医学考试-重症医学-16 32页

重症医学-16 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型题(总题数：17，score:34 分) 1.重症患者急性期的代谢特点是 【score:2 分】 【A】分解代谢为主 【此项为本题正确答案】 【B】合成代谢为主 【C】表现为正平衡 【D】无合成代谢 【E】少量分解代谢 本题思路：[解析] 危重病急性期的代谢特点以分解 代谢为主，伴有少量急性期蛋白的合成代谢，表现为 负平衡。 2.危重疾病急性期的分解代谢突出，代谢产物在血中 浓度发生改变，不正确的是 【score:2 分】 【A】高尿素氮血症 【B】高三酰甘油 【C】高前清蛋白 【此项为本题正确答案】 【D】高血糖 【E】低谷氨酰胺 本题思路：[解析] 分解代谢时，蛋白质分解增加表 现为尿素氮增高、脂肪分解加速表现为三酰甘油增 高、糖原分解和糖异生增加表现为高血糖、谷氨酰胺 利用增加表现为血浓度下降。合成代谢很少，前清蛋 白下降，表现为低血浓度。 3.具有减少炎症介质的产生、释放，并下调炎症反应 的物质是 【score:2 分】 【A】ω-3 多不饱和脂肪酸 【此项为本题正确答 案】 【B】ω-9 单不饱和脂肪酸 【C】ω-6 多不饱和脂肪酸 【D】膳食纤维 【E】谷氨酰胺 本题思路：[解析] ω-3 多不饱和脂肪酸可以减少炎 症介质的产生与释放，适当补充可以影响创伤、ARDS 和感染患者的预后，下调炎症反应，取得好的临床结 局。 4.应激时蛋白质的代谢表现为 【score:2 分】 【A】蛋白质的合成增加 【B】蛋白质的丢失减少 【C】正氮平衡 【D】负氮平衡 【此项为本题正确答案】 【E】零平衡 本题思路：[解析] 重症患者的蛋白质分解、丢失增 加，合成减少，分解代谢大于合成代谢，表现为负氮 平衡。 5.重症患者的代谢改变，正确的是 【score:2 分】 【A】葡萄糖氧化利用增加 【B】脂肪氧化加速 【此项为本题正确答案】 【C】蛋白质合成增加 【D】游离脂肪酸浓度下降 【E】以上都对 本题思路：[解析] 重症患者的葡萄糖氧化利用障 碍，并伴有糖原分解和糖异生增加，表现为高血糖； 脂肪氧化加速，游离脂肪酸浓度上升；蛋白质分解加 速，合成下降。 6.可以判断机体蛋白质代谢和分解状态的指标是 【score:2 分】 【A】上臂中点肌肉周径 【B】握力测定 【C】前清蛋白 【D】转铁蛋白 【E】氮平衡 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 氮是蛋白质的分解产物，利用摄 入氮和排出氮之差计算氮平衡，可以进行动态营养评 估，了解蛋白质的代谢和分解情况。 7.以下哪种疾病不是肠外营养的适应证 【score:2 分】 【A】需急诊手术的上消化道大出血 【此项为本 题正确答案】 【B】诊断不明的消化道穿孔 【C】机械性肠梗阻 【D】脓毒症时麻痹性肠梗阻 【E】恶性肿瘤化疗期肠内营养不能满足患者能量 的 50% 本题思路：[解析] 肠外营养的适应证是胃肠道功能 障碍(C、D、E)；禁止使用胃肠道营养的是存在尚未 控制的腹部情况(B)。而上消化道大出血需急诊手术 时，即使营养状况差，也不宜强求进行营养支持，以 免延误对原发病的治疗时机。 8.关于肠外营养的配方选择，不正确的是 【score:2 分】 【A】脂肪补充量一般为非蛋白热卡的 50%～ 70% 【此项为本题正确答案】 【B】1g 氮约相当于 6.25g 蛋白质或氨基酸 【C】蛋白质供给量一般为 1.2～1.5g/(kg·d) 【D】创伤患者适当增加硒的摄入 【E】肝功能障碍者使用部分中链脂肪乳代替长链 脂肪乳 本题思路：[解析] 脂肪补充量一般为非蛋白热卡的 40%～50%，略少于葡萄糖，葡萄糖补充量一般为非蛋 白热卡的 50%～60%。