2021医保局年终总结及下步打算范文五篇 13页

2021 医保局年终总结及下步打算范文五篇 【篇一】 市医保局于**年 2 月 26 日挂牌成立，在省、市医保局和**市委、市政府的正确领导下，以 “不忘初心、牢记使命”主题教育为思想引领，坚持以人民为中心，完善制度体系建设，围 绕“三医联动”改革，圆满完成了各项工作任务。 一、**年工作总结 （一）加强党的领导，增强政治担当 1.坚持高标准配置，完成机构改革任务。围绕机制体制改革，科学编制“三定”方案，按照 “编随事走、人随编走”的原则，完成人员转隶工作，落实行政编制 8 个、事业编制 23 个。 完成与人社、民政、物价等部门有关业务过渡交接，进一步理顺医疗保障各项业务工作经办 流程，明确工作人员职责，确保各项工作任务顺利开展。 2.坚持党建引领，全面推进从严治党。以党建工作为统领，统筹推进党组织及群团组织建设。 严格落实思想意识形态工作责任，树立“一盘棋”工作导向，以党建+医保、党建带群建， 建立健全各项管理制度，加快人员和工作磨合，切实把党员干部的思想和行动统一到上级医 保部门的重大决策部署上来。加强作风建设，强化党员干部日常教育管理，健全完善廉政风 险防控体系，认真落实党风廉政责任制，为医保工作提供坚强的思想、组织和纪律保障。 （二）严格监督管理，维护基金安全 1.建立健全制度，提升监管能力。出台了《**市医疗保障基金监管工作联席会议制度》、《** 市基本医疗保险社会监督员制度》、《**市基本医疗保险病历第三方评审制度》等系列制度， 加强医保基金管理使用效率，全面提升我市医疗保障工作的管理水平。 2.开展打击欺诈骗保，重拳整治骗保行为。一是狠抓舆论宣传，扩大政策知晓率。召开了全 市打击欺诈骗保新闻发布会，并通过融媒体云平台进行直播，营造自觉维护医疗保障基金安 全的良好氛围。二是开展飞行检查，加强打击震慑力度。将定期与不定期相结合，日常与专 项相结合，组织开展飞行检查 66 次，实现督查工作全覆盖，并将督查结果与协议管理、基 金拨付挂钩。三是引入第三方评价，开展病历评审。组建我市基本医疗保险专家库，每季度 开展住院病例评审工作。全年共评审住院病例 1531 份，约谈、整改医药机构 30 余家，扣款 （拒付）金额合计 130 余万元，移交公安案件 1 起，暂停 3 家医疗机构、5 家零售药店的协 议资格，有效保障了我市基本医疗保险基金安全。 3.以协议为抓手，精细服务管理。以省服务协议为模板，结合我市实际，修定完善了服务协 议内容。5 月份举行了与定点单位基本医疗保险服务协议的签约仪式，与全市 360 家医药机 构签订了《定点服务协议》，明确责任和义务，细化惩处措施。并将医药机构规范情况与诚 信体系挂钩，有效推动各定点单位不断规范管理，提升医疗（药）服务水平。 【篇二】 今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局优化工 作思路，全面贯彻落实上级有关文件精神和工作安排，担当作为、狠抓落实，做好医保服务 经办工作，抓好医保基金运行管理、完善基本医疗服务体系，强化定点医药机构监管，杜绝 基金不合理支出，医疗保障体系日趋完善，兜底作用明显，较好完成了各项工作任务。 一、工作开展情况 （一）机构组建进展顺利，带好队伍夯实基础。按照县委、县政府关于机构改革的统一部署， 我局于 2 月 1 日正式挂牌成立，在机构组建过程中，保证思想不乱、工作衔接有序，正常开 展，干劲不减。在全局营造团结奋进的工作格局，人人参与其中，形成主要领导亲自抓，分 管领导具体抓，一级抓一级，层层抓落实的良好局面。 （二）医疗保障体系进一步完善，保障水平显著提高 1、基本医疗服务体系不断完善。截至目前，我县共有医保定点医疗机构 37 家，定点药店 110 家，定点卫生室 390 余家，定点机构遍布城乡，基本形成成布局合理、服务多样、质量 优良的基本医疗保险服务体系，提高医疗服务管理水平和基金使用效率，更好地满足了参保 人员基本医疗需求。随着医疗救助职能的整合到位，医保托底的功能进一步完善。 2、医药机构医疗质量和服务水平显著提升。4 月 10 日，我局召开了由各定点医疗机构、各 医保零售药店、各定点卫生室负责人共 500 余人参加的定点医药机构管理工作会议，对定点 医药机构医保服务工作进行了再梳理、再强调，要求各定点医药机构严格履行服务协议，规 范医疗服务行为，为参保居民享受高质量的医保服务进一步夯实了管理基础。 3、医疗保险集中征缴工作顺利完成。截至目前，全县城镇职工基本医疗保险参保 56000 余 人，基金征缴 2 亿余元；城乡居民医疗保险参保 790388 人，个人缴纳参保费用近 2 亿元， 各级财政补助 4 亿余元，圆满完成了集中征缴任务。自 4 月 1 日起，医保基金征缴职能已移 交税务部门，我局积极配合税务部门做好征缴职能划转工作及持续做好参保登记业务工作， 保证参保居民不因职能划转影响正常参保享受待遇。 4、做好特殊困难群体医疗保障工作。积极与县扶贫办、残联、民政局等部门对接，保证贫 困人口参保率，确保贫困人口享受各项医保待遇，增强医疗救助的托底保障作用，助力打赢 我县脱贫攻坚战。