2021年医保局上半年工作总结 7页

2021 年医保局上半年工作总结 2021 年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业 务主管部门的精心指导下，我局坚持以 xxx 新时代中国特色社会主义 思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、 走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民 生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效 的良好局面。 一、工作开展情况 （一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推 动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢 固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”， 构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全 力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动， 认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领 域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不 发生问题。 （二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众 医疗保障水平。 1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病 保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2021 年度居民医保参保缴 费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴 费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费 xxxxxx 人，征收基金 x 亿余元。职工医疗保险费共征收 xxxxx 万元。二是做 好报销支付工作。2021 年上半年基本医疗保险报销 x 亿余元。职工 医保基金合计支出 xxxx 万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省 异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有 8 家定点医疗机构 实现跨省异地联网结算，xxx 家定点医药机构实现省内一卡通业务。 四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病” 门诊办理 xxxxx 人，其中办理高血压 xxxxx 人次，糖尿病 xxxxx 次， 保证“两病”药物品种齐全，落实 xxx%报销政策。五是做好门诊慢 性病审批工作。2021 年上半年门诊慢性病审批 xxxx 例次，门诊特殊 病种审批 xxx 例次。 2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2021 年，通过医疗救助资金 资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共 xxxxx 人参 加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额 xxxx.x 万元。“四类 人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019 年 xx 月至 2021 年 x 月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、 特困供养人员、贫困人口门诊 xxxx 人次、住院 xxxx 人次，共计医疗 救助资金 xxx.xx 万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。 3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。 我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批 临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施， 使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展 中的获得感和幸福感。 4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、 民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫 困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊 慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息， 为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病 xxxx 人；加大医保 扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸 xxxxx 余份，安排 专人逐一张贴到贫困户家中。 （三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使 用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和 办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范 性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重 点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问 题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金 监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查 梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动 自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、 维护基金安全”集中宣传月活动。2021 年 x 月我县正式启动了为期 x 个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、 定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进 乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，xx 电视台对《打 击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信 息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县 先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是 高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查 等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止 目前，共检查定点医疗机构 xx 家次，抽查定点药店 xx 家，不予支付 违规基金 xx.xx 万元，查处违规报销病历 x 起，违规报销基金 x.x 万 元，大病补偿金额 x.xx 万元。对 x 家药店进行停网整顿，大大减少 了各定点医药机构违规行为的发生。 （四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构 的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享 受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，xxx 家定点药店和 x 家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县 xxx 家职 工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查 xx 家。 （五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。 认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、 办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对 医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。 二、存在问题 1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢 性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多， 给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增， 根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费 用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、 不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象 仍有发生。 2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办 理工作更加细致。 3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区） 延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要 不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。 三、下步工作打算 1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救 命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行 为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的 高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基 金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步， 我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管 机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医 保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大 问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查 研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一 步提高医保基金运行效率和安全系数。 2、及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚 持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排， 做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实保证贫困人口参保率 xxx%。 按照国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥 好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题， 确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。 3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算， 推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办 服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工 作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医 保职责整合红利。