蛋白质含氮量约为 16%，即 1g 氮约相当于 6.25g 蛋白质，蛋白质的分解产物为氨基 酸，可以以此粗略计算，如需要更精确的数值，可以 参考商品氨基酸的说明书。 9.肠外营养应用大量的葡萄糖时，那种情况不是其并 发症 【score:2 分】 【A】肝功能损害 【B】高血糖 【C】高渗性昏迷 【D】二氧化碳生产增多，呼吸肌做功增加 【E】肾功能障碍 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 大量输注葡萄糖引起高血糖和高 渗性昏迷；由于葡萄糖呼吸商为 1，生产二氧化碳 多，加重呼吸肌负担；大量葡萄糖沉积在肝，引起肝 功能损害(脂肪肝)。但葡萄糖的应用与肾功能障碍没 有明确的直接关系。 10.为减少肠外营养对肝的并发症，正确的做法是 【score:2 分】 【A】增加长链脂肪乳的比例 【B】尽早使用肠内营养 【此项为本题正确答 案】 【C】获得正能量平衡 【D】使用水解蛋白代替氨基酸 【E】切除淤胆的胆囊 本题思路：[解析] 长链脂肪加重肝负担。能量过 高，肠道缺乏营养物质的刺激是肠外营养引起肝功能 不全的主要原因；使用水解蛋白容易引起高血氨，已 被氨基酸所代替；切除胆囊并不能解决肝并发症的起 因。 11.葡萄糖是体内主要的糖类，为保证神经细胞、红 细胞等依赖葡萄糖的细胞供能的需要，重症患者每天 需要量至少应为 【score:2 分】 【A】＞60g 【B】＞80g 【C】＞100g 【此项为本题正确答案】 【D】＞120g 【E】＞150g 本题思路：[解析] 为保证这些依赖葡萄糖氧化供能 的细胞所需，每天需要量至少应＞100g。 12.以下关于营养素的种类及供能，错误的是 【score:2 分】 【A】脂肪的热卡密度是 9kcal/g 【B】葡萄糖的热卡密度是 4kcal/g 【C】蛋白质的热卡密度是 4kcal/g 【D】6.25g 氮含 1g 蛋白质 【此项为本题正确答 案】 【E】重症患者热氮比应降至 100～150kcal:1g 氮 本题思路：[解析] 蛋白质的分解产物是氨基酸，是 惟一含氮的营养物质，1g 氮为 6.25g 蛋白质。 13.胃肠道功能正常的昏迷病人，首选的营养支持方 式是 【score:2 分】 【A】口服饮食 【B】中心静脉营养 【C】周围静脉营养 【D】肠内营养 【此项为本题正确答案】 【E】肠外营养 本题思路：[解析] 昏迷患者不能正常口服饮食，但 胃肠道具有正常的功能，首选肠内途径进行营养支 持。 14.以下哪种情况，可以使用肠内营养 【score:2 分】 【A】肠穿孔 【B】严重腹泻 【C】高排出量的肠瘘 【D】完全性机械性肠梗阻 【E】心力衰竭 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 禁止使用胃肠道的情况包括胃肠 道功能障碍，如严重腹泻；尚未控制的腹部情况，如 肠穿孔、高排出量的肠瘘、完全性机械性肠梗阻。心 力衰竭的患者胃肠道解剖完整并具有一定的功能，是 肠内营养的适应证。 15.重症患者肠内营养支持时应严密监测胃残余量， 其使用动力药或是考虑幽门后喂养的标准是 【score:2 分】 【A】50ml 【B】100ml 【C】150ml 【D】200ml 【E】250ml 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据美国肠外肠内营养学会 (ASPEN)A 级推荐，当胃残余量超过 250ml 时，应考 虑使用动力药或是幽门后喂养。 16.胃排空不良的患者，经鼻胃管使用肠内营养制 剂，最可能的并发症是 【score:2 分】 【A】腹泻 【B】便秘 【C】误吸 【此项为本题正确答案】 【D】肠坏死 【E】低血糖 本题思路：[解析] 胃排空不良的患者因胃潴留而出 现反流，进而导致误吸和吸入性肺炎；因此，危重症 患者使用肠内营养时应注意监测胃潴留量。 