临床执业医师（泌尿系统）-试卷23 21页

临床执业医师【泌尿系统】-试卷 23 (总分：64 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:10 分) 患者，男，40 岁。常规体检时发现镜下血尿，尿红 细胞 5～8／HP，尿蛋白(-)，肾功能正常。血压 120 ／80 mmHg，B 超示双肾未见明显异常。【score:6 分】 (1).在诊断时，首选的检查是【score:2 分】 【A】肾脏 CT 检查 【B】肾穿刺活检 【C】相差显微镜尿红细胞形态 【此项为本题正 确答案】 【D】静脉肾盂造影检查 【E】肾盂 B 超检查 本题思路：该患者在常规体检时发现镜下血尿，初步 检查未见异常，对该患者首先应确定尿中红细胞的来 源，所以应首选相差显微镜检查尿红细胞形态，若有 明显的变形，则为肾小球源性血尿，再考虑进一步的 检查。不宜首选肾脏 CT 检查、静脉肾盂造影检查， 更不能首选肾穿刺活检。 (2).入院后第 2 天开始服强的松每天 60 mg，第 3 天 尿蛋白 2．0 g／24 h。此时应考虑尿蛋白定量可靠 性，最可能是【score:2 分】 【A】静脉输入低分子右旋糖酐 【B】静脉补充血浆白蛋白 【C】卧床休息 【D】尿量不够准确 【此项为本题正确答案】 【E】休息时间不够 本题思路：患者三天之间尿蛋白定量有较大的差异， 药物治疗一般很难达到如此效果。可能性最大的是第 二次的尿蛋白定量检查留取尿标本时有误差。 (3).强的松 60 mg／d 治疗 10 周，尿蛋白 8．0 g／ 24 h，腹水增加，为找出尿蛋白增加的原因，下列不 需考虑的检查是【score:2 分】 【A】肾活检病理检查 【B】肾 B 超检查 【C】肾动脉造影 【此项为本题正确答案】 【D】寻找感染灶 【E】肾盂 B 超检查 本题思路：患者激素治疗疗效不佳，要考虑以下问 题：是否为激素不敏感的病理类型?体内是否有未清 除的感染灶?是否有未被纠正的高凝状态?是否并发肾 静脉血栓形成等并发症?等等。上述原因均可造成患 者对激素治疗反应不佳。 男性，52 岁。反复无痛性肉眼血尿伴条状血块 2 个 月，膀胱镜检见右输尿管口喷血，尿细胞学可见癌细 胞。【score:4 分】 (1).静脉尿路造影最有诊断价值的 X 线表现是 【score:2 分】 【A】右肾不显影 【B】右肾积水 【C】右肾萎缩 【D】右肾盂充盈缺损 【此项为本题正确答案】 【E】右肾盂破坏 本题思路：静脉尿路造影可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或 侵犯，出现变形或充盈缺损。 (2).明确诊断后，首选的治疗方法是【score:2 分】 【A】右肾切除术 【B】右肾输尿管全切除 【此项为本题正确答 案】 【C】化疗 【D】放疗 【E】免疫治疗 本题思路：早期肾癌临床表现为间歇性无痛性全程肉 眼血尿。血块呈条状，排出时可有肾绞痛。血尿、疼 痛和肿块，问歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤 已侵入肾盏、肾盂。首选右肾输尿管全切除。 二、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是 【score:2 分】 【A】全程血尿 【B】合并尿道刺激征 【C】镜下血尿 【D】肉眼血尿 【E】变形红细胞血尿 【此项为本题正确答案】 本题思路：肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红 细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰 值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值的红细胞 容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；混 合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。 2.选择性蛋白尿的特点是以 【score:2 分】 【A】溶菌酶为主 【B】白蛋白为主 【此项为本题正确答案】 【C】本周蛋白为主 【D】lgA 为主 【E】lgG 为主 本题思路：所谓选择性蛋白尿为尿液中出现以白蛋白 为主的中分子蛋白质。 3.下列哪一项是诊断肾病综合征的必需条件 【score:2 分】 【A】尿蛋白＞3．