丧失、抽搐4)体征：原有心脏病体征外，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在性湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉+2.急性左心衰急诊处理：应积极、迅速地抢救，目标是：改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因1)体位:应取坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻心脏的前负荷。2)吸氧、除泡剂3)建立静脉通道:抽取血样品。保证静脉通路4)镇静5)快速利尿6)血管扩张剂：通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷及心肌耗氧量，改善心脏功能7)增强心肌收缩力8)氨茶碱的应用9)糖类皮质激素的应用10)其他措施3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：是严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水中，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭4.ARDS的诊断依据1)有易致ALI/ARDS的原发病或诱因；突发性进行性呼吸窘迫（呼吸急促，呼吸频率>20次/分），通常氧疗难以改善；排除慢性肺病、左心功能不全。2)①急性起病②氧合指数（PaO2/FiO2<=200）③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影④肺动脉楔压<=18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2<=200且满足上述其他标准，可诊断ALI5.RDS治疗：①氧疗②机械通气支持③合理的补液④糖皮质激素⑤肺外器官功能支持和营养支持⑥治疗原发病\n@颖弟哥第二十章急诊危重症监护1.危重症监护：通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命体征和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理2.中心静脉压（CVP）1)正常CVP值为6～12cmH2O2)CVP＜5cmH2O提示右心充盈欠佳或血容量不足,需要积极补充血容量。3)CVP＞15cmH2O提示右心功能不全或负荷过重,需控制补液,减轻心脏负荷。3.中心静脉压与血压之间的关系：4.氧合指数(PaO2/FiO2)是监测肺换气功能的主要指标：当PaO2/FiO2＜300时，为急性肺损伤(ALI)当PaO2/FiO2＜200时，为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)5、●PCWP正常值为5～15mmHg●PCWP升高提示左心功能不全或左心室负荷过重，应控制补液并适当使用血管扩张剂。●PCWP及血压过低，提示血容量不足，应进行快速补液以补充血容量。心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟内实施——CPR成功率几乎为0