17.长期使用大量要素饮食的患者，其饮食热卡密度 高，渗透压为机体渗透压的 2 倍，突然禁食，静脉未 及时补充营养物质，短期内容易发生 【score:2 分】 【A】低血糖 【此项为本题正确答案】 【B】高碳酸血症 【C】酮症酸中毒 【D】反应性高血糖 【E】高渗性昏迷 本题思路：[解析] 这类患者肠道已经适应吸收大量 高浓度的糖，突然停用而糖补充不足时，容易发生低 血糖。如果长期得不到营养补充，体内脂肪酸大量分 解，可能会发生酮症酸中毒。 二、A2 型题(总题数：4，score:10 分) 18.患者男性，45 岁，因“车祸致昏迷 10 余小时” 入院，诊断：重型颅脑损伤。GCS 10 分，体检：体 温 38.9℃，脉搏 101/分钟，呼吸 23/分钟，血压 135/85mmHg。患者的代谢改变是 【score:2.50】 【A】反调节激素分泌减少 【B】内脏蛋白减少 【此项为本题正确答案】 【C】脂肪动员受抑制 【D】葡萄糖利用增加 【E】氨基酸分解受限 本题思路：[解析] 危重病状态下早期反调节激素(儿 茶酚胺、胰高血糖素等)分泌增加，造成蛋白质(氨基 酸)分解增加，骨骼肌和内脏蛋白减少；脂肪动员加 速，成为机体主要能量来源；葡萄糖的利用受限制， 造成应激性高血糖。 19.患者男性，58 岁，车祸外伤史，诊断：①重型颅 脑损伤世隔绝；②闭合性胸部外伤；③重症脓毒症； ④MODS。外伤前无慢性疾病病史。清蛋白 23.6g/L； 糖 15.3mmol/L；三酰甘油 0.28mmol/L；红细胞 3.18 ×10 12 /L；血红蛋白 85g/L；尿素氮 18.2mmol/L； 肌酐 107μmol/L；降钙素原 8.12ng/ml。此患者的代 谢特点是 【score:2.50】 【A】蛋白质分解减少 【B】葡萄糖氧化利用增多 【C】脂肪分解速率加快 【此项为本题正确答 案】 【D】分解代谢下降 【E】糖异生下降 本题思路：[解析] 重症患者以分解代谢为主，分解 代谢速度增加，蛋白质的分解加快，清蛋白下降；脂 肪动员与氧化加速，表现为血三酰甘油下降；葡萄糖 氧化利用障碍，糖异生增加，出现应激性高血糖。 20.患者男性，67 岁，既往有慢性阻塞性肺病、高血 压病病史，诊断：肺部感染。清蛋白 24.1g/L、尿素 氮 14.5mmol/L；肌酐 70μmol/L；胱抑素 C 0.8mg/L。补充热量为肠内营养 1200kcal，静脉营养 650kcal；蛋白质为 90g。下列哪项指标可动态评估 患者的营养支持效果，了解代谢状态 【score:2.50】 【A】握力测量 【B】体质指数 【C】血清清蛋白 【D】淋巴细胞计数 【E】氮平衡 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 握力用于判断肌力，间接反映蛋 白质的存储量；患者水肿，体质指数不能真实反映营 养状态；清蛋白受分解代谢和血管渗漏等因素的影 响，不能用于营养治疗的评估；淋巴细胞计数可反映 免疫功能，不能评估营养支持效果；氮平衡为每日摄 入氮量与排出量之差，可反映代谢状态，判断是分解 代谢为主还是合成代谢为主，是否达到正氮平衡，由 此判断营养支持是否有效。 21.患者男性，39 岁，有明确外伤史。诊断：多发 伤。查体：体温 36．2℃，呼吸 20/分钟，心率 75/ 分钟，血压 138/75mmHg，格拉斯哥昏迷 GCS 6 分， 鼻饲流质饮食。患者肠内营养中包含的营养素，不产 生能量的是 【score:2.50】 【A】纤维素 【此项为本题正确答案】 【B】果糖 【C】中链脂肪 【D】氨基酸 【E】长链脂肪 本题思路：[解析] 产生能量的物质包括糖类、脂 肪、蛋白质。