5 g／d 【此项为本题正确答 案】 【B】尿沉渣红细胞＞3 个／高倍视野 【C】高血压 【D】水肿 【E】尿蛋白＞3．0 g／d 本题思路：尿蛋白＞3．5 g／d 是诊断肾病综合征的 必需条件，水肿和血脂升高是诊断条件，但不是必 需，其余两项则不是诊断条件。 4.急进性肾小球肾炎慢性期治疗措施最主要的是 【score:2 分】 【A】免疫抑制剂 【B】糖皮炎激素 【C】抗凝剂 【D】保护残余肾功能 【此项为本题正确答案】 【E】利尿 本题思路：急进性肾小球肾炎慢性期肾功能出现缓 慢、不可逆损害，此时的治疗主要以保护残余肾功 能、延缓慢性肾衰竭的发展为重点。 5.最常用于治疗肾病综合征的细胞毒药物是 【score:2 分】 【A】长春新碱 【B】氮芥 【C】环孢素 A 【D】苯丁酸氮芥 【E】环磷酰胺 【此项为本题正确答案】 本题思路：细胞毒药物可用于“激素依赖型”或“激 素抵抗型”的肾病综合征病人，题中所列五种药物均 为细胞毒药物，其中环磷酰胺是国内外最常用的细胞 毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作 用的代谢产物而具较强的免疫抑制作用，其余各种药 物疗效均相对较差。 6.下列关于隐匿性肾小球肾炎的叙述，错误的是 【score:2 分】 【A】可无蛋白尿 【B】可无血尿 【C】无高血压 【D】肾脏病理肾小球病理改变多较轻 【E】肾脏病理肾小球无异常 【此项为本题正确 答案】 本题思路：隐匿性肾小球肾炎也称为无症状性血尿或 (和)蛋白尿，因此可无血尿，或无蛋白尿，另外患者 无水肿、高血压和肾功能损害，但本病是由多种病理 类型的原发性肾小球病所致，尽管病理改变多较轻。 7.尿路感染诊断的最重要依据是 【score:2 分】 【A】有尿痛、尿频、尿急症状 【B】腰痛和肾区叩击痛 【C】有真性细菌尿 【此项为本题正确答案】 【D】有白细胞尿 【E】以上均正确 本题思路：尿路感染的诊断依据细菌学检查，凡是有 真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。真性细菌尿是 指：①在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量 培养≥105／ml；如临床上无症状，则要求两次细菌 培养均为有意义的细菌尿，且为同一菌种。②膀胱穿 刺尿细菌定性培养有细菌生长。虽然白细胞尿对尿路 感染的诊断有帮助，但不是最重要的依据。 8.静脉肾盂造影，有诊断价值的疾病是 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急性肾盂肾炎 【C】慢性肾小球肾炎 【D】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】慢性肾功能衰竭 本题思路：尿路感染急性期不宜做 x 线静脉肾盂造影 检查(IVP)，对于慢性尿路感染，反复发作，应行 IVP 等影像学检查。如影像学检查发现有局灶性粗糙 的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为 慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断 为慢性。肾盂肾炎。 9.良性前列腺增生最重要的症状是 【score:2 分】 【A】尿频 【B】尿痛 【C】尿急 【D】尿潴留 【E】进行性排尿困难 【此项为本题正确答案】 本题思路：发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、 排尿痛。会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或急性尿潴 留。临床上往往伴发急性膀胱炎。 10.决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依靠 【score:2 分】 【A】膀胱刺激症状的程度 【B】血尿程度 【C】尿中是否找到结核杆菌 【D】膀胱镜检查所见 【E】静脉尿路造影或逆行肾盂造影所见 【此项 为本题正确答案】 本题思路：尿路造影或逆行肾盂造影是确诊的常用手 段。 11.改变体位后又可以排尿提示 【score:2 分】 【A】肾结石 【B】肾盂结石 【C】输尿管结石 【D】膀胱结石 【此项为本题正确答案】 【E】尿道结石 本题思路：典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远 端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小 儿常用于搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼 痛缓解，继续排尿。