员工补充医疗保险实施办法 6页

‎**公司补充医疗保险实施办法（试行）‎ 第一章 总则 第一条 按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。‎ ‎ 第二条 建立补充医疗保险的原则 ‎（一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。‎ ‎（二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。‎ ‎（三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 ‎ 第二章  适用范围 第三条 参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列 6‎ 条件： ‎ ‎（一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。‎ ‎ （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 ‎ 第四条  享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。‎ 第三章  补充医疗保险基金筹集与管理 第五条 基金筹集 ‎（一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。‎ ‎（二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。‎ 第六条  基金管理 ‎（一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医 6‎ 疗保险基金进行管理，基金权益归属公司。受托的保险公司为公司单独设立补充医疗保险基金账户。‎ ‎（二）公司补充医疗保险基金实行收支两条线、专户存储、专款专用。 ‎ ‎（三）年末补充医疗保险基金结算后有余额的，结转下一年度使用，专户基金产生的利息滚存计入补充医疗保险基金专户，不得用于其他方面的开支。‎ 第四章  补充医疗保险基金支付 第七条 基金支付范围 ‎（一）基金支付必须严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录以及有关定点医疗机构的规定，超出支付范围的部分，补充医疗保险基金不予支付。‎ ‎（二）为将有限资金重点解决重病、大病人员医疗负担偏重的问题，当前补充医疗保险基金仅用于支付住院和特殊门诊医疗费用。‎ 特殊门诊指纳入属地基本医疗保险社会统筹的特殊病种在门诊诊疗时发生的费用，又称为门诊特种病、门诊慢性病。‎ ‎ 第八条  基金支付标准 ‎（一） 纳入补充医疗基金支付的合理费用=参保人员年 6‎ 度内住院及特殊门诊医疗费用-超出属地基本医疗保险社会统筹诊疗范围须个人自费部分(?) -属地基本医疗保险社会统筹已支付费用。‎ ‎（二）补充医疗基金年度起付标准为3000元（含住院和特殊门诊起付线），年度最高支付限额为10万元。‎ ‎（三）支付比例实行分段计算：‎ 项目 纳入补充医疗基金支付的合理费用 支付比例 ‎1‎ 起付标准3000元以上至5000元部分 ‎80%‎ ‎2‎ ‎5000元以上至2万元部分 ‎85%‎ ‎3‎ ‎2万元以上部分 ‎90%‎ ‎（四）公司如需调整补充医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额，调整后将及时公布。‎ ‎ 第五章 报销审核业务流程 ‎ 第九条 审核单据 ‎（一）严格按照实体企业属地基本医疗保险经办机构核定的医疗保险费用审批表、住院费用结算发票及清单、特殊门诊结算发票及清单等作为依据。‎ ‎（二）符合补充医疗保险报销的费用在报销时应填写医药费报销单，粘贴相应的正规发票、定点医院处方单、用药明细单、诊断证明书、出院小结、住院费用明细单等单据，严格履行审批程序。在参保地区以外就医的除提供上述资料 6‎ 外，还需提供参保地区医保管理部门报销的审批拨付单据复印件。‎ ‎ 第十条 报销时间 补充医疗保险采取年度一次性报销的方式每年一季度支付。参保人员当年发生医疗费用，在按照属地基本医疗保险经办机构结算完毕后，于次年1月将经审核后的相关支付证明、费用单据等资料交由保险公司，报销补充医疗保险费用。‎ 第十一条 补充医疗费用报销工作流程 参保人员个人准备申请资料---实体企业人力资源部审核---保险公司审核---划入个人指定银行账户---个人核对。‎ 第十二条  调出、解除劳动合同人员，从调出、解除劳动合同之日起，不再从补充医疗保险报销费用。‎ ‎ 第六章 管理与监督 第十三条 补充医疗保险管理 ‎（一）公司及实体企业人力资源部门负责补充医疗保险制度建设和业务经办工作；公司及实体企业财务部、审计部负责计提筹集基金、监督基金收支情况、稽核保险公司帐目情况等工作。‎ ‎（二）凡纳入补充医疗保险基金支付范围的人员，发现 6‎ 有弄虚作假、虚报冒领、伪造报销凭证和费用单据骗领补充医疗保险资金的，除追回骗领医疗费用金额外，将取消其今后两年内补充医疗保险享受待遇资格，情节严重的并给予相应的行政处分。‎ ‎（三）不及时足额缴费的,取消该实体企业补充医疗保险参保资格，停止该单位人员的补充医疗保险待遇。‎ ‎ 第十四条 补充医疗保险监督 建立补充医疗保险监督机制。补充医疗保险基金的筹集、管理和使用接受公司职工代表大会及审计等有关部门的监督，定期向职工代表大会报告收支及结存情况。‎ 第六章 附则 ‎ 第十五条 各实体企业应按照本试行办法规定，制订本企业补充医疗保险实施细则。‎ 本试行办法实施后，各实体企业原自行办理补充医疗保险、互助（救助）医疗等形式的补充医疗保险应予停止。对已按国家规定计提补充医疗保险费用且委托专业保险公司运作的实体企业，要在执行本试行办法基础上，修订完善本企业实施细则，报经公司审批同意后继续执行。‎ 第十六条 本试行办法由公司人力资源部负责解释。 ‎ 第十七条 本试行办法自2013年1月1日起执行。‎ 6‎