某医保局十四五工作计划供参考 6页

某医保局十四五工作计划供参考 县医疗保障局属于 2019 年度机构改革单位之一，于 2019 年 3 月 25 日正式挂牌成立。职能职责逐步将县人力资源和社会保障局的城 镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险，县发展改 革和商务投资促进局药品和医疗服务价格管理，县民政局的医疗救助 等职能职责及相关机构的医疗保障行政职责整合，组建县医疗保障 局，作为县政府工作部门。近 2 年来，县医疗保障局的各项工作在县 委、县政府的正确领导下，在州医疗保障行政主管局指导下和各相关 部门密切协调配合下，“十三五”期间，我局采取有效措施，强化征 缴扩面、狠抓“两定”管理，不断规范基金安全运行，加强药品集中 采购各项工作，始终坚持以“民生为本，促进和谐”为工作主线，以 “抓热点、促亮点、攻难点”为工作核心，强化责任，充分发挥医疗 保障局的职能作用。 一、“十三五”期间及 2020 年工作开展情况 （一）征缴扩面工作。我局采取有效措施，强化医疗保险扩面征 缴工作，参保覆盖范围扩大至全县各类企、事业单位、个体劳动者、 自由职业者。依托乡镇社会保障中心和社区打造全县医保业务平台， 加强基础设施建设，开通“金保”专网，贯彻为民、便民、利民的服 务宗旨。通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升 24 个乡镇和 4 个 社区的经办能力。以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的医疗保 险政策宣传，通过 qq 群、微信群和短信群发，让参保群众明白参保 缴费时间、待遇享受时间、参保程序和方式；同时，印制政策宣传资 料，充分发挥乡镇和社区网格优势，将宣传资料由社保员和网格员送 到群众家里，尽力方便广大农牧民群众参保，全面提升医疗保障政策 的知晓度，从而促进广大农牧民群众参加城乡居民基本医疗保险制度 的自觉性。2 年来，截止 2019 年 12 月 31 日，城镇职工参保单位有 8 7 个，参保人数达 7887 人；城乡居民基本医疗保险参保人数 60734 人，目标任务是 60800 人，参保率达 99.89%，覆盖率 100%。截止 20 20 年 10 月 20 日，城镇职工参保单位有 134 个，参保人数达 7282 人， 参保率达 100%。城乡居民参保人数 59822 人，目标任务为 60000 人， 参保率达 99.70%。2 年来，一是城镇职工医保基金累计征收 10238.1 0 万元。其中：1、截止 2019 年 1-12 月征收 6172.05 万元（其中： 基本医疗保险单位缴费 3050.91 万元；个人缴费 1803.96 万元；公务 员医疗补助征收 1137.83 万元；企业医疗补助征收 68.92 万元；补充 医疗保险 105.91 万元;利息收 4.52 万元。2、截止 2020 年 10 月 20 日，城镇职工医保基金征收 4066.05 万元（其中：基本医疗保险单位 缴费 2409.78 万元；个人缴费 940.80 万元；公务员医疗补助征收 58 1.22 万元；企业医疗补助征收 54.32 万元；补充医疗保险 78.63 万 元;利息收 1.3 万元）。二是城乡居民基本医疗保险基金累计征收 42 93.53 万元。其中：1、截止 2019 年 12 月 31 日，城乡居民医疗保险 征收 2370.14 万元（个人缴纳 338.48 万元、利息收入 2.09 万元、州 级级下拨收入 1250 万元、省级财政下拨 429.65 万元；省级代缴 74. 78 万元；州级代缴 21.10 万元；县级代缴 76.42 万元；县级配套 17 7.62 万元）。2、截止 2020 年 10 月 23 日，城乡居民医疗保险征收 1 923.39 万元（个人缴纳 822.52 万元、利息收入 0.87 万元）。（二） “两定”监管工作 1、服务协议签订。按照每年服务协议签订时间， 完成县级 3 家定点医院、24 个乡镇卫生院和 13 家定点药店签订了服 务协议，对县医院签订总额付费协议、单病种付费协议、费用总控协 议签订，服务协议签订率达 100%。2、医疗服务监管。一是医疗保障 局成立医疗保险基金监督管理股室，组成工作组定期开展定点医药机 构监督检查，通过巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、 冒名住院等违规情况查处；二是专人负责通过智能审核对医疗机构医 疗服务行为的监管，对发生较高的医疗费用、有疑问费用、不合理费 用、外伤费用、挂靠参保等情形进行监督管理。三是加强动态监管。 结合日常审核、网络监控及每月总控结算表，分季度、半年、全年进 行基金统计及分析，从而动态的分析基金的走向，根据医院的费用情 况、发病人群、基金支出种类和地域等分析，找出日常监管的重点和 总额控制的方向，及时给医院反馈情况，调整工作管理方法，化解基 金风险。四是严格检查处罚。通过监督检查、明察暗访、问题反馈、 举报等方式，强化定点医疗机构及定点药店监管，对违规单位进行通 报批评、限期整改和行政处罚，情节严重的给予解除服务协议，停止 医保结算和个人账户刷卡的处罚，甚至移交司法机关。