市医疗保障局“十四五”初步规划方案 15页

市医疗保障局“十四五”初步规划方案 精品文档，仅供参考 市医疗保障局“十四五”初步规划方案 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗体系，以下是我能网小编为大家带来的关于市医疗保障局十四五初步规划方案，以供大家参考! 市医疗保障局十四五初步规划方案 一、总体思路 十四五期间，我市医疗保障事业发展的基本思路是：以党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网; 坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照补短板、抓提升、强管理总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以drg付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，围绕****目的地和争创****的奋斗目标不懈努力。 二、重点工作： ‎ ‎ (一)完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。 1.完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确保基本的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。 2.规范补充医疗保险制度。认真执行职工重病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。 3.落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、**政策规定，细化十四五期间医疗救助政策与十三五期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。 (二)全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。 1.建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。 2.加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。 ‎ ‎ 3.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警; 建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。 (三)持续深化医保支付方式改革，落实互联网+医疗服务价格和医保支付政策。 1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。 2.规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进drg付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费，发挥医保支付的激励约束作用。 3.严格执行医联体(含医共体)、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医连体(含医共体)医保总额控制办法，积极推进医联体(含医共体)医保管理相关工作。 4.落实互联网+医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。 5.严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的三流合一。 (四)完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。 ‎ ‎ 1.加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，做到人防、技防、专防、社防相结合。 2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。 3..加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持零容忍，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。 (五)加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。 1.建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成省、市、县、乡(街道)、社区(村)五级医保经办服务体系。 2.推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅(窗口)，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。 ‎ ‎3.深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。 4.加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有温度的医保队伍。 