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- 2021-10-20 发布
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编号： _____________
五保对象分散供养协议书
甲 方： ________________________________________________
乙 方：___________________________
签订日期： _______年______月______日
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甲方（抚养或扶养人）：
性别：
民族：
年龄：
与五保对象关系：
联系电话：
住址：
乙方（五保对象）：
性别：
民族：
年龄：
与抚养（扶养）人关系：
联系电话：
住址：
丙方（村民委员会）：
丁方（镇民政办）：
为了逐步完善五保供养制度，全面落实五保供养政策，保障五保对象的基本生活，经甲、乙、丙
三方协商同意，达成分散供养（监护）协议如下：
一、 甲方负责乙方的吃、穿、住、医、葬等五个方面的保障，对乙方的日常生活予以照顾，使乙
方吃饱穿暖，住房安全，有病得到及时医治，并负责照顾老人的后事。
二、甲方应将乙方五保救助金、补贴、医疗费等用其生活或看病，对国家、集体和个人给予乙方
的资助或帮扶款物，甲方应保证乙方享用。
三、 乙方责任田由甲方负责耕种，保证乙方的口粮充足。
四、 如无抚养（扶养）人，丙方视为抚养（扶养）人，负责乙方责任田的耕种或租赁等，安排人
员每月回访一次，如确实无人照顾，要向镇民政办报告，重要或紧急情况直接向市民政局报告。
五、 抚养（扶养）人对乙方的宅基地、房屋等财产享有处置权，负责乙方去世后的安置事宜。
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甲方：（签字按手印） 乙方：（签字按手印）
丙方：（盖章） 丁方：（盖章）
签字日期： ______年______月 ______ 日
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