今年以来，共比对贫困人口 4 万余人。 5、做好特优群体及建国前老党员医疗保障工作。对建国前老党员和受升级表彰的“优秀党 员”、“担当作为好干部”、高层次优秀人才等实现补充医疗保障，按现有医保制度规定报销 医疗费用后，个人自付费用实行全额报销、托底保障、个人费用零负担。截止目前，做好 70 余人次个人信息确认工作，确保待遇享受不漏一人。 （三）逐步提高经办服务水平，规范基金拨付，基金运行情况平稳 1、强化政策落实，为基金运行管理做好保障。一分部署，九分落实，坚持把抓好政策落实 作为医疗保障工作的总抓手，严格执行医疗保障政策。 2、完善一线窗口服务细节。进一步提高医保经办服务的精细度、便捷度、满意度，尽快走 上科学、高效、顺畅，将热情融入服务全过程,开通电话、微信等多种外地就医转诊备案模 式，有效简化办事流程，真正做到让群众办理业务方便、查询信息方便、报销费用方便。今 年以来，共为参保群众办理转诊手续人 3000 余人次。 3、切实做好基金拨付工作。**年 1-9 月份，办理职工慢性病 1216 人次，居民慢性病 6421 人次，特殊病种 635 人次。市内联网住院结算 16.87 万人次，支付费用 46761 万元，其中居 民医保支付 27900 万元，职工医保支付 18861 万元；异地备案联网住院结算 5125 人次，支 付费用 6150 万元；零星报销 8600 人次，支付费用 3870 万元。 4、做好慢性病管理工作。顺利完成**年春季城镇职工门诊慢性病复核鉴定工作，经复核鉴 定患有规定慢性病的参保人员职工新增病种人员 673 人，病种复检人员 615 人。**年上半年 门诊慢性病用药即时结算人数 32196 人，医疗费总额 1343453 元，支付金额 8436249.11 元。 **年上半年完成居民门诊慢性病审批 6421 例次，门诊特殊病种审批 635 例次。 （四）基金监管工作力度不减，标准不降、劲头不松。 1、扎实开展日常巡查抽查工作。采取定期检查、专项检查、飞行检查等多种措施对各定点 医疗机构进行检查，促进定点医药机构的服务质量和服务水平的提高。**年以来，采用不打 招呼，直奔医保服务一线的方式，已完成多次抽查工作，防止定点机构在改革时期放松服务 质量，对定点机构约束作用明显。截至目前，共检查定点医疗机构 57 家次，定点药店 87 家次，合计定点医疗主动退回及不予支付违规医疗费用 558210.91 元。 2、做好交叉稽查工作。按照市局统一部署，对**县、**县开展交叉稽查工作。对交叉稽查 县区反馈我县的违规问题，我局依据《服务协议》等相关法律法规、政策规定进行了处理， 下达了整改通知书 12 份，约谈定点医疗机构 11 家，给予 7 家定点药店暂停联网结算的处理。 3、持续保持打击欺诈骗保高压态势。3 月 29 日上午 10 点，郯城县“打击欺诈骗保行为维 护医保基金安全”集中宣传月活动在人民广场举行启动仪式。县财政局、县卫生健康局、县 市场监管局相关负责同志，定点医药机构医师药师代表和参保人员代表及我局全体工作人员 共计 300 余人参加仪式，全县的集中宣传月活动拉开序幕，打击欺诈骗保专项治理全面铺开。 我局加大对定点医药服务机构的监督检查和飞行检查力度，实行 100%全覆盖检查。对检查 中发现的欺诈骗保行为“零容忍”、出重拳、狠打击。 6 月 10 日，召开打击欺诈骗保工作推进会，对工作进行再部署，再落实，保证行动开展质 量。 4、推进“互联网+医保”的监管模式。加快推动医疗保险移动稽核系统上线运行，**年 10 月底前，实现医疗基金监管由事后监管向事前、事中和事后全过程监管转变，由粗放化监管 向精细化监管的转变。 （五）坚持党建引领，履行全面从严治党职责 1、加强政治建设。建立健全理论学习制度，认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想 和习近平总书记考察**重要讲话、重要指示批示精神，深入开展“不忘初心、牢记使命”主 题教育，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，以“两个维护” 引领落实，以落实成效体现“两个维护”。每周四下午作为全局固定学习日，学习各项理论 政策，更新知识储备。 2、加强基层党组织建设。在涉改部门中第一批成立党支部，及时开展组织生活，完善组织、 制度、责任、考核“四个体系”，发挥好党员先锋模范作用和基层党组织战斗堡垒作用。 3、加强党风廉政建设。医保部门是权力、资金、利益比较集中的部门，容易成为“围猎” 对象。我局认真落实党风廉政建设责任制，以创建市医疗保障系统统一部署的“塑魂赋能·共 筑和谐”党建品牌建设为契机，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理， 加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。 二、存在问题 1、定点医疗机构监管压力不断加大。定点医药机构违规医疗行为更加隐蔽，增加了监管难 度。部分违规费用难以被及时发现，导致医保基金流失。 2、医保基金监管队伍人力不足，缺乏专业培训。