市医疗保障局十四五初步规划方案 2020年全市医疗保障工作总体目标：以书记新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，坚持应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效，坚持稳为先，保为本，统为要的工作原则，大力推动全市医疗保障事业高质量发展。 2020年安庆医保重点工作如下： 一、加强党的建设 1.全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作; 2.开展治理能力提升年活动; 3.开展党建工作领航计划。 二、完善医保制度体系 1.贯彻落实《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》和省改革实施方案，制定我市改革实施细则; 2.全面做实城乡居民医保市级统筹管理; 3.提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费。落实减税降费工作要求，切实减轻企业负担; ‎ ‎ 4.健全重大疾病基本医疗保险和救助制度; 5.拓展长期护理保险覆盖面，将长期护理保险试点从市本级职工推广到全市职工。 三、打赢医保脱贫攻坚战 1.坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务; 2.实现现行健康脱贫综合医疗保障政策回归到三重制度框架，建立脱贫攻坚期满后医疗保障扶贫长效机制; 3.积极稳慎落实健康脱贫综合医疗保障负面清单双十条。 四、持续打击欺诈骗保 1.以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为; 2.扎实推进全国医保基金监管信用体系建设试点工作; 3.建立信息强制披露制度; 4.以4月份打击欺诈骗保 维护基金安全集中宣传月为抓手，加大定点医药机构示范点建设。 五、推进药品耗材集中采购 1.落实药品集中带量采购工作，协同推进医药服务供给侧改革; 2.建立加入跨区域联盟组织的方式，扩大药品带量采购品种范围; ‎ ‎3.推进高值医用耗材带量采购落地工作，探索加入联盟地区高值耗材带量采购试点，实施非乙类医用设备集中采购工作。 六、深化重点领域改革和管理 1.继续推进总额预算管理，编制并统一全市按病种分组付费病种库; 2.继续完善总额预算管理下按病种分值付费管理; 3.完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制; 4.扎实推进潜山市同病同保障待遇试点和怀宁县高血压糖尿病按人头付费试点工作; 5.探索建立医疗服务价格动态调整机制; 6.加强基本医保药品目录管理。 七、加快推进信息化、标准化、法制化建设 1.加快推进医疗保障信息系统建设，实现全市经办系统统一整合; 2.完成长护保险试点、医保信用评价试点信息化工作; 3.研究编制全市医疗保障工作十四五规划草案。 八、提升医保公共服务能力 1.加快落实异地就医结算制度; 2.实现全市范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算; 3.推广和应用医保电子凭证，实现全市线上线下多渠道缴费，探索移动支付在医疗保障领域应用; 4.加强经办机构内部风险防控，建立健全内控管理机制。 ‎ ‎ 九、强化自身建设 1.完成机构改革干部队伍整合; 2.着力培养一批提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办，既能担当又善琢磨的新时代医保干部。 市医疗保障局十四五初步规划方案 2020年北京市医疗保障重点工作 2020年，首都医疗保障工作以书记新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议、中央深改委第十一次会议和市委十二届十次、十一次全会精神，在市委市政府和国家医疗保障局坚强领导下，牢固树立医保的生命在于管理的核心理念，以制度建设为主线，全力聚焦五个高质量转变，全力聚焦首都医保治理体系和治理能力现代化要求，深化医疗保障制度改革，推动首都医疗保障制度更加成熟、更加定型。 一、奋力推动首都医疗保障事业由单独险种管理向完善医保制度体系高质量转变 ‎ ‎(一)完善科学合理的澳门赌场和城乡居民医保筹资动态调整两项机制。综合考虑经济下行、降税减费、疏整促等因素，做好2020年度医疗保险费缴费基数测算及发布宣传;做好城乡居民医保筹资标准动态增长调整，合理提高政府补助标准和个人缴费标准。稳步提高医保和生育保险待遇水平，测算提高2021年城乡居民医保门诊封顶线。 (二)建立医疗服务项目价格动态调整机制。按照抓好总量控制、强化调控并重、明确调整规则、注重平衡衔接思路，完成未调价的1800个项目调整。科学平衡医院、医保、患者三方承受能力，研究设计医疗服务项目价格调整方案，小步快走、成熟一批、出台一批，实现医疗服务项目价格动态调整机制化、常态化。 (三)完善医保药品目录和服务项目目录动态调整机制。认真落实国家医保待遇清单制度要求，合理调整完善人工器官医保报销政策。推进本市医保药品目录稳妥向国家统一目录过渡，优化调整本市药品报销范围，将国家确定的227种常规药品纳入报销目录。跟踪监测国家新版药品目录实施后的医疗费用和药品使用情况。研究国家谈判药落地实施的支付政策。积极稳妥解决医院院内制剂医保报销问题并建立动态调整机制。 (四)建立完善药品耗材新阶段阳光采购机制。做好4+7国家试点药品采购到期续接工作，落实第二批国家药品带量采购。探索以价带量、双向选择阳光采购新模式，构建多部门联动综合监管和市区两级医保部门监管体系。