风湿免疫科实习心得体会 6页

风湿免疫科实习心得体会 以前对这个科室总有点渴望不可及的感觉，在为迎接中医药管理年前这里还被称为是“风湿免疫科”，顾名思义，风湿病和免疫系统的疾病是该科的重点和核心。每每提及免疫方面的东西，一堆的实验室检查充满了我整个大脑，总认为她是医学里最为抽象而且难以理解的东东。为此，我疯狂痴迷《豪斯医生》中的Doctor Cameron，一个美丽与智慧并存的女性，而且更重要的，人家可是免疫学家耶，负责团队里的很多检验项目。当时我就异想天开地想称为她那样的牛人。现在一个月轮科的时间转瞬即逝，虽然实习任务很紧张，但是带教师兄总是主动和我们讲解专科的知识，让我对于这一大类疾病从此不再陌生。‎ ‎　　这里从广州中医药大学第一附属医院的院内网上搜集而来，结合本人实习所总结的相融合，请同学和老师们批评指正。‎ ‎　　A关于一些检查指标的意义 ‎　　一、如何看抗核抗体和ENA抗体 ‎　　风湿型疾病的一大特征是患者着血液成分中的自身抗体出现，并且以抗核抗体谱为主，目前对于抗核抗体靶抗原的理解已经从传统的细胞核扩大到整个细胞，构成了抗核抗体谱，我院的相关检测提到的有：‎ ‎　　1.抗核抗体(ANA)：筛选结缔组织病的主要实验，几乎见于所有SLE患者，但是特异性很低。‎ ‎　　2.抗ds-DNA抗体：对于诊断SLE有较高的特异性，多出现在SLE活动期，与狼疮肾关系密切，“量效相关”。‎ ‎　　3.Anti-Sm：对于诊断SLE有高度特异，特异性达99%，临床上一般看到这个阳性，基本上SLE诊断明确，一旦为阳性永远无法转成阴性。‎ ‎　　4.Anti-rRNP：常存在SLE活动期，且与中枢神经症状相关，往往指示NP狼疮或者其他重要脏器损害。‎ ‎　　5.Anti-ssA和anti-ssB：两者都与干燥综合征相关，前者可能是继发的免疫问题导致的，而后者偏于原发性干燥症，在其诊断中比前者更具特异性。‎ ‎　　6.Anti-scl70：对硬皮病的诊断呈高度特异性。‎ ‎　　7.Anti-Jo-1：多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体。‎ ‎　　但是这里必须说明的是，任何一种自身抗体都有其一定的敏感性和特异性，对于风湿免疫性疾病的诊断必须依据诊断标准，结合临床综合考虑，不可以一概全。‎ ‎　　二、风湿四项报告单的阅读 ‎　　1.类风湿因子(RF)：是抗变性IgG分子的Fc片段的自身抗体。RF在RA(类风湿关节炎)的阳性率为80%左右，是诊断(RA)的重要血清学标准之一，但是不是唯一标准。RF也不是RA所特有的独特性抗体，还可以见于以下情况：2%-5%的正常人以及10%的60岁以上的老人可出现RF，但是滴度多不高;还见于其他风湿性疾病，如：SLE，干燥综合征，硬皮病等;急性病毒感染，如流感、肝炎、单核细胞增多症以及疫苗注射后等;某些慢性炎症疾病，如结核病、麻风、梅毒等。‎ ‎　　2.ASO(链球菌溶血素“O”抗体)：风湿热是链球菌感染引起的一种全身性炎性疾病，临床主要表现为多关节炎、心脏炎、皮肤环形红斑、舞蹈症及皮下小结等。约80%的风湿热患者出现ASO增高。ASO增高还可以见于急性肾小球肾炎以及其他链球菌感染性疾病。因此，ASO增高只是风湿热或者风湿性关节炎的一种表现，明确诊断还需要其他临床资料。‎ ‎　　3.CRP(C反应蛋白)：是一种急性期蛋白，它可以在组织损伤、炎症、感染或肿瘤等情况下升高。临床上通常对于各种急慢性炎症患者常规检查CRP，意义为：有助于判断疾病活动性，浓度升高说明病情处于较活动状态，浓度正常则病情多较轻或处于稳定好转阶段;有助于观察治疗反应，活动性患者经治疗，病情改善或者缓解后，CRP多有不同程度的下降或者达到正常值。‎ ‎　　4.ESR(血沉)：对于关节炎患者而言，血沉增快往往是关节以及临近组织炎症反应以及高球蛋白血症的结果，因而在一定程度上反映了疾病的严重性与活动性。另外，经过治疗后病情缓解，血沉往往可以下降，所以检查血沉可以作为观察疗效的一项指标。但是由于应先血沉的因素很多，血沉的意义必须结合临床和其他实验室资料进行分析。还有血沉正常并不意味着没有疾病或者病变已经完全控制。