如何治疗食管癌工作方案总结 12页

如何治疗食管癌工作方案总结 ‎　　疾病是人类无法逃脱的东西，面对疾病只有靠先进的医疗手段进行治疗，如何治疗疾病一直是所有医疗工作者所关心的，疾病中属癌症最为恐怖。下面是小编带来的如何治疗食管癌工作方案总结，来看一看吧。 　　 　　    一、手术切除 　　    手术适应症： 　　    1. 病变未侵及重要器官(T0-4a) ，淋巴结无转移或转移不多( N0-2) 。身体其他器官无转移者(M0) 。即2009 第7 版UICC 食管癌分期( 附录3) 中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期( 除T4b 和N3 的患者) ; 　　    2. 术前新辅助化疗后、术前放疗后，身体条件较好，可耐受开胸手术; 　　    3. 放射治疗未控制或复发病例，无局部明显外侵或远处转移征象; 　　    4. 少数虽高龄( ＞ 80 岁) 但身体强健无伴随其他疾病，而且重要脏器储备功能良好也可慎重考虑手术治疗; 　　    5. 无严重心脑肝肺肾等重要器官功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况可耐受开胸手术。 　　    手术禁忌证： 　　    1. 一般情况和营养状况很差，严重恶病质; ‎ ‎　　    2. 病变严重外侵( T4b) ，多野( 两野以上) 和多个淋巴结转移( N3) ，全身其他器官转移( M1) ，即2009 版UICC 食管癌分期中的Ⅲc ～Ⅳ期( T4b 或N3 或M1) ; 　　    3. 心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者。 　　    食管癌根治性手术选择 　　    应根据肿瘤的位置、淋巴转移的规律选择合适的手术方法; 根治性手术切除范围应包括有肿瘤的食管，切除食管的长度至少距肿瘤上下缘各5 cm，根治性切除还包括两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋巴结、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋巴结( 二野) 。有时需清扫中下颈部淋巴结( 三野) 。 　　    1.胸下段食管癌: 　　    有三种手术方法: ①Sweet 手术，即通过一切口手术( 左胸切口或胸腹联合切口) ，胃－ 食管左胸弓上或弓下吻合。②Ivor － Lewis 手术，即经右胸和腹部双切口手术，胃－ 食管右胸顶吻合。该手术优点是可彻底清扫腹腔胃周淋巴结及全纵隔淋巴结，同时能切除足够长食管。③McKeown 手术，即颈、胸、腹三切口手术，胃－食管颈部吻合。该手术的优点是可以做到真正意义上的三野淋巴结清扫。 　　    2.胸中段食管癌: Sweet、Lewis、McKeown 三种手术均可采用，为保证足够的食管上切缘，McKeown 手术可能更好。 ‎ ‎　　    3.胸上段食管癌: 首选McKeown 手术合并颈淋巴结清扫( 三野清扫) ; 对病变位置较高接近胸廓入口的T1N0 　　    病人可采用不开胸食管拔脱术。 　　    4.替代食管的胃、空肠、结肠上提径路: 包括食管床、胸内、胸骨后隧道及胸前皮下隧道。其中以食管床的距离最短，胸内次之，均为常用途径。胸骨后隧道稍远，胸前皮下隧道距离最远。行胸内吻合时，常用途径为食管床和胸内途径。肿瘤有残留或术后需行食管床放疗者应经胸骨后径路。 　　    5.食管癌胸腔镜微创手术适应症: 　　    1)  能在传统开放食管切除术( OE) 下切除的早中期食管癌患者大多数都能进行微创食管切除术( MIE) ; 　　    2)  中晚期食管癌经过术前化疗或放疗后，如病变降期，也可进行微创食管切除术( MIE) ; 　　    3)  特殊的情况: 患者全身状况较差，不能耐受开放食管切除术( OE) 者，晚期食管癌的姑息性手术等。目前临床上食管癌微创手术方法主要包括胸腹腔镜联合食管癌切除术( 包括胸内吻合的Ivor － Lewis 手术、颈部吻合的McKeown 手术) 和纵膈镜腹腔镜联合食管癌切除术等。 　　    手术彻底性的表达: 　　    R0: 肿瘤切除彻底，区域淋巴结及原发肿瘤均无肉眼和镜下残留。 ‎ ‎　　    R1: 区域淋巴结及原发肿瘤镜下残留。 　　    R2: 区域淋巴结及原发肿瘤肉眼残留。 　　    二、化疗 　　    食管癌化疗分为新辅助化疗( 术前) 、辅助化疗( 术后) 、同步放化疗、姑息性化疗。 　　    治疗方案的选择： 　　    1. 新辅助化疗: 适用于T3N1 － 3M0 和部分T4N0 － 3M0( 侵及心包、膈肌和胸膜) 食管癌患者。 　　    2. 术后辅助化疗: 适用于ⅡB 期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。 　　    3. 同步放化疗: 结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。 　　    4. 姑息性化疗: 适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。 　　    5. 食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。 　　    化疗常用方案： 　　    对于食管鳞癌: 　　    DDP+5-Fu( 顺铂加氟尿嘧啶) 是最常用的化疗方案，其他可选择的有: 　　    DDP+TXT( 顺铂加多西紫杉醇) 　　    DDP+PTX( 顺铂加紫杉醇) 　　    Oxaliplatin +5-Fu ( 奥沙利铂加氟尿嘧啶) ‎ ‎　　    对于食管腺癌，常用的方案是: 　　    ECF 方案( 表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶) 　　    注: 铂类可选择顺铂、奥沙利铂、奈达铂等。 　　 　　    三、放射治疗 　　    食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。 　　    治疗原则： 　　    1. 应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。 　　    2. 除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。 　　    3. 对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。 　　    4. 术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。 　　    5. 同步放化疗时剂量为 Gy(/d) 。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70 Gy /6 -7 周。 　　    治疗方案的选择: 　　    1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗± 化疗。 　　    2.颈部食管癌，T1b ‎ 分期及以上，可选放化综合治疗。 　　    3.对于T2 期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。 　　    期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。 　　    5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。 　　    期病例，可考虑局部姑息性放疗。 　　    四、食管癌的靶向治疗 　　    针对食管癌的靶向药物目前多处于Ⅱ/Ⅲ期临床研究阶段，仅曲妥珠单抗和雷莫芦单抗在胃食管交界部腺癌中呈现出生存上的优势，分别取得了一线和二线治疗的适应症。 　　    1. 曲妥珠单抗 　　    曲妥珠单抗是HER2的靶向药物，NCCN指南推荐曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+顺铂（1类）用于HER2过表达转移性食管腺癌或胃食管接合部腺癌的一线治疗。 　　    