医学考试-重症医学中级资格考试（专业知识）-试卷3 21页

重症医学中级资格考试【专业知识】-试卷 3 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 1.患者，女性，50 岁。因右下肺脓肿抗生素治疗 1 个月余，疗效欠佳，确定病原菌最好做的检查是 【score:2 分】 【A】气道内吸引物培养 【B】纤维支气管镜下保护性毛刷采样培养 【此 项为本题正确答案】 【C】环甲膜穿刺采样 【D】痰培养 【E】血培养 本题思路：纤维支气管镜下保护性毛刷和肺泡支气管 灌洗液定量培养是区分定植和感染的金标准，优于其 他选项。 2.患者，男性，45 岁。发热 3 天，伴咳嗽、呼吸困 难入院，考虑肺部感染可能，下列指标不能提示与感 染相关的是 【score:2 分】 【A】血白细胞计数 【B】PCT 【C】CRP 【D】血沉 【E】BNP 【此项为本题正确答案】 本题思路：BNP 为脑钠肽，是反映心力衰竭的指标， 用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。 3.患者，男性，24 岁。突发腹痛伴发热来院，血压 70／40mmHg，查体见腹膜刺激征，考虑急性腹膜炎， 感染性休克，下列指标最能反映病情严重程度并与预 后相关的是 【score:2 分】 【A】血白细胞计数 【B】血小板计数 【C】CRP 【D】PCT 【此项为本题正确答案】 【E】血沉 本题思路：PCT 能有效地评估感染和炎症的严重程度 及进展情况，也是评估感染严重程度理想的预警指 标。 4.患者，女性，55 岁。原有慢性阻塞性肺疾病致活 动明显受限，不能上楼梯和做家务，本次因腹痛、黄 疸 1 天入院，拟诊急性化脓性胆管炎，需行急诊手术 治疗，APACHEⅡ评分中急性生理学评分为 40 分，年 龄评分为 3 分。APACHEm 平分总分应是 【score:2 分】 【A】43 分 【B】45 分 【C】46 分 【D】47 分 【E】48 分 【此项为本题正确答案】 本题思路：在慢性健康评分中，当心、肺、肝、肾、 免疫等有严重功能障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊 手术应加 5 分。 5.患者，男性，33 岁。因颅脑外伤 3／j、时入院。 查体：语言刺激后能睁眼，能发声，但声音不能理 解，刺痛能定位。该患者 Glasgow 昏迷评分该是 【score:2 分】 【A】8 分 【B】9 分 【C】10 分 【此项为本题正确答案】 【D】11 分 【E】12 分 本题思路：根据 Glasgow 昏迷评分标准，语言刺激后 能睁眼 3 分，能发声，但声音不能理解 2 分，刺痛能 定位 5 分，共 10 分。 6.患者，男性，67 岁。因“反复咳嗽、咳痰 20 年， 加重伴呼吸费力 2 天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾 病急性加重，行机械通气治疗，患者人机对抗明显， 现予以异丙酚镇静。查体：睡眠状态，对眉间或大的 听觉刺激反应敏感，其 Ramsay 镇静评分为 【score:2 分】 【A】2 分 【B】3 分 【C】4 分 【此项为本题正确答案】 【D】5 分 【E】6 分 本题思路：Ramsay 镇静评分由清醒到深度镇静共 6 分，清醒但只对指令应答为 3 分，对眉间或大的听觉 刺激反应敏感为 4 分，而对眉间或大的听觉刺激反应 迟缓为 5 分，常规患者镇静在 2～4 分为佳。 7.患者，男性，52 岁。因胸痛 1 小时就诊当地县医 院，拟诊考虑为急性心肌梗死，限于当地医疗条件， 需转院至有条件行心脏介入的上级医院，途中患者硝 酸甘油微泵维持，车上转运设备相对最 不重要 的是 【score:2 分】 【A】除颤设备 【B】血流动力学监测设备 【C】心电监测设备 【D】吸氧装置 【E】体温监测 【此项为本题正确答案】 本题思路：对心肌梗死患者来说，转运途中最可能出 现心律失常和血压变化，而体温监测相对不重要。 8.患者，男性，76 岁。因肺部感染，感染性休克入 院，1 小时前伴发上消化道出血，现患者家属想转上 级医院治疗，你认为患者转运的基本条件是 【score:2 分】 【A】无活动出血后考虑转院 【B】循环稳定或基本稳定 【C】呼吸通畅，参数正常 【D】输液通路通畅 【E】以上均要求 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者转运的基本条件包括：循环稳定或基 本稳定，输液通路通畅；呼吸通畅，通气良好，参数 正常，呼吸辅助设备工作正常；无活动出血，无明显 凝血异常。 