市医疗保障局关于2020年上半年重强抓工作情况报告范文 7页

市医疗保障局关于 2020 年上半年重强 抓工作情况报告范文 上半年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，以市 政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动为抓手，不断完善医 疗保障政策体系，推进医疗保障领域改革。 一、继续推进城乡居民基本医疗保险制度整合后续工作 按照《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实 施意见》（辽政发〔2019〕12 号）要求，我市城乡居民医疗保险 制度和大病保险制度于 2020 年 1 月 1 日正式实施，实现覆盖范 围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理的全面统一，同 步上线运行全新的医保信息系统。完成将中心端信息系统延伸到 乡镇卫生院的系统升级改造工程（目前，延伸到村卫生室的线路 铺设工作正在有序开展），并免费为所有乡镇卫生院和村卫生室 提供院端管理系统和读卡设备，同步开通医生站、护士站、药品 供销存在系统。全市范围内包括参保缴费、待遇支付、费用结算 等所有经办业务通过信息系统实现闭环操作和管理，确保业务经 办都有迹可循，实现了“一站式”即时结算。 二、完善医疗保障制度机制 贯彻落实《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药 保障工作的通知》（辽医保发〔2019〕17 号）精神，明确保障对 象、用药范围、保障水平，完善支付政策、保障药品供应，同时 规范经办服务、加强防治管理；积极推进我市城乡居民两病门诊 用药保障工作。 三、全力打赢医保脱贫攻坚战 1.聚焦建档立卡贫困人口，加强信息共享和数据动态比对工 作，完善建档立卡贫困人口医保管理档案，确保 97340 名建档立 卡贫困人口应保尽保。 2.巩固医保脱贫攻坚成效，全面落实落细医保脱贫攻坚政策， 持续发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障、梯 次减负功能。 3.继续加大对贫困人口倾斜支付。对建档立卡贫困人口 起付线较普通参保人员降低一半，支付比例提高 10 个百分点， 并取消封顶线。 4.进一步完善城乡居民医保信息化建设，实现了“一窗口” 办理、“一站式”即时结算。 5.重点做好、做实对 659 名未脱贫人口中 53 名重大疾病患 者、240 名慢性病患者、68 名综合性疾病患者的医疗保障服务工 作。 6.大力开展扶贫政策宣传，提高贫困群众对医疗保险政策知 晓率。印制《阜新市医保扶贫政策明白卡》《医保扶贫门诊大（慢） 病政策明白卡》21.5 万余份，全部发放到户，宣传到人，同时在 所有医保定点机构进行广泛宣传。 四、基金监管取得一定成效 1.保持打击欺诈骗保高压态势。2020 年上半年，我局积极克 服疫情影响，创新工作方式，通过第三方智能监控系统的数据筛 查及实地检查相结合的方式全面开展基金监管工作。截至 2020 年 6 月份，全市定点医药机构 712 家，定点医疗机构 149 家，定 点药店 563 家。现已检查定点医药机构 289 家，其中定点医疗机 构 55 家，定点药店 234 家，市本级智能初审出院患者共计 49342 人次，筛查出疑似问题 1286 人次。检查发现，存在不合理检查、 不合理收费等违规问题定点医疗机构 32 家，存在所售药品清单 与购药不符、执业药师不在岗等违规问题定点药店 19 家。处罚 金额合计 58.12 万元，追回基金本金 46.77 万元，收取违约金 11.35 万元。