职业健康检查基本信息表（集体单位用表） 1页

ZSCDC/DOG110B第5版第1次修改中山市疾病预防控制中心贴条形码职业健康检查个人基本信息表（集体单位用表）姓名性别年龄联系电话身份证号码工作单位（盖章）车间接害工龄体检类别□上岗前□在岗期间□离岗时□应急□离岗后（请在相应类别的“□”打“√”）接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”）□化学：（1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、三烷基锡、氟等；（2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；（3）其它：酚类、强酸、强碱、氰及腈类化合物、氯气、氨气、甲醛、致喘物、农药类等。□粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、其它致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘等。□物理：噪声、高温、振动、紫外线、微波等。□特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。职业病危害因素接触史起止日期用人单位车间工种有害因素防护措施年月至年月年月至年月年月至年月既往病史不适症状声明：本人所填写情况属实。已了解本次体检项目，同意进行体检，并同意中山市疾病预防控制中心将检查结果交由本单位告知本人。签名：年月日备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印件随体检报告发放。