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 患者，男性，73 岁。因“胃穿孔，急性化脓性腹膜 炎”急诊在全麻下行“胃穿孔修补，腹腔冲洗引流 术”，术后转入监护室，予呼吸机辅助通气。术后第 2 天，患者出现发热，体温 39．1℃，呼吸急促、烦 躁，呼吸机显示气道高压报警。【score:4 分】 (1).下列处理你觉得不妥的是【score:2 分】 【A】适当应用镇静药物 【B】调整呼吸机参数和模式 【C】上调高压报警界限 【此项为本题正确答 案】 【D】气管内吸痰 【E】检查呼吸机管路是否扭曲 本题思路：机械通气过程中出现气道高压报警需及时 查找原因，人机对抗、气道分泌物潴留及管道扭曲等 均可引起气道高压报警，盲目上调高压报警界限而不 处理原因会导致病情恶化。 (2).在治疗过程中监测呼吸功的变化，下列情况均可 导致呼吸功增加，除外【score:2 分】 【A】肺水肿 【B】气道阻力增加 【C】气道分泌物增多 【D】镇静和肌松剂应用 【此项为本题正确答 案】 【E】呼吸机回路积水 本题思路：危重患者在机械通气过程中，如出现人机 对抗，除进一步寻找原因外，适当予以镇静和肌松剂 可减轻呼吸做功。肺水肿可导致肺顺应性降低，增加 呼吸功；气道阻力增加、气道分泌物增多及呼吸机回 路积水均可引起呼吸做功增加，需及时处理。 三、 A3/A4 型题(总题数：7，score:42 分) 患者，男性，72 岁。因“发热、咳嗽 5 天”住院。 查体：体温 38．9℃，神志清，双肺呼吸音粗，可闻 及少许湿啰音。血常规：白细胞 16×10 9 ／L，中性 粒细胞 87％。胸部 CT 提示双侧大叶性肺炎。院外曾 予头孢哌酮／舒巴坦钠抗感染，但症状无好转。患者 入院后改亚胺培南／西司他汀钠抗感染，3 天后出现 腹胀、腹泻。【score:6 分】 (1).对患者新发症状诊断最有帮助的辅助检查是 【score:2 分】 【A】腹部 CT 【B】腹部 B 超 【C】粪便常规及病原学检查 【此项为本题正确 答案】 【D】腹部 X 线片 【E】结肠镜 本题思路：患者新发腹部症状为胃肠道的腹胀、腹 泻，根据病史资料考虑存在重症患者胃肠功能障碍， 抗生素相关性腹泻可能性最大，粪便常规及病原学检 查最有助于该病诊断，故选 C。 (2).如考虑感染性腹泻，下述细菌致病可能性最大的 是【score:2 分】 【A】大肠埃希菌 【B】难辨梭状芽胞杆菌 【此项为本题正确答 案】 【C】克雷伯杆菌 【D】念珠菌 【E】厌氧菌 本题思路：难辨梭状芽胞杆菌感染引起的假膜性肠炎 约占抗生素相关性腹泻的 15％一 20％，对每一个接 受广谱或多种抗生素治疗的重症患者，出现腹泻症状 均要考虑此病的可能。 (3).如腹泻考虑假膜性肠炎，抗生素宜选用 【score:2 分】 【A】左氧氟沙星 【B】头孢哌酮 【C】去甲万古霉素 【此项为本题正确答案】 【D】氟康唑 【E】利巴韦林 本题思路：对假膜性肠炎的治疗可选用经肠道给予去 甲万古霉素，95％的患者病情可得到改善，亦有报道 口服甲硝唑或杆菌肽有着和万古霉素等同的效果。 患者，男性，24 岁。工人。半年前于工地施工中， 不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红 肿，约 2 周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和 肿胀。2 个月前左小腿疼痛、肿胀达到膝关节周围， 收入院治疗症状有所减轻。4 天前左下肢肿胀，疼痛 加重，并有畏寒、发热。1 天前开始咳嗽、咳痰，次 晨咳痰带有少量血液，无胸痛。查体除发现左下肢水 肿外，其他未见明显异常。【score:6 分】 (1).患者左下肢肿胀、疼痛、水肿的原因是 【score:2 分】 【A】左股动脉血栓形成 【B】左下肢静脉血栓形成 【此项为本题正确答 案】 【C】左下肢骨髓炎 【D】左下肢蜂窝织炎 【E】左下肢脉管炎 本题思路： (2).为明确上述诊断，需行的检查是【score:2 分】 【A】下肢动脉造影 【B】下肢血管超声多普勒 【此项为本题正确答 案】 【C】肌电图 【D】下肢 CT 检查 【E】血培养 本题思路： (3).当日下午 2 点 15 分左右患者由厕所回病房途中 大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉 挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于 2 点 50 分死亡。