我局基金监管队伍人员严重不足，划转从 事监督工作的人员只有 3 名，虽然设置了专门的监督科室并且抽调保险公司工作人员合署办 公，但监督人员承担了很多其他医保经办业务，分身乏术，无法保证工作质量。医保基金监 管人员缺乏统一的专业培训，监管专业化有待提高，监管手段不足，难以面对花样繁多的欺 诈骗取医保基金行为，无法对被监管定点机构或参保人员进行有效监管。 三、下一步工作打算 1、深化改革、积极探索，完善医保支付体系。一是深化医疗服务价格改革。组织实施公立 医疗机构医疗服务项目差别化价格政策，促进分级诊疗制度改革。鼓励医疗机构提供多层次、 个性化医养服务产品。二是深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种收付费为 主的多元复合式医保支付方式。贯彻执行全市统一的按病种付费工作方案。三是推行职工长 期护理保险制度。完善筹资办法和运行机制，制定护理对象认定、护理事项界定、护理机构 确定的标准规范。四是扩大异地就医联网覆盖面。年内新增两家异地联网结算定点机构，实 现医保个人账户就医购药省内“一卡通行”。五是规范医保基金支付，确保医保基金运行安 全。逐步细化服务协议、完善付费总额控制工作，推进医保支付方式改革，严格基金拨付程 序，加强病历材料审核。 2、持续提高基金监管水平，实现医保服务全过程监测。充分利用信息化监管的作用，强化 对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的监控。加强对数据筛查、异常排查、历史数据分 析，着重对重点数据的增长、动态等异常情况进行分析，有效控制各种欺诈骗取医保基金违 规医疗行为的发生。通过逐步完善制度设计，加强与相关司法部门的联动机制建设，加大查 处、打击力度，持续保持高压态势，重拳打击，使骗保者望而却步，保证医保基金运行安全。 【篇三】 **年，是市医疗保障局成立元年。按照市委机构改革的部署，通过职能整合优化，去年 3 月组建了市医疗保障局，在市委市政府的正确领导下，在全体干部职工的共同努力下，我市 医疗保障工作开启了新的篇章，取得新的成绩。 一、**年工作情况 （一）完成医保局机构组建、人员转隶、职能划转 3 月 17 日，市医保局正式挂牌成立。3 月 24 日，三定方案印发。根据三定方案，我局行政 编制 11 人，设办公室、待遇保障和医药服务管理股、规划财务和基金监管股、医药价格和 招标采购股四个内设机构。我局现有公务员 6 人，职工 1 人，借调人员 4 人，工作职能与人 社、卫生、民政、发改顺利衔接完成，股室职责分工明确，业务开展平稳。 （二）参保和基金情况 医保覆盖面不断扩大。**年我市基本医疗保险参保人数为 117.44 万人，其中城乡居民医疗 保险参保 111.78 万人，城镇职工医疗保险参保 5.65 万人；参加生育保险参保达到 3.99 万人， 基本实现了基本医疗保险全覆盖。 全市医保基金运行总体平稳。**年全市城镇职工医保基金总收入 16380 万元，总支出 18851 万元，历年累计结余 2543 万元；城乡居民医保基金总收入 83289 万元，总支出 76903 万元， 历年累计结余 68769 万元；生育保险基金总收入 1271 万元，总支出 2162 万元，历年累计 结余-1487 万元。 我市群众享受医保受惠情况为：1 月至 12 月份报销支出 53256.72 万元。其中门诊享受待遇 约为 59.99 万人次，报销 178.59 万元；**市内住院享受待遇 13.03 万人次，报销 37272.94 万元；特殊病种门诊享受待遇 4.04 万人次，报销 2795.20 万元；零星住院享受待遇 5.32 万 人次，报销 6186.17 万元，异地就医联网结算 2.70 万人次，报销 1227.58 万元；大病保险享 受待遇 1.99 万人次，报销 1366.57 万元。 （三）医疗救助财政专户收入及支出情况 **年我市城乡医疗救助财政专户收入 6105 万元，全年支出共 6376.57 万元，故本年收支结 余-271.57 万元，年末滚存余额 889.23 万元。**年政府资助参保金额为 1872.09 万元，医疗 救助共计 42523 人次，医疗救助支出金额 4504.48 万元，其中巡视反馈整改**-**年应救未 救人次共 19051 人次，涉及金额 1083.49 万元。 （四）扎实推进医保扶贫工作 近年来，我市不断完善基本医疗保险制度，大力推进医保精准扶贫计划，切实减轻贫困群众 医疗负担，全面保障困难人群应保尽保，应救尽救。一是城乡居民医保待遇、大病保险待遇 适当向困难人群倾斜。**年 12 月，**市出台了《关于印发**市城乡居民大病保险实施办法 的通知》（茂府规〔**〕10 号），将普通参保人大病保险的支付比例统一提高到 80%，待遇 从 2020 年 1 月 1 日起实施。办法不仅下调了贫困人口的大病保险起付标准，而且提高其报 销比例和年度最高支付限额，进一步缓解我市参保贫困人员的就医负担。二是开通绿色通道， 允许贫困人员中途参保缴费。三是将享受零起付线待遇的人群由五保户扩大至全部的特困供 养人员。