人身伤亡事故调查报告书 2页

人身伤亡事故调查报告书 1．企业详细名称 地址电话 2．业别 分级隶属关系：（中央、省、专、市、县） 直接主管部门 3．发生事故日期 年 月 日 时 分 车间（工地、 工区、队） 4．事故类别 事故主要原因 5．这次事故伤亡情况：死亡 人 重伤 人 轻伤 人 姓名 伤害情 况（死、 重、轻） 工种 及级别 性别 年龄 本工种 工龄 受过何种 安全教育 6．事故经过及原因： 7．预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及 执行情况的检查人： 8．对事故的责任分析和对责任者的处理意见： 9．参加调查的单位和人员（注明职别）： 10．附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析市场 计算资料、事故照片、录像等） 企业负责人 制表人 年 月 日 附：参加调查的单位和人员一览表 参加调查的单位和人员一览表 序号 姓名 单位 职务 备注