（三）风险防 控工作。一是认真开展基金风险防范工作，实施单位内控检查和 201 9－2020 年度基金安全防控内部审计、内部专项检查，规范工作流程 和经办行为，审计发现问题及时提出，强化整改。二是经办机构建立 不相容岗位分离控制的相互制约机制，在保证系统安全性的基础上， 建立以监督制约为内涵的内部授权管理制度，各业务部门按工作职责 确定职工权限等级，由医疗保障事务中心统一授权并管理，确保各业 务环节及人员在权限范围内行使职权；同时，以不相容原则为重点， 加强内部牵制，将重要业务分岗处理，每个经办人分设不同的处理权 限，形成业务操作既相互配合、又相互制约的关系，使授权与批准， 批准与执行，执行与审核，审核与记录，记录与检查相互分离。三是 为控制基金合理增长，继续对我县人民医院实行医疗费用总额控制， 改革居民均次付费为总控管理，特别是对发生费用在 20 万以上的县 人民医院总额控制进行了重点预算。通过上述有效措施，保证了医疗 保障基金的收支平衡，提升了对定点医药机构监管力度，加强了经办 机构业务监督管理有效地遏制医疗费用的过度增长，有效地提高业务 经办能力，保障了医疗保险健康持续发展，确保了医疗保险基金安全 有效的运用。（四）药品集采工作按照国务院、省、州有关国家药品 集中采购工作要求，我局积极与县卫生健康局对接，圆满完成我县 2 6 家定点医疗机构第一批、第二批、第三批国家药品集中采购各项工 作任务。（五）主要创新工作自 2019 年机构改革以来，针对群众关 心的热点，进行调研，并向县委、县政府主管领导建言献策，进一步 促进实施《藏族自治州城乡居民基本医疗保险办法》；调整困难群体 城乡居民大病保险起付线降低 50%，提高 5%报销比例的政策；提高农 村最低生活保障人员（农村低保）基本医疗保险个人缴费标准，自 2 021 年起，由原来政府补助 60 元调整为按照个人缴费标准 50%补助代 缴。调整城乡居民门诊统筹报销最高支付限额，一档实报 100 元，二 挡实报 150 元，切实提高低保人群的医疗保障水平。2020 年 7 月 1 日起实施医疗救助实行“一单制”结算。通过机构改革，整合医疗保 障职能职责，建立健全和完善基本医疗保险制度，建立了以基本医疗 保险为主体，生育保险、补充医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等 多层次医疗保障体系。 二、“十四五”期间工作任务和目标计划 基本医疗保障是国家的主要惠民措施之一，建立健全与经济发展 水平相适应的医疗保障体系，是经济社会协调发展和建立和谐社会的 必然要求，为使我县医疗保险事业在这五年中持续健康发展，特制定 以下计划： （一）工作任务 1、加大医疗保险扩面征缴力度。当前，我们要抓住《社会保险法》 实施的有利时机，做好医疗保险的扩面工作，就我县而言，要重点抓 好城镇职工非公经济组织及灵活就业人员医疗保险的扩面工作和城 乡居民基本医疗保险扩面参保工作。同时还要进一步加强医保基金的 征收和管理，确保医保待遇的及时足额发放。2、加大医疗保险制度 改革完善力度。按照基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城乡居 民大病保险、城乡居民医疗救助的框架设计，贯彻落实《藏族自治州 城镇职工基本医疗保险实施办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗 保险办法》、《城镇职工补充医疗保险办法》、《城乡居民大病保险 办法》，建立一制两档、同步补充的城镇医疗保险制度、城乡居民大 病保险、城乡居民医疗救助制度。加强医疗保险基金监管，研究制定 长效的管理办法和便捷有序的管理流程，采取有效措施遏制医疗费用 的不合理增长，稳步推进异地就医即时结算平台建设工作，提高社会 服务水平。稳步推进生育保险制度改革，合理控制生育保障水平，规 范生育保险项目给付条件和给付标准，逐步扩大生育保险覆盖范围， 提高生育保险保障能力，切实保障女职工在生育期间的基本生活和医 疗待遇。3、加大医疗保险基金监管力度。制定完善医疗保险基金管 理与监督机制，完善内控制度和内部审计制度，依法实施对医疗保险 基金预决算、基金征收、支出、结余和管理运营的全程监督。严格执 行财经纪律，严禁截留、挤占、挪用医疗保险基金，保证医疗保险基 金的安全。建立医疗保险基金及时预警监测制度和医疗保险基金运行 分析决策机制，确保医疗保障制度稳健运行。4、加强药品集中采购 工作。按照国家药品采购各项工作的要求，全面贯彻落实国务院、省、 州有关国家药品集中采购工作要求，积极与县卫生健康局协调配合， 圆满完成我县 26 家定点医疗机构国家药品集中采购各项工作任务。 （二）工作目标 1、基本医疗保险。在逐步规范参保行为，取消城乡户籍居民重复参 保，力争“十四五”期末，我县城镇职工基本医疗保险参保人数达到 100%；城乡居民参保人数达到户籍人口数。2、生育保险。由于目前 生育保险实施范围比较小，只限于企业和个人，力争在“十四五”期 间，向上级反映争取将公务员和事业单位纳入生育保险扩面范围。3、 组织和实施“十四五”期间医疗保障局行政办公大楼和信息化中心项 目建设（含盖 22 个乡镇和 4 个社区）。