企业职工伤亡事故年（月）度报表 1页

企业职工伤亡事故年（月）度报表 填报单位： 报出日期： 死亡重伤事故件数 伤亡合计（人） 技术和设计上的缺陷 设备设施工具附件有缺陷 安全设施缺少或有缺陷 生产场地环境不良 个人防护用品缺少或有缺陷 没有安全操作规程或不健全 违反操作规程或劳动纪律 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指挥错误 教育培训不够、缺乏安全操作知识 其他 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 事故类别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 总计 1 物体打击 2 车辆伤害 3 机械伤害 4 起重伤害 5 触电 6 淹溺 7 灼烫 8 火灾 9 高处坠落 10 坍塌 11 冒顶片帮 12 透水 13 放炮 14 火药爆炸 15 瓦斯煤尘爆炸 16 其它爆炸 17 煤与瓦斯突出 18 中毒和窒息 19 其它伤害 20 单位负责人：（安全总监） 安全部负责人： 制表人：