四是政府全额资助困难人员参保全面落实贫困人员纳入基本医疗保险、大病保险和 医疗救助保障范围，截至**年 12 月，我市核定建档立卡的贫困人员 42544 人已经 100%纳入 政府资助参加基本医疗保险保障范围，确保困难群体 100%参保、100%精准标识、100%享受 医保待遇。五是实现市域内医疗救助“一站式”结算。**年 7 月起，我市 40 家定点医疗机 构已全面实现市域内医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务，实现了 市、县、镇三级全覆盖；12 月底市内符合要求的 30 家定点医院已实现省内和跨省医疗救助 异地就医“一站式”直接结算服务，切实解决群众垫支跑腿问题。**年建档立卡贫困人员医 疗救助共 932.90 万元，救助人次 19053 人次，救助人数 6057 人，其中“一站式”结算服务 13758 人次，涉及救助金额 804.66 万元。六是进一步完善城乡医疗救助制度，根据**市医 疗保障局《关于印发<**市医疗救助业务经办规程>的通知》（茂医保〔**〕35 号）规定，符 合条件的医疗救助对象可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，最大限度减轻 困难群众医疗支出负担。 （五）严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全稳定 医疗保障基金安全直接关系民生，直接关系群众切身利益。**市定点医药机构体量庞大，现 有医保定点医疗机构 831 家，医保定点药店 179 间，共 1010 家。我局对打击欺诈骗取医疗 保障基金专项治理工作高度重视，对侵害群众利益的欺诈骗保行为坚决零容忍。今年，我局 组织全市医疗保障系统，联合卫生健康、公安、市场监督、社保等部门，深入开展打击欺诈 骗取医疗保障基金专项治理。截至目前，已对全市 1010 间定点医药机构进行全覆盖检查。 其中处理定点医疗机构 17 家，包括违反医疗服务协议扣罚金额的医药机构有 15 家，约谈 5 家，暂停医疗服务协议机构 2 家。通过专项检查，有效规范了定点医药机构诊疗、收费的行 为，受到广大群众的好评，树立了医保队伍形象。 （六）推进医疗机构药品跨区域集中采购工作，合理管控药品价格。 为了进一步推进医保支付方式改革，统筹推动**三大医药采购平台价格联动，邀请广州市药 品交易平台和**市全药网药业有限公司于 5 月 16 日到我市举办医疗机构药品跨区域集中采 购培训班，组织全市 32 家定点公立医疗机构进行了培训学习，鼓励医疗机构自主选择省、 广州、**三个交易平台开展药品集团采购，鼓励开展跨区域联合采购，促进三个平台形成有 序良性竞争，统筹推动三个平台实时共享采购数据，实施价格联动，合理管控药品价格。12 月，及时贯彻落实省、**市相关招采政策，参加全市公立医院“4+7”扩围工作培训会，正 式落实带量采购政策，目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时， 医疗机构药品使用有序，群众反响良好。**年底，公立医院已全面取消药品加成。 （七）加强党建建设和队伍建设 紧扣全面从严治党主线，落实全面从严治党要求，将党建和队伍建设相结合，严格落实“一 岗双责”制度，做到党建建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。强化对重要 岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。局党组带头，全面深入开展“不忘初心、牢 记使命”主题教育。高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展“欺诈骗保 问题”专项整治，认真开展批评和剖析，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正 把“两个维护”成为自觉。 二、存在问题 （一）医保部门干部队伍力量配备不足 医保局现在职公务员才 6 名，合计借调人员共 11 名，承担着全市 113 万的参保任务、831 家定点医疗机构和 179 家定店零售药店的管理、19 个镇（区、街道）医疗救助的业务审批 等，工作量大，人员配备少的问题亟待解决。 （二）在编人员业务不够熟悉，执法力量薄弱。职能划转后，目前只有 2 人是从人力资源和 社会保障局隶转过来的，其他均是从不同单位调过来的，业务不熟悉，缺乏一专多能的复合 型人才，且人员大多没有执法证，执法力量薄弱。 三、下阶段工作计划 总体目标是：深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购改革； 提升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。 一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药 机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式。 