2010年Lancet 杂志报道了全球多中心的III期随机对照研究（ToGA研究）的结果，入组594例HER-2阳性的胃癌或GEJ腺癌患者，随机接受曲妥珠单抗联合标准氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂或单独化疗6周期，之后曲妥珠单抗持续给药至疾病进展。结果曲妥珠单抗联合化疗较单独化疗组改善生存时间。曲妥珠单抗成为HER-2阳性GEJ腺癌或胃癌的新的标准治疗药物。 　　    2. 雷莫芦单抗 ‎ ‎　　    雷莫芦单抗是一种对VEGFR-2高度亲和的人源化IgG-1单克隆抗体，可阻断VEGF的活化。 　　    NCCN指南推荐雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇是晚期或转移性胃食管结合部腺癌（1类）二线或序贯治疗。近日Annals of Oncology杂志发表了一项雷莫芦单抗一线治疗胃/胃食管结合部癌的Ⅱ期研究，在美国高加索人种对比雷莫芦单抗联合mFOLFOX6和mFOLFOX6方案。主要研究：2011年4月至2012年8月，研究纳入转移或不可切除的局部晚期食管、胃食管结合部和胃腺癌患者168例，ECOG PS 0-1。入组患者1:1随机进入雷莫芦单抗（8mg/kg）联合mFOLFOX6治疗，或mFOLFOX6治疗。主要终点是无进展生存（PFS），次要终点包括缓解率和总生存（OS）。在所有患者中，52%为胃/胃食管结合部癌，48%为食管癌。对意向性治疗（ITT）人群的初步分析显示，试验未达到主要终点PFS（ vs 个月）和次要终点OS（ vs 个月）。雷莫芦单抗+mFOLFOX6治疗组的客观缓解率为%，mFOLFOX6治疗为%，两者无明显差异。另外，两治疗组≥3级毒性事件发生率也相似。而雷莫芦单抗联合治疗更多见过早停药现象。 　　    除此之外，EGFR作为食管癌的治疗靶点研究历史久远，如易瑞沙、特罗凯、凯美纳等药物都在食管癌的治疗试验中获得一定的疗效，下面小编为大家展示一下以往的研究数据。 ‎ ‎　　    3.吉非替尼 　　    吉非替尼是第一个被美国食品药品管理局批准的酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)。2014年，Dutton等在一项Ⅲ期随机对照研究中探讨了吉非替尼二线治疗晚期食管癌的效果，入组450例患者，吉非替尼组和安慰剂组患者的中位OS分别为和个月(P＝)，中位PFS分别为和个月(P＝)。厄洛替尼是另一种EGFR-TKI，其联合放化疗治疗晚期食管癌取得了令人满意的效果。2016年ASCO年会上报告了我国一项关于转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究(NCT00686114)结果，厄洛替尼联合放化疗对比常规化放疗可明显延长中国食管鳞癌患者的生存时间。有学者探讨了埃克替尼治疗EGFR高表达的晚期食管鳞癌的疗效，结果显示，EGFR高表达患者的有效率为%，明显高于EGFR中表达和低表达者(P＝)，提示EGFR高表达可能与埃克替尼的疗效有关。EGFR-TKI治疗食管癌的疗效虽然有限，但其对EGFR高表达的患者疗效较好。EGFR-TKI联合放化疗可能是未来晚期食管癌治疗的方向。 　　    4.厄洛替尼 　　   ‎ ‎ 厄洛替尼单药治疗GEJ腺癌及胃腺癌的II期临床研究报道，入组68例，其中GEJ腺癌43例，予厄洛替尼150mg/d，每8周影像学复查评价疗效。GEJ腺癌组有1例CP，4例PR，5例SD，疾病控制率%,胃癌组仅1例SD，其余进展，疾病控制率4%。厄洛替尼可能对GEJ腺癌更有效。 　　    5. 埃克替尼 　　    埃克替尼是我国研制的一种高效特异性 EGFR-TKI， 可选择性抑制 EGFR 及其 3 个突变体，在化学结构、分子作用机理、疗效等方面与厄洛替尼和吉非替尼类似， 但具有更高的安全性。入组了281 例食管鳞癌患者， 并对其中 54 例 EGFR 高表达患者进行了Ⅱ期多中心单臂实验。实验发现， 1 例患者 CR， 8 例 PR 以及 16 例 SD; ORR 与 DCR 分别为 16. 7% 和 46. 3% 。免疫组化EGFR 表 达 结 果 3 + 患 者 ORR 与 DCR 分 别 为 17. 7% 和47. 1% ; 免疫荧光原位杂交结果阳性患者 ORR 与 DCR 分别为 20% 和 45% ; 同时具备两种情况的患者 ORR 与 DCR 分别为 23. 