常有终末血尿。并发感染时膀胱 刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内， 表现为尿路感染。 12.急性尿潴留病因中，属于机械性梗阻的是 【score:2 分】 【A】阿托品、普鲁卡因等药物后 【B】高位截瘫 【C】直肠术后 【D】醛固酮增多症 【E】前列腺增生 【此项为本题正确答案】 本题思路：机械性梗阻是指膀胱颈部和尿道的任何梗 阻性病变。 13.单侧隐睾手术治疗应在 【score:2 分】 【A】2 岁以前 【此项为本题正确答案】 【B】3—6 岁 【C】7 一 10 岁 【D】青春期 【E】婚后影响生育时 本题思路： 14.下列选项中，支持肾缺血性急性肾衰竭的实验室 检查指标是 【score:2 分】 【A】尿渗透压＞500 mmol／L 【B】尿钠浓度＞20 mmol／L 【此项为本题正确 答案】 【C】尿比重＞1．018 【D】血尿素氮／血肌酐＞20 【E】以上均正确 本题思路：备选答案中只有尿钠浓度＞20 mmol／L 是支持肾缺血性急性肾衰竭的实验室检查指标，其余 均为肾前性急性肾衰竭的实验室检查指标。 15.下列关于急性肾衰竭的叙述，正确的是 【score:2 分】 【A】肾性急性肾衰竭时通常尿液浓缩，尿比重和 渗透压高 【B】尿量是判断有无急性肾衰竭的唯一指标 【C】20％的急性肾衰竭与创伤和手术相关 【D】低血钾是少尿期最主要的死亡原因 【E】高血钾是少尿期最主要的死亡原因 【此项 为本题正确答案】 本题思路：急性肾衰竭是由各种原因引起的急性肾功 能损害。约 60％与创伤和手术相关。尿量明显减少 是肾功能受损的最突出表现。但不是判断有无急性肾 衰竭的唯一指标。有一种为非少尿型急性肾衰竭每日 尿量就可能超过 800 ml。肾性急性肾衰竭通常为等 渗尿，尿比重一般在 1．010～1．014 之间。高钾血 症是少尿、无尿阶段最重要的电解质失调，是最主要 的死亡原因之一。在多尿期时仍处于氮质血症和水、 电解质失衡状态，并未恢复正常。 三、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 16.男性，55 岁，因肾病综合征(病理为膜性肾病)入 院治疗，在应用利尿剂和糖皮质激素的治疗过程中突 然持续性腰痛，尿量减少，下肢浮肿加重，蛋白尿显 著增多伴肉眼血尿，血肌酐较前增高，B 超示双肾较 前增大。最可能的原因是 【score:2 分】 【A】原有肾病加重 【B】肾静脉血栓形成 【此项为本题正确答案】 【C】伴发泌尿系感染 【D】伴发泌尿系肿瘤 【E】伴发泌尿系结石 本题思路：肾病综合征病人常有凝血、抗凝和纤溶系 统失衡，呈现高凝状态，当应用利尿剂和糖皮质激素 治疗过程中会进一步加重高凝状态，因而易发生血栓 栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见，该病人的 表现均支持肾静脉血栓形成，而其余三个选项均不是 该病人出现如此病情变化最可能的原因。 17.男性，18 岁。慢性肾炎 5 年，肌酐清除率 65ml／ min，3 天前患肺炎。应选用哪种抗生素 【score:2 分】 【A】卡那霉素 【B】红霉素 【C】四环素 【D】庆大霉素 【E】羧苄青霉素 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性肾炎患者有感染要及时给予有效抗生 素如青霉素 G、氨苄西林、红霉素等治疗，尽快控 制。避免应用对肾有损害的抗生素(如氨基糖苷类抗 生素、磺胺类药等)以及其他药物。 18.女性，40 岁，5 天来高热，腰痛伴尿频、尿痛、 尿急，曾口服环丙沙星两天不见好转。既往无类似发 作史，1 个月前曾发现肾盂结石未积极治疗。查体： 体温 39℃，右肾区有叩击痛，尿蛋白(+)，WBC20～ 30 个／HP，偶见白细胞管型，尿比重 1．025。最可 能的诊断是 【score:2 分】 【A】非复杂性膀胱炎 【B】非复杂性急性肾盂肾炎 【C】复杂性膀胱炎 【D】复杂性慢性肾盂肾炎 【E】复杂性急性肾盂肾炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：中年女性急性发病，高热、腰痛和尿路刺 激征(尿频、尿痛、尿急)等是典型的尿路感染的表 现。