扩大本市高值医用耗材阳光采购品种范围，深化京津冀医用耗材联合采购和价格监测，持续降低高值医用耗材采购价格。探索研究对部分耗材相关病种实施单病种付费等配套政策。 ‎ ‎ 二、奋力推动首都医疗保障事业由偏重控价控费向医保管理服务提质增效高质量转变 (五)推动有进有出的定点医药机构动态调整机制初见成效。按照总量平衡、动态调整、略有增加原则，制定出台《北京市建立定点医疗机构综合评价、动态调整机制试行工作方案》，构建涵盖诚信记录和履约能力的综合评价指标体系和动态调整机制。引入第三方专业机构，对定点医药机构和申请新增定点的医药机构量化评分，依据评分结果动态调整，优胜劣汰。认真落实国务院《关于促进社会办医持续健康规范发展意见》，对开展住院服务的医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站和养老机构内设医疗机构，按照新机制启动新增定点机构申报评定。通过谈判议价方式，将血液透析、医学检验、病理诊断和医学影像中心中质优价廉的医疗机构纳入定点范围。 ‎ ‎(六)建立完善科学的定点医疗机构医保基金核定基数系数确定和奖惩清晰的科学决算机制。不断强化基金预算管理，完善提质增效、总额预算、科学决算工作方案和配套管理措施。将城乡居民医保纳入总额预算管理。建立医保基金对定点机构的考核激励办法。完善质量核定体系和费用核算机制。推进DRG付费的国家技术标准制定和我市具体落实工作，建立完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。探索完善多元复合式医保支付方式，加快门诊慢性病按人头付费实施，研究探索紧密型医联体打包付费，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。 三、奋力推动首都医疗保障事业由偏重追求患者满意向参保人、定点机构、医药企业和政府四方满意高质量转变 (七)实施澳门赌场大病保障机制。将财政资金保障的澳门赌场一次性医疗救助政策，调整为建立医保基金支付的大病保障长效机制。将澳门赌场基本医保报销后的自付费用纳入大病保障范围。 (八)优化打击欺诈骗保的常态警示和交叉飞行检查机制。研究制定北京市定点医疗机构医保基金使用规范(GUP)，对基金使用进行源头规范。采用线上大数据智能监控，线下医院自查自纠、各区互查、加强行政执法等方式，立体化防范打击欺诈骗保。组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，依托媒体主动公开曝光典型案例。联合市委宣传部拍摄打击欺诈骗保专题警示教育片。建立健全市区两级联动机制，共享信息资源，加强业务协同，深化成果利用。对各区医保大数据分析给予数据支持，并指导各区针对分析出来的问题开展检查。 ‎ ‎(九)完善医保政策综合评价、接诉即办和改进提升机制。对医保待遇政策制定、医疗服务项目价格调整、经办服务等医保管理服务全链条开展公众评价，全面找准和整改提升首都医保领域的短板和不足。以群众喜闻乐见的方式强化医保制度政策公众宣传，不断提升相关利益方满意度。 四、奋力推动首都医疗保障事业由保障疾病人群向保障群众全方位全生命周期健康高质量转变 (十)建立完善多层次医疗保障体系衔接融合机制。对标四个中心功能，搭建好政府、医疗机构与商业保险机构的对接合作平台，在做实基本医疗保险、做好困难群体医疗救助的同时，协调加强优秀杰出人才补充商业医疗保障，引入商业保险经办护理保险，促进基本医疗保险、医疗救助和商业医疗保险有机衔接、融合发展。 (十一)建立生命周期两端特殊群体保障机制。针对老年群体中的失能失智人员，根据国家局部署，按照扩大试点、独立险种、低水平起步、责任共担思路，在石景山区全域实行全要素、全流程的长期护理保险试点。研究加大对孤独症患儿群体的医疗保障力度。完善生育保险政策，提高产前检查和住院分娩费用支付标准，促进定点医疗机构为参保人员提供规范诊疗服务。 ‎ ‎(十二)全力做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控医疗保障工作。按市委市政府决策部署和国家医保局工作要求，及时研究出台新冠肺炎疫情防控医疗保障政策。调整针对确诊和疑似患者的医保报销政策，让患者放心就医;及时足额向防治定点医疗机构拨付基金，让医院放心救治;适当放宽慢性病门诊开药量，减少患者就医次数，让市民放心预防。疫情期间延长医疗保险缴费期等政策，支持企业抗击疫情，保障参保人员权益不受影响。协同做好疫情防控相关药品耗材采购与价格监测监管，全面优化医疗保障经办服务。 五、奋力推动首都医疗保障事业由福利型医保向健康风险互助共济高质量转变 (十三)压实市区两级健康管理责任和基金超支市区分担机制。压实各区城乡居民医保费用管理责任，对各区基金支出进行核算。协助市财政局等部门研究建立城乡居民医保费用超支财政分担机制。建立对各区城乡居民医保费用管理监控考核指标体系并纳入动态监测。对各区城乡居民医保医疗费用相关指标进行分析排名、通报约谈，督促分析整改。 (十四)完善优化医疗救助政策和办理方式。调整完善社会救助对象和因病致贫家庭医疗救助政策，在市级层面加强与市民政局等部门协调配合，做到全面小康路上医疗保障领域不落一人。年内实现医疗救助对象医疗费用即时结算。持续做好苯丙酮尿症患者救助保障。与卫生健康、市场监管、财政等部门加强对接，做好本年度苯丙酮尿症患者特殊治疗奶粉的招标采购和定量免费发放。 六、立足首都医疗保障实际，坚持党建引领，信息法规支撑，为高质量发展提供有力保障 ‎ ‎ (十五)落实全面从严治党工作体系，持续推动首都医疗保障系统