人寿保险公司附加险投保单 4页

人寿保险公司附加险投保单 附加险投保单号码　‎ ‎　　no：‎ ‎　　附加险保险单号码 ‎　　no：‎ ‎　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。‎ ‎　　□体检　□免体检 ‎　　第一部分 ‎　　1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　）‎ ‎　　主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：‎ ‎　　2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　　出生日期：　年　月 日 ‎　　年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：‎ ‎　　（此内容由本公司人员填写）　‎ ‎　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：‎ ‎　　电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□‎ ‎　　＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。‎ ‎　　3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日 ‎　　年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：‎ ‎　　（此内容由本公司人员填写）‎ ‎　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：‎ ‎　　电话号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□‎ ‎　　4．受益人姓名 ‎　　性别 ‎　　身份证号码 ‎　　与被保险人关系 ‎　　受益份额 ‎　　住所 ‎　　邮编 ‎　　联系电话 ‎　　＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　‎ ‎　　5．附加险名称 ‎　　保险金额 ‎　　交费方式 ‎　　保险费 ‎　　（1） 意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　□‎ ‎　　（2） 附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　□‎ ‎　　① 意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　 □　‎ ‎　　② 意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　 □‎ ‎　　（3） 附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　□‎ ‎　　（4） 附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　□‎ ‎　　（5） □‎ ‎　　（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□‎ ‎　　6．保险费合计人民币（大写）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）‎ ‎　　7．付款方式：现金□　　　支票□　　　自动转帐□　　　自行交纳□‎ ‎　　8．特别约定　‎ ‎　　第二部分　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。‎ ‎　　投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。‎ ‎　　关于被保险人 ‎　　1． 工作单位名称：‎ ‎　　2．过去二年平均年收入　　元。‎ ‎　　3．身高 厘米；体重 公斤。‎ ‎　　关于投保人 ‎　　1． 工作单位名称：‎ ‎　　2．过去二年平均年收入　　元。‎ ‎　　3．身高 厘米；体重 公斤。‎ ‎　　关于被保险人 ‎　　是　否 ‎　　4．是否从事过现职业以外的职业？　　　　　　　　　　　　　□　□‎