纤维素虽然属于糖类，但不能被消化吸 收，所以，不产生能量。其他物质都产生能量。 三、A3/A4 型题 (总题数：1，score:15 分) 患者男性，87 岁。脑梗死病史，3 天前胃内出血，每 天引出血性液体 300～500ml。体检：体温 38.5℃， 脉搏 94/分钟，呼吸 18/分钟，血压 126/68mmHg，体 重低于理想体重的 5%，肌肉储备差。【score:15 分】 (1).患者目前的代谢状态，正确的表述是 【score:2.50】 【A】合成代谢为主 【B】饥饿代谢 【C】分解代谢为主 【此项为本题正确答案】 【D】尿氮排出减少 【E】代谢率下降 本题思路：[解析] 危重病的代谢反应与饥饿代谢不 同，是一种应激代谢：以机体蛋白消耗为特点，表现 为尿氮排出增加；代谓十率明显升高，以分解代谢为 主，也伴有少量合成代谢。 (2).患者需要进行营养支持，最佳途径是 【score:2.50】 【A】经中心静脉全合一营养袋 【此项为本题正 确答案】 【B】经周围静脉输葡萄糖 【C】经周围静脉全合一营养袋 【D】氨基酸与脂肪乳串瓶 【E】经中心静脉 STD 治疗 本题思路：[解析] 患者已有营养不良，应尽早营养 支持。存在胃出血，不宜使用肠内途径。应使用完全 静脉营养(TPN)，由于输注量大，渗透压高，合理的 途径是中心静脉；为达到营养全面、合理，主张全合 一营养袋。 (3).重症患者静脉营养支持需要补充药理剂量的谷氨 酰胺，以下对其描述不正确的是【score:2.50】 【A】血浆中含量最丰富的氨基酸 【B】维护肠黏膜屏障 【C】含少量双键，产生氧自由基少 【此项为本 题正确答案】 【D】促进蛋白质合成 【E】改善免疫功能 本题思路：[解析] 谷氨酰胺是一种氨基酸，不含有 不饱和双键，不涉及受氧化应激的攻击产生氧自由基 的问题。 (4).患者的病程中并发 ARDS，能对 ARDS 预后有利， 下调炎症反应的物质是【score:2.50】 【A】谷氨酰胺 【B】ω-9 单不饱和脂肪酸 【C】精氨酸 【D】ω-6 多不饱和脂肪酸 【E】ω-3 多不饱和脂肪酸 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] ω-3 多不饱和脂肪酸可以减少炎 症介质的产生与释放，适当补充可以影响 ARDS 患者 的预后，取得好的临床结局。 (5).患者经治疗后胃出血停止，要进行肠内营养支 持，只能加入肠内营养中，不能直接被人体利用，可 被细菌酵解的物质是【score:2.50】 【A】ω-3 多不饱和脂肪酸 【B】中链脂肪酸 【C】短链脂肪酸 【D】精氨酸 【E】膳食纤维 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 膳食纤维不能直接被人体利用， 可被细菌酵解为短链脂肪酸，是结肠黏膜的重要能源 物质。 (6).下列物质中是一氧化氮的合成底物，对免疫炎症 反应具有“双刃剑”效应的物质是【score:2.50】 【A】精氨酸 【此项为本题正确答案】 【B】短链脂肪酸 【C】ω-3 多不饱和脂肪酸 【D】谷氨酰胺 【E】中链脂肪酸 本题思路：[解析] 精氨酸是一氧化氮的合成底物， 对免疫炎症反应具有“双刃剑”效应，应用中应选择 恰当的时机，不适宜早期应激状态下的重症患者。 四、B 型题 (总题数：1，score:12 分) • 【A】游离脂肪酸 • 【B】谷氨酰胺 • 【C】ω-3 多不饱和脂肪酸 • 【D】精氨酸 • 【E】葡萄糖 【score:12 分】 (1).危重疾病时供能作用增加的物质是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 危重疾病时供能作用增加的物质 是游离脂肪酸。 (2).