医学培训 执业医师 冲刺循环第四讲 13页

执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431第九节心包疾病和心脏损伤考点166、病因：风湿热、结核及细菌感染。结核为主。考点167、临床表现1、纤维蛋白性心包炎症状：①心前区、胸骨后疼痛为主要症状；性质同心绞痛；②与呼吸运到有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；体征：心包摩擦音是纤维性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生与相关性，多位于心前区，以胸骨左缘第3-4肋间最为明显；2、渗出性心包炎（1）症状：呼吸困难是最突出症状；严重时端坐呼吸。（2）体征：①浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音。-----心包积液②心包积液征（Ewart征）：心音遥远，在左肩胛角下出现浊音及支气管呼吸音。③奇脉：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。（与胸腔的负压有关）考点168、辅助检查1、X线检查：对渗出性心包炎有一定价值，心脏向两侧扩大，呈烧瓶状。尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，与心衰相区别。成人心包积液少于250ml、儿童小于150ml时，X线难以检查出积液。2、心电图（ECG）：①ST段弓背向下抬；②QRS低电压（绝对值小于0.5mV），大量积液时可见电交替；3、超声心动图（UCG）:确诊方法，对诊断心包积液简单易行，迅速可靠.考点169、治疗1、病因、对症治疗：非甾体抗炎药为主要药物：布洛芬首选；2、心包穿刺：解除心脏压塞症状；3、心包切开引流：如化脓性心包炎时使用；反复发作则切除心包。考点170、心脏压塞的临床表现及治疗 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431症状：1、心包压塞征（Beck三联征）：颈静脉怒张；动脉压下降，心音遥远。2、奇脉；首选：心包穿刺术，解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状。（1）指征：①判定积液性质和病原；②有心脏压塞时，抽液减轻症状；③化脓性心包炎时，穿刺给药。禁忌症：主动脉夹层、凝血障碍。（2）注意事项：抽液量第一次不宜超过200ml，过多了造成肺水肿。以后再逐渐增到300~500ml。（心包抽液235）题眼：纤维蛋白性心包炎=心前区疼痛+心包摩擦音（抓刮样）渗出性心包炎=心音遥远+Ewart阳+呼吸困难+心浊音界向两侧扩大 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431第十节：休克一、概论休克是机体有效循环血容量减少、发病机制：组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。考点171、发病机制有效循环血容量锐减及组织灌注不足，细胞代谢紊乱以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。（缺血必缺氧）1、微循环的三期变化：（1）微循环收缩期：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，升血压。特点：只出不进导致低灌注缺氧，血压正常或轻度升高。（2）微循环扩张期：细胞处于无氧状态，乳酸等产物蓄积，微循环广泛扩张。特点：只进不出，导致血压进行性下降，意识模糊。（3）微循环衰竭期：不可逆，引起DIC，血液处于高凝状态。补充：微循环：由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。2、代谢改变（不用掌握）3、炎症介质与缺血再灌注损伤；4、内脏器官激发损害。考点172、临床表现1、休克代偿期：轻度休克：脉搏一般在100次/分以下；表现：①兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率呼吸加速、过度换气。②血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。③早期可逆转。病理调节改变：主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。2、休克抑制期(失代偿期)：中度休克：脉搏一般在100~200次/分以下；　 　　重度休克：脉搏速而细弱或摸不清。失血40%以上。表现：①神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压进行性下降、脉压更缩小。尿少甚至无尿。②可造成代酸。记忆：120>脉搏>=100，1600>失血>=800为中度休克。神志口渴皮肤黏膜脉搏血压 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431分期程度体表血管尿量*估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉<100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压减小正常正常20%以下（800ml以下）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压70-90mmHg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20-40%(800-1600ml)重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不到收缩压<70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml）注：*成人的低血容量性休克。人体的血液占全身的体重的7%-8% 考点173、诊断与监测(重要)1、诊断：根据休克的临床表现诊断。2、休克的监测考点174、一般监测（1）精神状态：脑组织灌注和全身循环状况的反应。（2）皮肤温度、色泽（3）血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg是休克存在的表现；（4）脉率：脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数（概念：脉率/收缩压）休克指数：0.5提示无休克；0.5-1.0为休克前期。>1.0～1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。（5）尿量：是休克期反映肾血液灌注及其他器官血流灌注最简单可靠的指标。①尿量<30ml/h、比重增加者——肾血管收缩和供血量不足②血压正常但尿量仍少且比重偏低者——提示急性肾衰竭，此时CVP正常。①尿量维持在30ml/h以上时，则休克以纠正。考点175、特殊监测（1）中心静脉压（CVP）： 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431最常用的检测指标。代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化。CVP的正常值为5～10cmH2O。＜5cmH2O时，表示血容量不足；＞15cmH2O时，则提示心功能不全（肺动脉高压）、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；＞20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。（1）肺毛细血管楔压（PCWP）和肺动脉压（PAP）：反映肺静脉，左心房和左心室的功能.PAP的正常值10-22mmHg（1.33-3Kpa）；PCWP的正常值是6-15mmHg(0.8-2.0Kpa),与左心房内压接近。PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）；PCWP增高可反映左心房压力增高（例急性肺水肿）。（mmHg换Kpa则原数*4/30；Kpa换mmHg则原数*30/4(x7.5)（3）心排出量（CO）和心脏指数(CI)：CO：是心率和每搏排出量的乘积，成人CO正常值：4-6L/min；除以体表面积就得到心脏指数(CI),正常值为2.5-3.5L/(min*㎡)。