同时，通过实地调查、与主治医生沟通、复印相关病志、 约谈院方负责人、邀请相关专家会诊等方式，认真核查取证完成 线索查办工作，检查的效率、处罚的力度、及时的反馈，达到了 举报人的满意、医疗机构的认同、省局的肯定。 2.全方位开展专项治理工作。按照省局工作部署，印发《关 于印发 2020 年全市医保违法违规行为专项治理工作方案》，扎实 推进经办机构和定点医疗机构自查自纠工作，截至目前，共收取 市及五区医保经办机构自查自纠报告 8 份，定点医疗机构自查自 纠情况表 230 张。 3.营造维护医保基金安全的良好氛围。制定下发我市《2020 年阜新市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施 方案》，通过印制海报、悬挂条幅、省医保局网站发布动态等方 式宣传医保政策，通过阜新电视台、阜新日报、阜新微报等主流 媒体公布欺诈骗保行为和监督举报电话，推动了打击欺诈骗保宣 传工作常态化，调动了全社会参与欺诈骗保的积极性。 五、加强国家组织药品集中采购和使用工作的管理 1.按照省医保局《关于做好第二批国家组织药品集中采购中 选药品采购任务量分解下达工作的通知》要求，我局积极组织开 展第二批国家药品集中采购工作。4 月 25 日零时，我市第二批 国家组织药品集中采购结果正式执行，此次 32 种集采药品平均 降幅 53%，最高降幅达到 93%，以我市采购总量计算，将节省采 购资金 627 万元。 2.针对第一批 25 种集采药品、第二批 32 种集采药品采购任 务量完成情况，通过阜新市集采药品统一结算监督管理系统实时 关注，随时查看各公立医疗机构药品采购情况、使用情况、回款 情况等，要求任务量完成较低和回款不及时的医疗机构按时完成 采购任务量、及时回款。同时，与带任务量公立医疗机构保持日 常联系，关注药品供给和配送，出现问题积极与配送企业沟通， 保障药品日常供应。 六、顺利完成医用耗材同城同价工作。 按照《关于印发辽宁省医疗机构医用耗材和检验检测试剂阳 光采购实施方案的通知》、《关于开展以市为单位医用耗材和检验 检测试剂联合议价和带量采购工作的通知》要求，沈阳市、鞍山 市、抚顺市、丹东市、阜新市、铁岭市、朝阳市联合开展医用耗 材同城同价工作。在对七城市辖区内公立医疗卫生机构(含部分 省属医疗机构)阳光挂网采购产品和价格比对核实的基础上，产 生七城市公立医疗卫生机构医用耗材同城同价结果，共涉及 27 个类别、3.5 万余个产品。6 月 4 日，在沈阳市医疗保障局召开 了七城市医用耗材同城同价启动会，七个城市将实现医用耗材采 购目录统一、采购价格统一。 七、深入推进支付方式改革和定点医药机构管理 1.积极推进大数据智能监控升级及深化支付方式改革工作。 结合基金预算情况，深化我市支付方式改革成果，进一步开 拓创新，委托鹰海公司参与研发以国家医保局推进的 DRG 分组 方式和阜新现行的点数法结算方式相结合的总额控制下 DRG 分 组的分值付费法。至 2020 年 6 月已完成 30 家医疗机构住院病历 首页系统数据信息的测试对接，预计 2021 年智能监控升级项目 全面投入运行，对采集的数据利用研发的“病种分组器”对疾病 分组确定结算分值，将使我市医保基金的监控工作更科学、更高 效，也为医保基金安全运行提供了有力保障。推进分级诊疗制度， 实行不同等级医院部分病种实行同病同价付费标准。现已将我市 两家二级重点专科医院的相关的 4 个专科病种实行了与我市三 级医院相同的结算系数。 2.进一步加强定点医疗机构协议管理，确保医保基金使用安 全、合理。根据省《定点医疗机构服务协议》范本结合我市实际 重新修订了 2020 年《阜新新市定点医疗机构服务协议》，着重细 化违反医疗服务行为的处罚条款，增强协议管理的针对性，强化 定点机构遵守医疗保险法律法规，规范履行服务协议的意识。同 时对照病种分值结算办法及服务协议，重新修订《定点医疗机构 服务协议评分标准》，通过量化定点医疗机构医疗服务行为考核， 使定点机构服务更加规范，医保基金使用更加合理有效。