对重症病人的炎症反应调节具有双向性，使用受 限制的是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 精氨酸对重症病人的炎症反应调 节具有双向性，使用受限制。 (3).危重疾病时血浆和肌肉中浓度迅速降低，TPN 时 应早期补充的是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 谷氨酰胺在危重疾病时血浆和肌 肉中浓度迅速降低，TPN 时应早期补充。 (4).可以下调炎症反应，推荐 ARDS 的病人补充 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ω-3 多不饱和脂肪酸可以下调炎 症反应，推荐 ARDS 的病人补充。 (5).正常机体最重要能量来源的物质是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 葡萄糖是正常机体需要量最大、 最重要的能量来源。 (6).人体血浆含量最丰富的氨基酸是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 谷氨酰胺是人体血浆含量最丰富 的氨基酸。 五、多选题(总题数：6，score:10 分) 22.应激时脂肪代谢发生改变，以下正确的是 【score:2 分】 【A】脂肪动员增加 【此项为本题正确答案】 【B】外周组织三酰甘油堆积 【此项为本题正确 答案】 【C】血中三酰甘油水平下降 【D】是主要供能物质 【此项为本题正确答案】 【E】肌肉对脂肪的氧化利用增加 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 应激后脂肪动员增加，肌肉对脂 肪的氧化利用增加，是危重疾病时的主要供能物质。 但脂肪分解的升高往往超过了器官的处理能力，造成 血中三酰甘油水平升高，外周组织三酰甘油堆积。 23.危重疾病状态下代谢的改变受激素的调节，以下 激素的早期改变正确的是 【score:2 分】 【A】胰高血糖素升高 【此项为本题正确答案】 【B】儿茶酚胺升高 【此项为本题正确答案】 【C】胰岛素升高 【D】皮质醇升高 【此项为本题正确答案】 【E】以上都对 本题思路：[解析] 疾病状态下的代谢改变包括早期 胰岛素的不足和分解代谢激素(如儿茶酚胺、胰高血 糖素、皮质醇)的分泌明显增加。 24.重症患者糖代谢的特点包括 【score:2 分】 【A】应激性高血糖 【此项为本题正确答案】 【B】糖原分解减少 【C】糖异生增加 【此项为本题正确答案】 【D】糖有氧氧化增加 【E】糖原合成受抑制 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 重症患者糖代谢的变化，表现为 应激性高血糖，原因为糖原的分解增加、合成受抑 制，糖异生增加，而有氧氧化受抑制即利用障碍。 25.下列哪些情况下应该使用肠外营养 【score:2 分】 【A】胃肠道完全功能障碍 【此项为本题正确答 案】 【B】吸收不良综合征，BMI＜18.5 【此项为本题 正确答案】 【C】恶病质患者化疗期伴有顽固性呕吐 【此项 为本题正确答案】 【D】烧伤 1 周后肠内营养提供 40%热量 【此项 为本题正确答案】 【E】水肿型胰腺炎 本题思路：[解析] 不能耐受肠内营养时应使用肠外 营养，包括胃肠道功能障碍或者肠内营养达不到目标 热量。能耐受肠内营养并能达到接近目标量时，不使 用肠外营养。轻症胰腺炎不需要特殊营养支持，可于 1 周左右口服饮食。 26.