二是开展药品集中带量采购，实现降价控费。推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改 革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的 药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平 台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现 医务人员技术劳务价值的收费。 三是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强部门联动，规范“两定”机构经营秩序， 打击各类医疗保险欺诈骗保行为，对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点 关注，精准检查。 四是加强队伍建设，让干部队伍力量壮大起来。加强医保业务培训力度，提高业务能力。 【篇四】 **年，**县医疗保障工作在县委、政府的领导下，在区、市业务部门的指导下，以习近平新 时代中国特色社会主义思想为指导，不断满足人民群众对医保工作的新期待，立足新起点， 讲政治、顾大局、转作风、优服务，着力办好关乎群众利益的民生实事，各项工作稳步推进。 一、**年工作开展情况 （一）机构改革工作全面完成。**县医疗保障局于**年 1 月挂牌成立，核定行政编制 6 名， （局长 1 名，副局长 2 名，工作人员 3 名）。设立县医疗保障中心，核定编制 10 名，为县医 保局所属事业单位。按照《自治区医保局关于进一步落实医保扶贫相关工作的通知》(宁医 保发〔**〕121 号)精神，积极协调县民政、卫健、财政、人社等部门，有序推进职能划转 工作，确保机构改革期间，工作平稳接续。积极探索更加便捷的服务方式，方便就医群众， 让数据多跑路，群众少跑路。 （二）医保覆盖范围不断扩大。今年，我县把提高医保参保率、扩大医保覆盖面和医保基金 的征缴作为工作重点。县政府高度重视，将医保缴费工作纳入政府考核指标，与脱贫攻坚工 作同部署、同推进。结合公安户籍信息和建档立卡贫困人口基本信息，紧盯城乡居民参加基 本医疗保险任务，采取倒排销号措施，有力地推进了医保扩面和征缴工作。**年全县医疗保 险参保人数 143737 人，其中居民 132757，职工 10980，完成收缴任务 141900 人数的 101%。 城乡居民医疗报销人次 316316 人次，报销医疗费用 1.2 亿元。 （三）加强宣传，营造浓厚工作氛围。为使打击欺诈骗保专项治理工作取得实效，医保政策 家喻户晓，医保局采取多种形式，加强宣传工作。在县电视台开设医保缴费和报销流程解读 专栏，在**电视台公益宣传时间段播放医保宣传片；单位负责人在电视台解读医保政策，特 别是贫困户医保保障政策。县乡村三级全覆盖，组建医保政策宣教队，深入乡村、农户家中 宣教医保政策。在定点医疗机构和零售药店设置 LED 宣传标语；在医院门诊大厅、取药窗口、 医保经办窗口、村卫生室等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报、缴费通告、宣传折页；在 街道、政务服务大厅、民生服务中心摆放宣传展板；**发布、**广电、**微邦公众号推送宣 传内容；共发放宣传海报 4500 多张、宣传折页 20000 多份，制作宣传展板 60 个，悬挂横 幅 46 幅，设置 LED 宣传标语 52 个，制作宣传动画 9 个，发放致群众一封信 30000 多张。 （四）多措并举，维护基金安全。聚焦医疗保障领域各类欺诈骗保行为，以定点医疗机构、 定点零售药店和参保人员为重点对象，以《**年打击欺诈骗保专项治理工作方案》为重点治 理内容，联合财政、人社、卫健、市监部门，综合应用现场检查、智能监控，突击检查、专 家审查的方式，对全县 22 个医疗机构和 33 个协议药店进行全覆盖式检查，共查处挂床、超 范围检查、超限制用药、过度诊疗等违规行为 7 起，扣回医保基金 70 多万元，涉及扣除医 师诚信分值医师 33 人。严厉打击了欺诈骗保行为，保证医保基金每一分救命钱用在刀刃上， 维护基金安全平稳运行。 （五）服务大局，助力脱贫攻坚。医疗保障工作紧紧围绕脱贫攻坚工作大局，把医疗保险扶 贫作为工作的重中之重。一是对所有建档立卡人员缴费情况逐一排查，尤其对新纳入人员、 未脱贫人员和边缘户反复核查。并在缴费期后，随时跟进建档户中职工断保人员、新纳入人 员和新录入扶贫云系统管理贫困人员医保缴费情况，**年报区医保局核定此类缴费 6 次，共 计 206 人，确保了 39183 人全部缴费，参保率达到 100%。二是坚持“四个不能摘”，严格落 实健康扶贫政策，对核查出的 22 名脱贫不脱政策的建档立卡贫困患者进行医疗费用补报， 确保所有建档立卡贫困患者住院报销比例达到 90%以上，或当年住院自付费用累计不超过 5000 元。防止因病返贫，巩固了脱贫攻坚工作成果，确保贫困患者在脱贫攻坚路上不掉队。 （六）加强队伍建设，提高服务能力。