可能的诊断是【score:2 分】 【A】恶性心律失常 【B】肺动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【C】ARDS 【D】脑出血 【E】急性心肌梗死 本题思路：静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子 脱落→肺动脉主干及大分支栓塞→右心衰竭→患者突 然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭→猝 死。 患者，女性，42 岁。因“咳嗽、咳痰伴发热 2 天” 入院。查体：体温 38．5℃，脉搏 96 次／分，血压 100／70mmHg，呼吸 24 次／分，神清，精神萎靡，左 侧肺底可闻及干湿啰音，心率 96 次／分，各瓣膜区 未闻及杂音。【score:6 分】 (1).根据上述资料，患者是否存在全身炎症反应综合 征(SIRS)【score:2 分】 【A】可以肯定存在 【此项为本题正确答案】 【B】不能肯定是否存在 【C】不存在 【D】需增加血白细胞指标 【E】需增加血气分析指标 本题思路：全身炎症反应综合征(SIRS)是一个相对宽 的标准，指如出现两种或两种以上的下列表现就可以 诊断：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90 次／分；呼 吸频率＞20 次／分或 PaCO 2 ＜32mmHg；血白细胞＞ 12×10 9 ／L 或＜4×10 9 ／L。该患者体温、心率 和呼吸均超过标准，可以诊断。 (2).患者入院半小时发现血压下降为 86／50mmHg， 值班医师诊断为感染性休克，你认为在选用抗生素的 原则上错误的是【score:2 分】 【A】在确认感染性休克后 1 小时之内尽早静脉使 用抗生素进行治疗 【B】根据血象结果，若中性粒细胞减少症的患者 采取联合抗生素治疗方法 【C】联合治疗不超过 3—5 天 【D】抗生素疗程一般为 10 一 14 天 【此项为本 题正确答案】 【E】对于临床治疗反应慢，或者是中性粒细胞减 少症患者，应当恰当延长其治疗疗程 本题思路：治疗感染性休克，抗生素的应用是重要的 内容，指南认为，在确认感染性休克或者严重脓毒症 还没有出现感染性休克，在 1 小时之内尽早静脉使用 抗生素进行治疗。对已知或者怀疑患者是假单胞菌属 感染引起的严重脓毒症或中性粒细胞减少症的患者， 采取联合治疗方法，联合治疗不超过 3—5 天，一旦 敏感的病原找到则应该选择最恰当的单一的治疗，疗 程一般为 7—10 天。但是对于临床治疗反应慢，感染 病灶没有完全清除或者是包括中性粒细胞减少症患者 在内的免疫缺陷患者，应当恰当延长其治疗疗程。 (3).血常规检查发现患者血小板计数为 12×10 9 ／ L，你认为【score:2 分】 【A】不管是否有出血，都输注血小板 【B】有明显出血危险时，可以考虑输注血小 板 【此项为本题正确答案】 【C】外科手术或侵入性操作时才考虑输注血小板 【D】以治疗感染为主，不输血小板 【E】应结合血小板的功能决定是否输血小板 本题思路：对感染性休克患者，当血小板计数＜5000 ／mm 3 (5×10 9 ／L)，无论是否有出血，都推荐输 注血小板。当血小板计数 5000～30000／mm 3 [(5～ 30)×10 9 ／L]并且有明显出血危险时，可以考虑输 注血小板。外科手术或侵入性操作时需要更高血小板 计数(≥50000／mm 3 (50×10 9 ／L)。 患者，男性，27 岁。眼睑水肿 2 周，伴恶心、呕吐 1 周，查血压 160／1．20mmHg，血红蛋白 80g／L，尿 蛋白(++)，尿比重 1．010～1．012。【score:6 分】 (1).患者应立即做的检查项目是【score:2 分】 【A】乙肝病毒全套 【B】24 小时尿蛋白定量 【C】肝功能全套 【D】血胆固醇 【E】血肌酐 【此项为本题正确答案】 本题思路：需首先评估患者的肾功能，血肌酐测定方 便、简单、实用。 (2).如果测定该患者自由水清除率，数值应为 【score:2 分】 【A】一 15 一一 3ml／h 【B】-25 一一 10ml／h 【C】一 120 一一 25ml／h 【D】0 【E】＞0 【此项为本题正确答案】 本题思路：题干信息提示固定比重尿，考虑肾性肾功 能损害，故选 E。 (3).