CI是最适合在不同个体间比较的心功能指标。（4）动脉血气分析休克时可因肺换气不足，出现体内二氧化碳聚积致PaCO2明显升高；相反，如患者原来并无肺部疾病，因过度换气可致PaCO2较低；若PaCO2超过45~50mmHg时，常提示肺泡通气功能障碍；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。（5）动脉血乳酸测定：正常值为1-1.5mmol/L，危重患者允许到2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重。它是反映休克的预后及休克的严重程度。休克导致高乳酸血症、无氧酵解。（6）DIC的检测：　　当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上； 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；4.3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；xiuke66①涂片中破碎红细胞超过2%等。考点176、治疗尽早去除引起休克原因，尽快恢复有效循环血量；扩容是关键纠正微循环障碍，提高心脏功能和恢复人体的正常代谢，防止发生多器官功能障碍综合征。（1）急救措施：尽快创伤制动，大出血止血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢（躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°）。两头高，头更高（2）补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。首选平衡液。（3）积极处理原发病：外伤病人大休克----坑休克同时手术止血，一起来。（4）纠正酸碱平衡失调：主张宁酸毋碱。（5）血管活性药物应用：少用缩血管药，扩容基础上用扩血管药。（6）治疗DIC，改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。（7）皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。二、低血容量性休克考点177、补充血容量：首选平衡盐溶液。若血红蛋白浓度大于100g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70-100g/L时，输红细胞。可根据患者的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；先快后慢，先盐后糖。急性失血量超过总量的30%可输全血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环，以纠正低血容量。中心静脉压与补液的关系（年年考）血压CVP原因处理原则正常高容量血管过度收缩（静脉收缩）舒张血管正常低血容量不足（低）补充血容量（适当补液）低高血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管低低血容量严重不足（低）充分补液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）补液试验：确定是否是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”歌诀：常压CVP，高缩低就低；低压CVP；高高衰低低；正常衰或低； 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则表示心功能不全。三、感染性休克考点178、常见致病菌和发病机制1、常见致病菌：G-最常见：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌、结核杆菌、破伤风与气性坏疽杆菌、真菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，为内科常见的感染致病菌。2.发病机制感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。在确诊为感染性休克的患者中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（SIRS）：①体温>38°C或<36°C；②心率>90次／分；③呼吸急促>20次／分或过度通气，PaC02<35mmHg；④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或未成熟白细胞>10%。考点179、临床表现临床表现冷休克（低动力型、低排高阻型）暖休克（高动力型、高排低阻型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度　湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈的时间延长1-2秒脉搏细速　慢、有力脉压（mmHg）　＜30(<4kPa)＞30(＞4kPa)尿量（/h）＜25ml　＞30ml“暖休克”较少见，不太严重，为G+感染引起的早期休克；“冷休克”较多见，更为严重，由G-感染引起。暖休克不及时治疗会发展到冷休克。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431考点180、治疗首先是病因治疗，原则是抗感染的同时抗休克，同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。抗休克治疗无效时应考虑手术治疗休克。1、补充血容量：此类患者休克的治疗首先以输平衡盐溶液为主；感染性休克的病人先扩张血管；2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶3、纠正酸碱平衡失调：常伴有严重的酸中毒。4、心血管药物的应用：经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，例如山莨宕碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。5、皮质激素治疗：应用限于早期、用量宜大，可达正常量的10～20倍。维持不宜超过48小时。（无用上激素）早大短四、心源性休克（见心力衰竭）五、过敏性休克青霉素过敏考点181、临床表现1、休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。2、一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa（80/50mmHg）以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。考点182、治疗：①立即移去过敏原或致敏的药物，停止接触或进入人体。②首选：肾上腺素第十一节周围血管疾病（5分）一、动脉粥样硬化性外周血管疾病考点183、危险因素：男性大于45岁；高血压，高血脂，糖尿病，加上吸烟。（三高+吸烟）动脉1.间歇性跛行2.搏动减弱3.没营养肢体变细（静脉色素沉着），皮温降低，患肢抬高没用考点184、临床表现： 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：12160214311、早期：间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变位于股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。3、后期主要为静息痛，皮肤温度明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。考点185、诊断与鉴别诊断1.X线可以看到病变动脉段有不规则钙化2.动脉造影：血管疾病确诊靠动脉造影。能准确显示病变部位、范围，程度、侧枝和闭塞远侧动脉主干情况，对确定诊断和选择术式有重要意义。动脉粥样硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于>45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、DM常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑考点186、治疗1、非手术主要：降低“三高”，改善血液高凝。