一是抓好机关作风建设。以“公开、便民、廉洁、勤 政、务实、高效”为基本要求，以严格依法行政、优质高效服务、办事公开透明、工作作风 优良、监督机制完善为目标，将工作职责、办事程序、业务流程、便民电话等内容，通过悬 挂在显著位置等形式，面向社会公开，自觉接受社会群众的监督，切实增强工作的透明度， 树立医保工作者良好的社会形象。二是抓好思想政治建设。组织全体党员干部深入学习习近 平新时代中国特色社会主义思想实质内涵、习近平系列讲话精神和党的十九届四中全会精 神，深入基层调研，开展交流研讨，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个 维护”，筑牢干部职工思想政治防线。三是抓好业务能力建设。紧密结合工作实际，切实提 高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规 范有序，对外服务高效便捷，树立医保部门的新形象。 二、存在的问题 1、基本医疗保险持续扩面难度增大。目前，我县基本医保总体覆盖面已达到较高水平，并 且由于移民搬迁，常驻人口减少，下一步的医保扩面工作已进入“深水区”，居民医保扩面 空间小，征缴压力增大。 2、城乡居民医保资金支出增加过快，基金运行平衡压力增大。随着社会经济发展，群众自 我保健的意识明显提高，人口老龄化进程逐渐加剧，父母随子女居住，异地就医备案人员增 加，待遇不断提高，参保人员就医需求充分释放，医保基金资金保障压力加剧。 3、医保监控力量有限，无法对医院实施实时监管。由于医疗保障体系建设在制度设计、政 策措施等方面还存在着诸多不完善的地方，行政执法、行政处罚没有资格证，使得行政执法 三项制度落不到实处，仅靠协议管理，缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效 力和医保基金的运作效能。参保面不断扩大，人数迅速增加，医疗审核的难度越来越大，对 监管人员的专业技术水平提出了挑战。 三、 2020 年工作规划 （一）任务目标 ----实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到 100%。 ----基本医保待遇政策全面落实，保障范围逐步扩大，保障水平整体提升，城乡差距逐步均 衡。 ----医疗救助托底保障能力进一步增强，确保农村贫困人口年度内住院医疗费用实际报销比 例不低于 90%或当年住院自付费用累计不超过 5000 元。 ----强化医保基金监管，规范定点医药机构的服务行为，指导定点医疗机构严格控制医疗服 务成本，促进医保基金安全、可持续发展。 ----推进治理医用耗材、医疗服务价格和药品招标采购制度改革，促进行业规范、健康有序 发展，切实减轻群众医保目录外个人支付负担。 ----医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。 （二）重点工作 1、加强政策宣传。通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报等，加强医保政策宣传。并利 用广播电视、门户网站、微信平台等广大城乡居民喜闻乐见的网络宣传方式，对各类医保政 策加强宣传，提高政策知晓率，并引导群众算好经济账，树立社会保险意识，积极主动参保 缴费，努力营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，为医保工作高质量发展奠定资金基 础。 2、千方百计抓医保扩面。对标全面建成小康社会目标，进一步巩固全民参保登记计划成果， 基本实现城乡居民医保参保全覆盖。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息 比对，挖掘参保资源。以非公单位从业人员、灵活就业人员和农民工等为新突破点，全面排 查摸清参保底数，依法推进参保登记，扩大参保覆盖面。 3.持续抓好医疗保障扶贫。全面落实《宁夏回族自治区医疗保障扶贫三年行动实施方案 （**-2020 年）》，进一步加强与扶贫部门及乡镇贫困人口数据对接，做好建档立卡贫困人口 动态精准参保工作，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率达到 100%，并通过“基本 医疗保险+大病保险+医疗救助”三重制度综合保障梯次减负，切实做到贫困人口应保尽保。 4、加强医保基金监管。进一步完善定点服务考核评价体系，加强定点医药机构协议管理和 稽核检查，充分发挥多部门协调联动作用，灵活运用各种监督方式，对定点医药机构挂床住 院、冒名顶替、重复诊疗、诱导患者住院、药店串换药品、刷社保卡套取医保基金等违规行 为加大打击力度，并将定点考核结果与医保基金总额控制指标挂钩，规范定点医药机构的服 务行为，维护医保基金安全，为推动医保工作高质量发展，保驾护航。 5、深化医保支付方式改革。在全面优化完善我县已开展的 117 种单病种按病种收付费的基 础上，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。