使用肠外营养，可能会引起的并发症是 【score:1 分】 【A】肠道菌群移位 【此项为本题正确答案】 【B】低血糖 【此项为本题正确答案】 【C】脂肪肝 【此项为本题正确答案】 【D】高血糖 【此项为本题正确答案】 【E】电解质紊乱 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肠外营养的并发症包括营养素补 充不足、糖代谢异常以及肠外营养本身的并发症。 27.重症患者进行营养支持时选择营养素，以下说法 正确的是 【score:1 分】 【A】脂肪乳的单位体积可以供给较高的热 量 【此项为本题正确答案】 【B】蛋白质的供给量一般在 1.2～ 1.5g/(kg·天) 【此项为本题正确答案】 【C】维生素和微量元素不提供能量 【此项为本 题正确答案】 【D】钙、镁、磷具有抗氧化作用，影响机体的免 疫功能 【E】糖脂双能源供能有助于减轻营养支持中血糖 升高的程度 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 钙、镁、磷是重要的电解质，但 不具备抗氧化作用。 六、案例分析题 (总题数：1，score:19 分) 患者男性，38 岁，重症急性胰腺炎。身高 173cm，体 重 85kg，理想体重 68kg。病程第 4 天，血流动力学 稳定，腹胀明显，膀胱压最高达到 32mmHg，未闻及 肠鸣音。血糖 9.7mmol/L，TG：1.85mmol/L， TB28mmol/L，ALP：112U/L，ALT39U/L、AST40U/L、 GGT163U/L，Alb 29.5g/L。【score:19 分】 (1).患者目前的代谢状态，描述正确的是 【score:3.80】 【A】能量消耗增加 【此项为本题正确答案】 【B】糖异生增强 【此项为本题正确答案】 【C】负氮平衡 【此项为本题正确答案】 【D】葡萄糖氧化利用增加 【E】蛋白质分解加速 【此项为本题正确答案】 【F】合成代谢消失 G.脂肪氧化加速 【此项为本题正确答案】 H.胰岛素抵抗 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 重症胰腺炎初期处于严重的应激 状态，具体表现为能量消耗增加，与疾病时期、应激 程度相关；肌肉、蛋白质分解，丢失增加，分解代谢 大于合成代谢(注意合成代谢下降，不是绝对消失)， 出现负氮平衡；葡萄糖氧化利用障碍，糖异生增加， 出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪氧化与动 员加速，血三酰甘油升高。 (2).根据患者目前情况，合理的营养支持途径为 【score:3.80】 【A】经空肠置管给予要素型肠内营养 【B】静脉营养为主，辅助少量肠内营养 【C】试用少量肠内营养 【D】肠内营养为主，辅助少量静脉营养 【E】完全静脉营养 【此项为本题正确答案】 【F】肠内营养逐渐加量 本题思路：[解析] 患者存在胃肠道功能障碍，腹腔 高压，存在腹腔间室综合征，此时胃肠高度胀气，肠 壁水肿，如直接应用肠内营养会增加腹腔压力，加重 肠道缺血，给病人带来危险，合适的营养支持途径是 静脉营养。 (3).患者使用完全静脉营养，合理的方法为 【score:3.80】 【A】糖和脂肪的双能源 【此项为本题正确答 案】 【B】血脂高，不使用脂肪乳 【C】全合一营养液 【此项为本题正确答案】 【D】使用中长链脂肪乳 【此项为本题正确答 案】 【E】补充谷氨酰胺 【此项为本题正确答案】 【F】氨基酸供给 1.2～1.5g/(kg·天) 【此项为 本题正确答案】 G.补充精氨酸 H.葡萄糖根据糖代谢状态调整提示：TPN 的配方： 热量为 25kcal/(kg·天)(理想体重)，脂肪乳与葡萄 糖的非蛋白质热量比为 35%:65%，谷氨酰胺、维生素 和电解质按推荐摄入量供给。 