5% 和 47. 1% 。此外， 实验进行至第 4 周时已经发现了快速缓解的患者。主要不良反应包括皮疹、腹泻、咳嗽、乏力、恶心及呕吐， 但无因药物致死病例。显示埃克替尼较易耐受。结果表明， 埃克替尼对晚期、一线治疗失败且 EGFR过表达或扩增的食管鳞癌患者具有抗肿瘤活性。对于 EGFR过表达或扩增的食管鳞癌患者， 埃克替尼可能成为潜在的分子靶向治疗药物， 在未来实验中可根据 EGFR 过表达或扩增选择有效患者进一步研究。 　　    五、食管癌的免疫治疗 　　   ‎ ‎ 肿瘤进展通常与免疫抑制或癌细胞逃避免疫监视相关。免疫治疗可提高免疫系统识别和清除肿瘤细胞的能力，且对正常组织影响轻微，是目前晚期食管癌研究的热点。食管癌的免疫治疗方法主要包括免疫检查点抑制剂、过继细胞免疫治疗、肿瘤疫苗和抗体治疗。目前大量临床试验正在进行中，以评价免疫治疗在食管癌中的作用。以 Pembrolizumab和Nivolumab为代表的免疫检查点抑制剂在晚期食管癌治疗中已取得初步成功，为食管癌患者改善预后和生命质量带来希望。 　　    （Opdivo,O药） 　　    PD-1抑制剂Nivolumab单药或联合伊匹单抗治疗既往化疗失败的晚期胃癌、食管癌和食管胃交界部癌（CheckMate-032）的I/II期研究，总共入组160例患者，Nivolumab单药组的ORR 14%，1年生存率35%。 　　    （Keytruda，K药） 　　    KETNOTE-012研究在多线治疗失败的PD-L1表达阳性患者中用Pembrolizumab单药治疗，ORR 22%，中位OS 11个月，不良反应可耐受。 　　    2016年ASCO会议报道了一项KETNOTE-028（IB期临床研究）的最新结果， Pembrolizumab治疗PD-L1表达阳性、多线治疗失败的食管癌，ORR 30%(95% CI,‎ ‎ 13%-53%)，其中，鳞癌和腺癌的ORR分别为29%和40%，中位缓解时间仍未达到（月），即将开展的III期随机对照研究KEYNOTE-181研究(NCT02564263)，将比较Pembrolizumab与单药化疗在晚期/进展期食管癌患者的疗效。 　　    六、食管癌的对症支持治疗 　　    对于晚期食管癌患者，支持治疗的目的是减轻痛苦，提高患者的生活质量，尽可能延长其生存期。 　　    1.晚期食管癌的营养支持 　　    1. 对于预计生存期超过3 个月且存在营养不良或营养风险( 主要是预计口服摄入小于预计能量消耗的60%，且长于10 天者，或预计不能进食时间长于7 天者，或已发生体重下降者) 的晚期食管癌患者，应给予营养支持，目的是通过纠正或改善机体的营养状况和免疫功能，提供对肿瘤进行综合治疗的机会，减少各种不良反应和并发症。具体营养支持治疗的方法可以采用肠内营养( PN) 或( 和) 肠外营养( EN) 。 　　    2. 对于预计生存期不超过3 个月的终末期食管癌患者，营养支持虽然有可能延长生存期，但是同时也有延长痛苦的风险，为避免延长患者的濒死过程，尊重患者的生活和自主权力，公平合理的应用有限的医疗资源，医师需要同时考虑临床指征和社会伦理学因素，充分与家属商量，寻求伦理委员会的指导吗，合理掌握营养支持指征。 　　    2.吞咽困难的治疗 　　   ‎ ‎ 吞咽困难是晚期食管癌患者最长见的症状，主要是因为瘤体的机械性阻碍，有时也可能与食管正常蠕动减低的功能性因素有关。治疗方法主要是梗阻部位的再疏通和管饲通道的建立。 　　    具体方法有: 　　    ①对于至少能进食半流食的食管癌中度梗阻患者，可考虑内镜下行食管扩张，但该方法疗效持续短暂且有穿孔的风险; 　　    ②对于只能进食全流食的重度梗阻患者，可选择置入食管内支架; 　　    ③对于完全进食梗阻的患者，可以选择内镜下置入鼻胃营养管或鼻肠营养管，必要时可行空肠造瘘术; 　　    ④合并食管气管瘘和纵膈瘘的患者，可考虑带膜支架的置入，但对于感染严重者需谨慎使用。 　　    3.食管癌的镇痛治疗 　　    晚期食管癌患者疼痛的主要原因有肿瘤直接压迫刺激神经、肿瘤对痛觉敏感组织的刺激、肿瘤分泌化学致痛因子、肿瘤伴随炎症因素致痛、治疗后诱导的外周神经病变疼痛、较少见的骨转移以及心理因素致痛等。疼痛治疗一般采用药物治疗和非药物手段，后者包括手术、放化疗、神经阻滞、认知心理治疗、中医等。 ‎