2、手术(1)经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄较短者。(2)内膜剥脱术：主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者，不需要植入人工血管且无感染危险。(3)旁路转流术。二、血栓闭塞性脉管炎考点187、病因主要有吸烟，寒冷与潮湿环境，慢性损失和感染。考点188、病理：1.病变开始于动脉，受累的是静脉，由远及近发展。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：12160214312.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。3.活动期有非化脓性炎症。4.后期炎症消退，新生毛细血管形成。5.建立不足以代偿的侧支循环考点189、临床表现：1、急性肢体动脉栓塞的5P表现：①疼痛；②麻痹③苍白④动脉搏动减弱或消失（无）⑤感觉异常白面书生体弱常痛麻2、分期：I期：仅有麻痹，皮肤较低、苍白。足背胫侯动脉脉搏动弱。踝/肱指数＜0.9II期：有间歇跛行距离：IIa>200m,IIb<200m;足背和（或）胫后动脉搏动消失；III期：出现缺血性静息痛．IV期：有肢体缺血坏死，踝／肱指数＜0.3考点190、诊断1、要点：①青壮年，吸烟②下肢疼痛足背③胫后动脉搏动消失2、辅助检查(1)跛行距离和时间(2)双侧下肢温差＞2度，提示降低侧有缺血。(3)远侧动脉搏动弱或摸不到；(4)肢体抬高试验（Buerger试验、体位性色泽改变）：试验阳性者，提示患肢白，动脉实验有严重供血足。(5)踝／肱指数（踝压/同侧肱动脉压）：＞1为正常；0.5－1为缺血；＜0.5严重缺血。(6)动脉造影：为金标准，呈细弹簧状。患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。考点191、治疗1、不应使用热疗，（动静脉都不要热敷）以免组织需氧量增加而可加重症状。药物可选用扩血管剂；2、手术：(1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄者(2)动脉重建术：①旁路转流术，用于主干动脉闭塞；　　　　　　　②血栓内膜剥脱术，用于短段动脉阻塞． 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431　　　　　　　③大网膜移植术和分期动静脉转流术，用于动脉广泛闭塞者（腘动脉远侧三支均已闭塞时）三、下肢静脉疾病考点192、1、下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。2、浅静脉包括大、小隐静脉。①小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，注入腘静脉；②大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝（隐裂孔）注入股总静脉。注入股总静脉前有五个分支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。3、静脉瓣膜具有向心单向开放功能，可以忍受200mmHg以上的逆向压力。足以阻止逆向血流。4、在下肢回心血流量中，浅静脉占10－15％　深静脉占85-90%；考点193、脉曲张（即大隐静脉曲张）1、病因和发病机制：静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力高，妊娠、循环血容量经常超负荷，习惯性便秘是引起浅静脉曲张的主要原因（甲减容易便秘）。静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷为遗传因素；浅静脉压力高：是因长期站立，重体力活等因素。离心越远，压力越高，所以小腿比大腿的静脉曲张更明显。2、诊断(1)主要表现为下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状．小腿下1／3内侧最易发生皮肤溃疡。(2)静脉曲张的体格检查：①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）②深静脉通畅试验（Perthes试验　佩特兹试验）③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验　普拉特试验）(3)静脉造影：下肢静脉造影是确诊。正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状。①大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变； 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431②交通支瓣膜功能不全：没解开止血带就已经充盈了。胫前胫后腓静脉充盈；③下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，管径≥1.4cm，无竹节状，呈直桶状。3、治疗(1)非手术疗法：病变局限；妊娠期；症状明显，但手术耐受力差者。(2)手术疗法：是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者都应手术治疗。如有皮肤溃疡：最关键的措施：结扎病变交通静脉。考点194、深静脉血栓1、病因静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤（动刀出血的）、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。2、临床表现根据解剖部位分型1)中央型：即髂-股静脉血栓形成。左侧发病多于右侧（记忆：右侧活动多没事，左侧活动少，来病了）。表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性　霍曼斯征）中央型没有Homans表现：突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。3)混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿（体温明显降低并有青紫色），股白肿（体温升高，脉率加速）病程分型：不用记　①闭塞型:疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点　②部分再通型：病程中期。　③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。3、诊断与鉴别诊断(1)一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲距离2013年执医考试还有101天联系QQ：1216021431(2)下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断，确诊方法；(3)X线征象：①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞不显影，一般见于血栓形成的急性期。②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。4、治疗　　(1)非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。①溶栓：病程不超过72小时的患者，常用药物为尿激酶。②抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物③祛聚：祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等(2)手术疗法:常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，超过2天就不能做手术了。(3)并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞,为最严重的并发症。下肢肿胀，色素沉着----肺栓塞。用支架，挡住栓子（来自于下肢深静脉）。全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。考点195、特点：搏动性肿块。大了容易导致大出血。手术是唯一方法。