同时，支付方式稳步向总额控制下的按 病种和按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式转变。组织做好 2020 年医疗机构总额 控制指标测算分析及分配工作，继续优化完善医疗保险总额控制指标考核办法，提高医保基 金使用效率。落实不同级别医疗机构差异化支付政策。协同做好家庭医生签约服务工作，助 推分级诊疗。 6、推进治理医用耗材和医疗服务价格改革。配合自治区推进治理医用耗材改革、医疗服务 价格改革和药品招标采购制度改革。按照自治区统一部署，动态调整医用耗材支付目录和支 付标准。加强定点医疗机构医用耗材规范化采购和使用，推动形成医用耗材质量可靠、价格 合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展，切实减轻群众就医负担。 7、抓好医疗保障经办职能业务转化。 进一步落实医疗救助、建档立卡贫困人员健康扶贫、 医药和医疗服务价格管理业务划转后的职责，加强医疗救助和贫困人员健康扶贫资金的监管 检查，资格审查、待遇支付。简化报销流程，实施按月结算、季度清算制，为患者提供优质、 高效、便捷的服务。 8.全面做好异地就医直接结算。加大政策宣传力度，提高群众的知晓率。落实“三个一批” 要求，积极推行先承诺后补充资料的备案方式,提高异地就医备案率，使异地就医患者在定 点医疗机构持卡看病、即时结算。进一步加强我县已纳入的 17 个异地就医定点医疗机构服 务管理工作，有效解决参保患者垫资和跑腿报销问题。 9、不断提高规范化服务水平。贯彻落实国家和区市医疗保障方面的法律、法规、规章和政 策，做到依法行政。深入落实医保领域“放管服”改革，积极推行“不见面”服务模式。推 进医疗保险标准化建设，优化完善医疗保障脱贫“一站式”结算平台和“银社医”平台建设， 进一步优化完善服务功能。加强医保经办机构基础管理，不断提升干部队伍素质，加强政治 理论和业务培训，切实提高医保服务水平。 10、加强党建工作，抓好医保队伍建设。始终以政治建设为统领，以“不忘初心、牢记使命” 主题教育为契机，进一步加强机关支部建设，持续推进“两学一做”学习教育常态化制度化， 充分利用“学习强国”和“宁夏干部网络教育”平台，强化党员教育，督促党员干部树立正 确的政绩观，切实维护人民群众利益，解决人民群众最关心最直接最现实的问题。坚决贯彻 全面从严治党要求，完善内控机制，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，压实“两个 责任”，强化党内监督, 坚持问题导向、目标导向，重点强化对权力集中、资金密集的关键 岗位人员的监督， 努力打造一支忠诚干净担当的高素质干部队伍。 【篇五】 **年，我县医疗保障工作在县委、县政府、县人大的正确领导下，在上级业务部门的精心指 导下，认真学习贯彻党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕年度 目标任务，以落实“民生工程”为主线、聚焦医疗保障扶贫攻坚和打击欺诈骗保维护基安全， 以落实“民生工程”、“健康扶贫”为核心，以提高医疗保障待遇，减轻参保患者经济负担为 目的，努力夯实医保各项工作基础，大力提高经办能力，全县医疗保障运行保持良好态势， 较好地完成全年目标任务，为构建和谐社会作出了积极贡献。 一、医疗保障工作基本情况 （一）基本医疗保险 1.城乡居民医保 1-11 月份，全县居民参保人数 227562 人，参保率 96%，征缴基金 19041 万元，支出 15611 万元（含支付**年欠付费用 4100 万元），基金支出比去年同期下降了 8.9%， 当期结余 3430 万元，实际当期结余 7530 万元，累计结余 11734 万元。 2.城镇职工医保 1-11 月份，全县职工参保单位 196 家，参保人员 15602 人，参保率 97%， 征缴基金 5716 万元，支出 3788 万元，当期结余 1928 万元，累计结余 8592 万元。 3.职工生育保险 1-11 月份，职工生育保险收入 477 万元，支出 701 万元，当期结余-224 万元（因机构改革职能转换，生育保险业务经办移交事宜未及时衔接，导致**、**年度的生 育保险业务支出累积到**年办理），累计结余 263 万元。 （二）大病保险 1-10 月份，我县城镇职工大病保险参保人数 15602 人，缴费人数 15602 人，城乡居民大病 保险参保人数 227562 人，缴费人数 225000 人。城镇职工大病保险暂征收 193.6 万元，城乡 居民大病保险征收 1800 万元。城镇职工大病保险待遇享受 50 人次，赔付金额 51 万元，城 乡居民大病保险待遇享受 7925 人次，赔付金额 849 万元。 （三）医疗救助 **年滚存结余 727.2 万元，当期住院医疗救助 13641 人次，支出 122.8 万元。 二、主要做法 （一）强化管理，确保医保基金安全 严格按照《社会保险法》和社会保险基金财务管理规定，建立医保基金管理的各项规章制度， 严格执行“收支两条线”、专款专用管理，实行“双印鉴”制度，做到基金封闭运行，确保 医保基金的安全，基本达到了“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理目标。