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- 2021-10-20 发布
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伤亡人员登记表
企业名称： 主管单位：
企业性质： 企业地址：
行业： 期末职工人：在册 非在册
伤亡者
姓名
在册职工 性
别
年
龄
出生日期 年 月 日
非在册职工
工
种
工
龄
本工种工龄 技术级别 是否受过安全教育
总工龄 文化程度 是否有安全作业证
事故时间： 年 月 日 时 事故地点： 事故时生产状态：
伤亡程度： 受伤部位： 同次事故死亡 人，重伤 人
直接经济损失： 间接经济损失： 标准损失：
事故类别： 事故原因： 医疗及善后处理费：
事故经过及原因：
事故处理情况：
审核： 填表： 日期：
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