尿化验白细胞增多也支持尿路感染，由于腰痛、 右肾区有叩击痛、尿化验有蛋白和白细胞管型，因此 支持急性肾盂肾炎的诊断，结合既往曾有肾盂结石， 即尿路有器质性梗阻，所以本例最可能的诊断是复杂 性急性肾盂肾炎。 19.肾盂结石 1．2 cm，IVP 右肾功能正常，轻度积 水，输尿管通畅，首选的治疗方法是 【score:2 分】 【A】中药排石 【B】消炎止痛 【C】手术取石 【D】体外震波碎石 【此项为本题正确答案】 【E】大量饮水 本题思路：因结石小于 2．5 cm，故采用体外震波碎 石。 20.患儿，4 岁。发现左上腹包块如拳头大小，质 硬，可活动，无压痛，小便正常。应首先考虑 【score:2 分】 【A】肾积水 【B】左肾母细胞瘤 【此项为本题正确答案】 【C】脾肿大 【D】胰腺囊肿 【E】左肾结核 本题思路：肾母细胞瘤多数在 5 岁以前发病，偶见成 年人。男女、左右侧发病数相近。早期无症状。虚弱 婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。因很少侵入肾 盂肾盏，故血尿不明显。常见发热及高血压。血中肾 素活性和红细胞生成素高于正常。晚期可出现贫血消 瘦等症状。幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应 想到肾母细胞瘤可能性。 21.男性，25 岁。骑跨式会阴部外伤后，不能自行排 尿，会阴部青紫并阴囊血肿。导尿管不能插入膀胱， 多为 【score:2 分】 【A】阴囊损伤 【B】阴茎部尿道损伤 【C】尿道球部损伤 【此项为本题正确答案】 【D】后尿道损伤 【E】膀胱损伤 本题思路：尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅 袋使会阴、阴囊、阴茎肿胀。 22.慢性肾炎合并高血压尿毒症，肌酐清除率为 15ml ／min，同时又有水肿，应选用下列何种药物 【score:2 分】 【A】双氢克尿噻 【B】甘露醇 【C】呋塞米 【此项为本题正确答案】 【D】氨苯蝶啶 【E】甲氨蝶呤 本题思路：慢性肾炎患者如肾功能尚好，可用氢氯噻 嗪利尿、消除水肿。当肌酐清除率为 20 ml／min 以 下时，氢氯噻嗪疗效不佳，可选用袢利尿剂如呋塞米 利尿。 23.急性肾功能衰竭，高钾血症患者，心率 40 次／ 分，应首先采取的治疗措施是 【score:2 分】 【A】静脉滴注 5％碳酸氢钠溶液 【B】静脉滴注 10％葡萄糖溶液+胰岛素 【C】口服降钾树脂 【D】血液透析 【此项为本题正确答案】 【E】腹膜透析 本题思路：凡保守疗法无效，酸中毒，二氧化碳结合 力低于 13 mmol／L，pH6．0 mmol／L 心电图有高钾 改变，应进行透析治疗。 四、 B1 型题(总题数：2，score:8 分) A．120／70 mmHg 以下 B．125／75 mmHg 以下 C．130 ／80 mmHg 以下 D．140／90 mmHg 以下 E．150／90 mmHg 以下【score:4 分】 (1).慢性肾小球肾炎患者，尿蛋白＜1 g／d，血压应 控制在【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：高血压是加速慢性肾小球肾炎肾功能损害 的重要因素，应力争把血压控制在理想水平：尿蛋白 ≥1 g／d，血压应控制在 125／75 mmHg 以下；尿蛋 白＜ 1g／d，血压应控制在 130／80 mmHg 以下。 (2).慢性肾小球肾炎患者，尿蛋白≥1 g／d，血压应 控制在【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： A．静脉注射碳酸氢钠 B．口服碳酸钙 C．血液滤过治 疗 D．给予促红细胞生成素 E．给予 MTX【score:4 分】 (1).慢性肾功能不全伴心力衰竭【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).慢性肾功能不全、高磷血症【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：心力衰竭是慢性肾功能不全晚期的常见并 发症，最佳的选择是予以血液滤过治疗，因血液滤过 比血液透析更能维持患者的血液动力学稳定，有利于 心衰的控制。慢性肾功能不全高磷血症患者应积极给 予限磷饮食和使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸 钙，有降低血磷、供给钙和纠正酸中毒的作用。