遵守各项财 务管理规定，规范审批手续，收支准确及时入帐、记帐、对帐，账目管理日清月结，做到收 有凭证，支有依据，账务公开透明，核算规范。定期将参保人员的报销情况在县、乡、村三 级进行公示，接受群众监督。目前为止，未发生挤占、截留、挪用基金等违纪违法现象。 （二）进一步完善健康扶贫“四道医疗保障线”“一站式”结算工作。 依托医疗信息资源基础，整合各部门政策和信息数据，积极配合县人社局、县扶贫办、县民 政局、县财政局、县卫健委等单位，进一步完善健康扶贫“四道医疗保障线”“一站式”结 算有关政策、办事流程和信息网络功能，全县 14 个乡镇（场）医保所、23 个定点医疗机构 全部实现“一站式”结算，并组织各业务单位经办人员举办了 2 期业务培训班。简化了办事 流程和手续，提高了工作效率，避免了建档立卡贫困患者报销医药费用“多头跑、耗时长” 问题。 （三）进一步完善重大疾病免费救治工作。 为进一步完善城乡贫困人口重大疾病免费救治工作，根据上级文件精神，已与县民政局、县 卫健委等单位达成协议，将县人民医院、县妇保院确定为城乡贫困人口重大疾病定点医疗机 构，整合信息网络资源，开展即时结算业务，减少办事程序和报销环节，优化医疗保险管理 服务，方便人民群众看病就医。 （四）加大稽核力度，维护基金安全。 为加强医疗保障基金监管，整顿规范医保基金运行秩序，按照《**省医疗保障局**年开展打 击欺诈骗保专项治理工作方案》（赣医保发〔**〕3 号）《萍乡市医疗保障局**年开展打击欺 诈骗保专项治理工作方案》（萍医保发〔**〕11 号）文件统一部署，我局成立专项治理领导 小组，由局长任组长，副局长任副组长，局稽核科、审核科、信息科、办公室为成员，研究 制定工作方案，部署开展专项治理工作。4 月 4 日上午 9：30 分，我县按照国家医疗保障局 工作部署，在县一支枪广场举行“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。 集中宣传月期间，共发放宣传手册 5000 余份，张贴宣传海报 400 余份，悬挂宣传横幅 100 余条，做到了家喻户晓，应知尽知，在全县范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论 氛围。从 5 月开始我局组织稽核科、审核科、信息科、办公室人员对市、县、乡（镇）村级 定点医药机构进行了打击欺诈骗保专项行动。截止到**年 11 月底，对 233 家定点医药机构 进行了全方位稽查，监管覆盖率达 100%。根据医保定点服务协议，对 18 家药店、6 家市级 医院、2 家县级医院，两家民营医院、13 家乡镇卫生院、9 家村卫生室的违规行为下达了处 罚通知书，追回医疗保障基金 69 余万元，并处罚款 120 余万元。针对部份民营医院存在集 中免费接送非急救五保、低保和贫困人员并诱导住院等行为，我局已暂停萍乡东方医院和** 济民医院医保直报资格。对 6 家存在串换药品等违规套取医保基金行为的定点药店下达了限 期整改通知书，暂停了其医保刷卡资格。民营医院医保基金支出比去年同期降低 1100 余万 元，基金支出下降率达 55%。门诊统筹基金支出下降了 1200 余万元，基金支出下降率达 48.3%。基本实现了医疗保障基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理目标，切实保 障医保基金安全完整，增强了全民医保法律意识，共同守护人民群众的“救命钱”。 （五）进一步推进付费方式改革工作。 为引导参保居民有病早治疗，不断提高受益水平，减轻参保人员的经济负担。由县医保局牵 头，组织有关部门对各定点医疗机构近几年医保业务收支情况进行调研，并学习兄弟县区的 先进做法和方法，结合我县实际情况，出台了《**县城乡居民基本医疗保险按床日付费工作 实施方案》、《**年**县城乡居民基本医疗保险住院统筹基金总额预算控制实施方案》、《** 县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》，并深入到定点医疗机构督导开展情况， 实行奖惩机制，确保各项政策落地生根。 三、存在的主要困难 1.本系统编制 15 名，现有正式人员 18 名、借调和自聘人员 15 名，办公经费每年财政预算 50 万元。由于参保人员多、开支大，每一名工作人员要为 1.5 万参保人员服务，工作量相当 大，特别缺少财务、计算机专业技术人员，需增加编制和办公经费。 2.由于我县医疗保障局属于新组建单位财政没有列入预算，工作经费严重不足，下乡巡查稽 核人员少任务重，至今没有配备下乡巡查公务用车。建议对乡镇卫生院及村卫室的日常监管 工作交由乡镇医保所负责。 3.由于乡镇医保所工作人员更换频繁，导致业务经办能力参差不齐，对乡镇卫生院和村卫生 所基金监管工作甚为不利。为提高乡镇医保所工作人员的业务经办能力，稳定医保经办队伍， 建议对乡镇医保所工作人员编制划归县医疗保障局统一管理。 以上报告，请予审议。