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 使用糖和脂肪的双能源比任何一 种单能源更有优势，能减少糖异生，降低血糖，更符 合机体对脂肪利用增加的生理状态；重症病人血三酰 甘油＜3mmol/L 可以使用脂肪乳，中链脂肪乳代谢不 需要肉毒碱，分解迅速，对网状内皮系统的抑制小， 较长链脂肪乳更有优势，临床多使用中长链脂肪乳的 混合剂；蛋白质供给 1.2～1.5g/(kg·天)，及早补 充药理剂量的谷氨酰胺，但精氨酸对免疫炎症反应有 双向调节作用，不建议在应激早期使用；葡萄糖是肠 外营养的重要能量来源，应根据糖代谢状态调整用 量；使用静脉营养时，应将各类营养物质配制到一个 营养袋中，形成全合一营养液，更符合生理。 (4).经过治疗，病情好转，血清酶学指标下降，第 15 天，TB 18.4mmol/L、ALP 84U/L、ALT21U/L、 AST33U/L、GGT42U/L、Alb34.2g/L。但随后这些指标 升高，第 21 天，TB 20.6mmol/L、ALP114U/L、 ALT38U/L、AST41U/L、GGT58U/L、Alb36.8g/L。B 超 显示胆汁淤积，无肉眼黄疸。关于患者的后期表现， 描述正确的是【score:3.80】 【A】TPN 引起的肝功能损害 【此项为本题正确 答案】 【B】病理基础是肝脂肪变性 【此项为本题正确 答案】 【C】胆道缺乏神经和激素刺激 【此项为本题正 确答案】 【D】不是重症胰腺炎引起的胆汁淤积 【此项为 本题正确答案】 【E】与胆道缺乏刺激有关 【此项为本题正确答 案】 【F】重症胰腺炎引起的肝损害 G.长期胆汁淤积易形成胆泥和胆石 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 急性胰腺炎(AP)早期即可出现肝 损害，多数病情较轻，呈可逆性改变，常仅表现为血 清酶、胆红素和白蛋白的变化，并随病情好转而恢 复，患者血清酶在发病初期出现第一次高峰期，血清 胆红素水平有随病情进展而降低的趋势，血清清蛋白 则先降低后随病情好转而恢复正常，都是 AP 早期肝 损害的表现，但这与 AP 后期由于 TPN 所致的肝胆并 发症不尽相同，后者除表现为血清酶的再次升高外， 还有胆汁淤积。对酶升高病人进行肝活检中，主要病 理改变是肝脂肪变性。由于肠道内无营养物质刺激， 肝外胆道缺乏神经和激素的刺激，胆囊排空功能障碍 以及 Oddi 括约肌功能异常，发生淤胆，而长期的胆 汁淤积是形成胆泥和胆石的主要因素。 (5).第 25 天，腹胀减轻，膀胱压 8mmHg，肠鸣音未 闻及，为减少 TPN 所致的肝胆并发症，针对患者此时 的营养供给，可采取的有效措施为【score:3.80】 【A】周围静脉途径代替中心静脉 【B】可以试用肠内营养 【此项为本题正确答 案】 【C】停止 TPN，只补充氨基酸 【D】适宜经胃途径，可最大程度刺激肠道 【E】增加长链脂肪乳，以补充更多必需脂肪酸 【F】空肠营养仍然能保护肝功能 【此项为本题 正确答案】 G.肠内营养逐渐加量，静脉营养逐渐减量 【此项 为本题正确答案】 H.暂不适宜使用肠内途径 I．可使用鼻肠管至空肠 喂养 本题思路：[解析] 此时患者腹部状况好转，虽然没 有肠鸣音，但后者不是肠内营养的必要条件，近 20 余年来，在动物和临床实验中发现营养素越靠近上消 化道远端，累及因素或刺激越小，由空肠管饲要素饮 食对胰腺基本无明显刺激作用，可以安全使用，使用 应从小量开始，逐渐增加，静脉营养相应减少，但不 能马上停止，防止营养不足。如果停止 TPN，只输注 氨基酸，必然引起营养和热量不足，而必需脂肪酸对 肝没有保护作用，过多会引起肝功能进一步损害。肝 功能损害与中心还是周围静脉途径无关。经胃饮食虽 然对肠道刺激更强，但会影响胰腺分泌，在早期不适 合。空肠管饲要素饮食即使小量也可以保护肠道，降 低 TPN 的肝胆并发症。