如果测肾衰竭指数，数值为【score:2 分】 【A】＜0 【B】＜1 【C】=1 【D】＞1 【此项为本题正确答案】 【E】＞2 本题思路：题干信息提示固定比重尿，考虑肾性肾功 能损害，故选 D。 患者，女性，76 岁。活动时胸闷、胸痛 3 年余，加 重 1 小时入院。查体：BP110／70mmHg，P70 次／ 分，R18 次／分，SpO：95％，双肺未闻及干湿啰 音，心脏听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 TnI 升高，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 Q 波形成， ST 段抬高。住院期间患者心率出现变化，为 46 次／ 分，P 波多于 QRS 波，P 波与 QRS 波无关，QRS 波 0．16 秒。【score:6 分】 (1).下列应采取的措施为【score:2 分】 【A】永久心脏起搏器 【B】异丙肾上腺素 【C】阿托品 【D】多巴胺 【E】临时心脏起搏器 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据病史和心电图表现，患者为急性下壁 心肌梗死，出现三度房室传导阻滞，此时最佳的处理 措施应为安置 I 临时起搏器。安置临时起搏器对改善 严重心排出量不足有帮助，待心肌缺血改善后，传导 系统可能可以改善，不需安装永久起搏器。 (2).下列不是治疗性起搏的适应证的是【score:2 分】 【A】急性心肌梗死后房室传导阻滞 【B】药物中毒后房室传导阻滞 【C】心脏外伤或外科术后严重窦性心动过缓或近 乎晕厥 【D】急性心肌炎后严重窦性心动过缓 【E】心律不稳定患者在安置永久心脏起搏器或更 换起搏器时 【此项为本题正确答案】 本题思路：E 选项为预防性、保护性起搏，其余选项 为治疗性起搏。 (3).临时起搏器并发症不包括【score:2 分】 【A】误人锁骨下动脉 【B】锁骨下动静脉瘘 【C】空气栓塞 【D】心律失常 【E】肋骨骨折 【此项为本题正确答案】 本题思路：肋骨骨折为胸外心脏按压的并发症，其他 选项为临时起搏器并发症。 患者，男性，67 岁。慢性咳嗽、咳痰 20 余年，进行 性气急加重 5 年。1 周前因感冒后病情恶化入院，血 气分析(呼吸空气时)示 pH7．30，PaO 2 48mmHg， PaCO 2 65mmHg，予以低浓度氧疗。【score:6 分】 (1).本例强调低浓度氧疗是为了避免【score:2 分】 【A】氧中毒 【B】“吸收性”肺不张 【C】CO 2 潴留加重 【此项为本题正确答案】 【D】氧气浪费 【E】以上都不是 本题思路： (2).低浓度氧疗的机制在于【score:2 分】 【A】利用氧离曲线特点在陡直部分增加少许氧分 压即可使氧饱和度有较大幅度提高 【此项为本题正 确答案】 【B】缺氧时组织氧提取增加 【C】氧离曲线右移，P 50 增加 【D】缺氧时血红蛋白代偿性增加 【E】缺氧时心排出量增加，氧输送量提高 本题思路： (3).强调持续性氧疗是由于【score:2 分】 【A】为了保证组织氧提取的持续性 【B】为了避免 CO 2 潴留加重 【C】为了避免 PaO 2 波动幅度过大 【D】间歇氧疗在停止吸氧时已升高的 PaCO 2 不会 迅速降低，PaO 2 更加降低，缺氧恶化 【此项为本 题正确答案】 【E】以上都不是 本题思路： 患者，女性，48 岁。因“慢性阻塞性肺疾病急性发 作，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病”入院，予气管插管机 械通气治疗。1 天后患者神志转清，PaCO 2 由 102mmHg 降至 45mmHg。【score:6 分】 (1).该患者机械通气潮气量的调节，主要根据 【score:2 分】 【A】患者意识状态 【B】血气动态变化，结合 pH 【此项为本题正确 答案】 【C】肺泡．动脉氧分压差 【D】PaO 2 【E】SpO 2 本题思路： (2).为预防气压伤，应特别注意呼吸机的参数是 【score:2 分】 【A】吸气压尤其气道平台压 【此项为本题正确 答案】 【B】呼吸频率 【C】内源性呼气末正压 【D】吸／呼比 【E】吸入氧浓度 本题思路： (3).患者经治疗后病情好转，准备撤机，选择 SIMV 模式撤机，需满足【score:2 分】 【A】IMV＜6 次／分 【B】PEEP＜4～6emil20 【C】FiO 2 ＜40％ 【D】PaO 2 ＞50mmHg 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：