‎ ‎　　同样，血沉增高也不说明药物治疗无效，因而血沉下降需要较长的一段时间，ESR与CRP水平变化比较起来，形象地说，ESR描述的是“老消息”，而CRP反映的是“新闻”。‎ ‎　　三、“补体”检查意义何在?‎ ‎　　补体其实就是新鲜血清中正常蛋白质的一部分，和其他体液因子或者免疫细胞一样共同完成机体的免疫反应。血清中补体活性或者其单一补体成分含量变化，对于诊断和疗效观察都有一定的意义。‎ ‎　　CH50活性减低：因免疫因素消耗补体，常见于——急、慢性肾小球肾炎，SLE，自身免疫性溶血性贫血;‎ ‎　　CH50活性增高：急性炎症、恶性肿瘤、心肌梗死、糖尿病妊娠等;‎ ‎　　C3活性增高与减低：基本与CH50相似，但是更为敏感，多数急性肾炎以及狼疮肾炎，C3活性都可以减低。‎ ‎　　在SLE的免疫检测中，补体通常会下降，尤其是以C3下降是表示SLE活动的指标之一。‎ ‎　　四、HLA-B27的意义 ‎　　HLA是人类白细胞抗原。HLA-B27阳性常见于血清阴性脊柱关节病。强直性脊柱炎的阳性率在90%以上，瑞特综合症(Reiter，S综合症)或者反应性关节炎中站60%-80%。银屑病关节炎占50%，正常人群中仅占4-8%。(但是HLA-B27与疾病的相关性无关。)‎ ‎　　在强柱检查里的阳性意义只是对于诊断有参考价值，尤其对于临床高度疑似病例，但是因为还有10%左右的强柱HLA_B27阴性，故其为阴性也不能排除本病。由于正常人中也存在4%-8%阳性，单凭这一项检查也不能诊断本病。，需要结合疾病诊断标准，包括影像学检查。‎ ‎　　B.关于疾病的诊疗常规 ‎　　一、强直性脊柱炎(AS)‎ ‎　　特点：1.发病的多是男性患者;2.好发年龄集中在15-30岁;3.有家族史，90%-95%患者HLA-B27阳性;4.RF为阴性;5.主要侵犯骶髂关节以及脊柱;6.肌腱、韧带附着处炎症为本病特征性改变;7.X片典型的骶髂关节炎和脊柱呈竹节状改变。‎ ‎　　修订的纽约标准(有利于早期诊断)‎ ‎　　1.临床标准：‎ ‎　　a腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善;‎ ‎　　b腰椎额状面和矢状面活动受限;‎ ‎　　C胸廓活动度低于相应年龄性别的正常人 ‎　　2.放射学诊断标准：‎ ‎　　双侧骶髂关节炎>=2级或者单侧骶髂关节炎3-4级 ‎　　诊断——肯定是强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准;‎ ‎　　可能是强直性脊柱炎：1.符合3项临床标准;2.符合影像学标准而不具备任何临床标准(应除外其他与原因所导致的骶髂关节炎)‎ ‎　　值得一提的专科检查：病房里通常必备的特殊体格检查(主要针对脊柱活动度)——“4”字实验，腰椎活动度试验，胸廓活动度，直腿抬高试验，，骨盆分离试验，指地距，颏胸距，枕墙距 ‎　　Schober试验方法：患者直立，在背部正中髂嵴(我们这里就选髂后连线)水平作一标记为零，向下5cm标记，向上10cm标记。令患者最大程度弯腰，保持双腿直立，测量两个标记间的距离，增加<4cm者是阳性。‎ ‎　　胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平(女性选乳房下缘)深呼吸气的胸围差，<5cm为异常。‎ ‎　　枕墙距：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，按平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0.‎ ‎　　治疗方面目前吴有效的根治方法，只能延缓病情或是缓解疼痛，这是为什么强柱又被称为“不死的癌症”，对于外周关节疼痛时，可以根据患者病情和疼痛指数选择抗风湿药物治疗，如柳氮磺吡啶等。‎ ‎　　有关生物制剂的使用将在后面统一介绍。‎ ‎　　痛风的常规治疗原则：‎ ‎　　1.戒高嘌呤饮食(尤其是：动物内脏，肉汤，沙丁鱼，凤尾鱼，啤酒)‎ ‎　　2.碱化尿液，若尿PH：6.2-6.8，可用NaHCO3 0.5 Tid ‎　　3.避免使用影响尿酸排泄的药物 ‎　　4.尽早使用抗炎止痛药物，如秋水仙碱、非甾体消炎药、激素、镇痛药等 ‎　　5.不要随意改变降尿酸的治疗方案 ‎　　6.越早开始治疗，越彻底缓解