医疗纠纷调解协议书 2页

医疗纠纷调解协议书 甲方：_______________医院 ‎　　乙方（患方）：____________‎ ‎　　患者基本情况：‎ ‎　　姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________‎ ‎　　住院号：_______________________‎ ‎　　调解人：______________律师事务所 律师：______________________‎ ‎　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。‎ ‎　　乙方认为___________________是甲方造成的。‎ ‎　　甲方认为_______________________________。‎ ‎　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： ‎ ‎　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。‎ ‎　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。‎ ‎　　三、赔偿款给付时间：____________________‎ ‎　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。‎ ‎　　五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。‎ ‎　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。‎ ‎　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。‎ ‎　　甲方：_______________‎ ‎　　乙方：_______________‎ ‎　　调解人：___律师事务所 ‎　　律师：_______________‎ ‎　　_____年_____月_____日