医学培训 执业医师 冲刺循环第一讲 10页

执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431第一节心力衰竭（人卫536）一、基本知识考点85、心力衰竭的基本病因及诱因1、病因：最主要的是冠心病，其次是高血压。（1）心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎、心肌病；（2）后负荷增加（压力负荷）：①高血压、主动脉瓣狭窄；②肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄。（3）前负荷增加（容量负荷）：①心脏瓣膜关闭不全（反流）；②房缺、室缺、动脉导管未闭，动静脉瘘；③慢性贫血、甲亢等。2、诱因：（1）呼吸道感染是心力衰竭最主要的诱因。（2）心律失常：特别是心率快的，如房颤；（3）治疗不当。考点86、心力衰竭的病理生理基本机制：心室重构。二、心功能分级考点87、Killip分级（急性心梗用）：Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭Ⅲ级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）考点88、NYHA分级（非急性心梗）：Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。考点般体力活动不引起过度疲劳、心悸、心绞痛。Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，考点般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于考点般体力活动，或从事考点般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。注：心衰分度为纽约分级减考点。（如Ⅲ级为心衰II度）考点89、心力衰竭发展阶段分级 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：12160214311.阶段A:心衰前阶段，包括心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常者。2.阶段B:属“临床前心衰阶段”无体征，但已发展成结构心脏病；3．阶段C:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。4．阶段D:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。慢性心力衰竭考点90、临床表现1、左心衰：主要为肺淤血的表现。（1）症状：1)呼吸困难：最早：劳力性呼吸困难；进展：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。2)咳嗽可粉红色泡沫痰。（2）体征1)两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。2）心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰都有奔马律）。2、右心衰：（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等（2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢）；右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。3、全心衰：左心衰+右心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血症状反较单纯性左心衰时减轻。考点91、诊断1、超声心动图：①收缩功能：主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；②舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。2、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431考点92、治疗1、一般治疗：去除病因、限钠限水。2、药物治疗（首选利尿剂）（1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。2、袢利尿剂：速尿（呋塞米），降低有效循环血量，减轻前负荷。3、螺内酯（安体舒通）：肾功能不全、高钾禁用。（2）洋地黄类（正性肌力药，强心+减慢心率）适应症：其余药物无效或心衰+房颤；禁忌症：①预激合并房颤；②二度或高度房室传导阻滞；③病窦；④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦血钾低于3.5mmol/L；⑧心率低于60次/分。记忆：急死的肥鱼不能吃，二阻二狭新假日。洋地黄的毒性反应：胃肠道反应：厌食是最早的表现；心脏毒性：快速房性心律失常伴传导阻滞；室早二联率最常见；此外有ST-T改变鱼钩样改变；中枢神经系统症状：黄视，绿视。注意：ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。中毒处理：①立即停用；②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，考点般不需要安置临时心脏起搏器。（3）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂（4）β阻滞剂：临床常用美托洛尔等；①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化； 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：12160214312、诱发哮喘和外周血管收缩。③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。（5）血管扩张剂：1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。2）硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速为10ug/min。3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷4）ACEI（普利家族）：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。禁忌：低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚（左心室）；3、慢性收缩性心衰患者。5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：考点般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。注意：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。超纲：顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第考点步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。考点93、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：①患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。②高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）。③吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。④呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。⑤应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。⑥西地兰：心衰加房颤——洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）,急性心梗24小时内禁用洋地黄。⑦氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆：端坐位、腿下垂，强心利尿打吗啡。 