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- 2021-10-19 发布
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死亡赔偿协议书格式参考
甲方:周勃同(飞天船工程承揽人)
乙方:安动力,安小力之父,身份证号码:
梅花红,安小力之母,身份证号码:
乙方之子安小力系甲方的雇工, 于 2019 年 6 月 11 日在飞天船上
不慎触电受伤,经抢救无效于当日不幸死亡。安小力,男, 26 岁,
身份证号码: XXXXXXXXXXXXXXXXXX ,供养亲属及直系亲属身份情况:
父亲:安动力,年龄: 48 岁,出生日期 :XXXX年 X 月 X 日,家庭
住址: ;
母亲:梅花红,年龄: 47 岁,出生日期: XXXX年 X月 X 日,家
庭住址: 。
为妥善处理安小力触电死亡的善后事宜, 依据相关法律法规, 现
甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成
如下协议:
一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔
偿金等等共计人民币叁拾伍万元整(¥ ;350000.00 元) ,除上述费用
外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方 35 万元赔偿款
之日起,甲、乙方双方同意终结安小力的死亡赔偿纷争,自愿放弃基
于安小力死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、 本协议签订后, 乙方及其近亲属不得再就安小力赔偿事宜向
甲方提出任何形式的赔偿要求; 不得向有关政府部门投诉本事件或有
任何异议; 不得要求甲方将死者安小力的尸体运回 XX省 XX市, 而应
就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定,则构成违约,应
承担相应法律责任。
四、付款方式和付款时间
甲方于 2019 年 7 月 18 日前支付乙方全部赔偿金 35 万壹元,支
付方式为现金支付,乙方开具收款收条。
五、 乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配; 如由此
引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方, 将死
者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方 (即归甲方
所有)并保证不持异议。
本协议自甲、 乙双方签字或盖章之日起发生效力, 协议一式三份,
甲方执两份,乙方执一份。
甲方: 乙方:
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