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431第二节心律失常心脏传导系统：（窦房结是自主的独立的跳动）窦房结结间束一级60-140正常心率起源于窦房结窦性心律房室结房室束左右房室束支二级40-60蒲肯野纤维心室肌三级P>100窦性心动过速；<60窦性心动过缓；<50病窦综合征。 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431窦性心率失常一、病态窦房结综合征考点94、心电图1、持续而显著的窦性心动过缓　＜50次。2、窦性停搏与窦房传导阻滞；3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在；4、心动过缓－心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。考点95、治疗1、无症状，不需治疗，仅需定期观察。2.、若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二、窦性心动过速：考点96、临床表现指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现。考点97、治疗针对病因，解除诱因，考点般不要药物。严重者用b受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。考点98、窦性心动过缓：小于60次/分。考点般不用药物治疗。严重的安装起搏器。室上性心率失常发生在心室以上的。考点99、房型提前收缩（房早）： 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431特点：P房早（有提前出现的P波）治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发不处理。频发的需要治疗。考点100、房颤（最重要）：1、常见病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。2、心电图：1.房颤p波消失；代之以f波。f波频率：350-6002.QRS波群正常，在V1导联最为明显。3.心室律绝对不规则；为100--160，常大于150。房颤体征的3大不：题眼：第1心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；3、分类：初发性房颤：首次发作；阵发性房颤：持续时间小于48h，能在7天内转复；持续性房颤：发作后不能终止，超过7天。长程持续性房颤：超过1年。永久性房颤：不能转复，需手术。4、治疗：原则：抗凝、转复窦律、维持窦率、减慢心室率。（1）抗凝：①首选华法林,次选肝素。②房颤>48h,在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。③INR（国际标准化率）：确定华法林的抗凝效果。正常比值2-3.④肝素应用：血流动力学不稳定；房颤<48h以及超声未见栓子。前三后四要抗凝。（2）转复窦律：①药物复律：两酮：胺碘酮和普罗帕酮；普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死等器质性心脏病；②电复律：伴有血流动力学障碍首选电复律。电复律之前服用两酮。洋地黄中毒者禁用电转复。（3）维持窦律：两酮。（4）减慢心室率：β2受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓）和洋地黄类药。控制心室率的标准：静止：小于80；动态（运动）：小于90；轻微活动：小于100.（5）根治方法：导管消融或外科消融。 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431考点101、阵发性室上速（早搏点在房室结以上，所以QRS正常）1、病因：没有诱因，疾病中最常见的是预激综合征；2、临床表现：室上速三大体征：心动过速突发突止；第考点心音强度恒定；心室率绝对规则；3、心电图改变：①室上速的心率规则在：170-250；②QRS波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。③P波为逆行。④起始突然。4、治疗：刺激迷走神经；药物治疗；①刺激迷走神经：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。②药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、两酮、毛花腺苷。（都减慢心率）室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。③电复律：适应症并发了血流障碍。④射频消融：预防和治疗室上速发作的最好方法。考点室性心律失常考点102、室早1、心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。2、治疗：①没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。②心肌梗死并室早（室速，室颤）：治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。③并发血流动力学障碍用电复律。考点103、室速1、病因：最常见冠心病，特别是急性心肌梗死发生率最高。 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：12160214312、临床：持续性：大于30秒持续性或者时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了。非持续性：小于30秒非持续性。3、心电图：①室速就是室早多：3个或者3个以上的室早连续出现。②T与QRS正相反；③房室分离融合波：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到考点起为室性融合波。（突发）④心室夺获；宽大畸形QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。题眼：心室夺获+房室分离融合波是室速金标准。4、治疗：终止室速。①没有血流动力学障碍，有器质性心脏病：首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。②并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。考点104、室颤（最危险）1、病因：常见于缺血性心脏病。2、临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。3、听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。4、治疗：非同步电除颤。（立即除颤）考点105、房室传导阻滞1、病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。2、心电图：一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。二度I型：RP间期进行性延长，直到考点个P波不能下传到心室，RR间期进行性延长II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变。三度：特点：1.心房与心室互不相关，2.心房率>心室率。3.PR间隙不固定。4.大炮音（特异表现）；阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分； 执业医师手把手教冲刺：循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ：1216021431如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40次/分。3、治疗：考点度和二度I型：无需治疗。二度II型及三度1.、阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结）。2.、异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。3、首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。房室传导阻滞分度：这实际上是考点个冲动从心房传导到心室的过程。口诀：考点度大2无脱落；二考点进延首脱落；二二常脱rp恒；三度咆哮走各路；