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临床执业医师【内分泌系统】-试卷 22 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 女，25 岁。发现心悸、盗汗易怒 1 年，伴有饮食量 增加、消瘦。查体：。BP110／80 mmHg，重度突眼， 甲状腺弥漫性肿大，深入胸骨后上纵隔内，心率 116 次分。测血 T3、T4 值高于参考值上限 1 倍。 【score:8 分】 (1).该患者诊断是【score:2 分】 【A】Graves 病 【此项为本题正确答案】 【B】高功能腺瘤 【C】结节性甲状腺肿 【D】亚急性甲状腺炎 【E】慢性淋巴细胞性甲状腺炎 本题思路：心悸、盗汗、易怒，饮食量增加、消瘦， 甲状腺弥漫性肿大，尤其伴有重度突眼，一般为 Graves 病。结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、慢 性淋巴细胞性甲状腺炎均无眼征表现。 (2).对患者应尽早手术治疗，其适应证是【score:2 分】 【A】TSH 增高 【B】T3、T4 值显著升高 【C】甲状腺弥漫性肿大 【D】甲状腺位于胸骨后 【此项为本题正确答 案】 【E】重度眼突 本题思路：甲亢手术治疗的适应证为：中重度甲亢、 长期药物治疗无效、不愿药物治疗、药物治疗后复 发、胸骨后甲状腺肿并甲亢、结节性甲状腺肿并甲 亢、甲状腺肿大显著有压迫症状。 (3).该患者术前最适合的药物准备是【score:2 分】 【A】丙硫氧嘧啶 【B】碘剂 【C】抗甲状腺药+碘剂 【此项为本题正确答案】 【D】抗甲状腺药+普萘洛尔 【E】普萘洛尔 本题思路：抗甲状腺药物主要是减少甲状腺激素的合 成。碘剂主要是抑制 T3、T4 释放。如果患者症状较 重一般要加用碘剂，从而使患者安全地接受手术。如 果心率较快，可加用普萘洛尔。 (4).该患者行双侧甲状腺次全切除术。术后第 2 天发 生四肢抽搐。有效的处理方法应是【score:2 分】 【A】口服钙剂 【B】10％葡萄糖酸钙静脉点滴 【此项为本题正 确答案】 【C】口服镇静剂 【D】口服碘剂 【E】气管切开防窒息 本题思路：甲状腺术后发生四肢抽搐，一般为手术时 误伤了甲状旁腺，使血钙降低所致，补充钙剂即可。 女性，38 岁，糖尿病 12 年，每日皮下注射入混合胰 岛素治疗，早餐前 30 U，晚餐前 24 U，每日进餐规 律，主食量 300 g。近来空腹血糖 12．5 mmol／L， 餐后血糖 7．6～9．0 mmol／L。【score:4 分】 (1).为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】多次测定空腹血糖 【B】多次测定餐后血糖 【C】测定糖化血红蛋白 【D】夜间血糖监测 【此项为本题正确答案】 【E】口服葡萄糖耐量试验 本题思路：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易 在午夜发生中度低血糖。原因是在午夜时对抗激素的 增加，使血糖上升。 (2).最可能的情况是【score:2 分】 【A】Somogyi 或黎明现象 【此项为本题正确答 案】 【B】晚餐主食过多或过少 【C】未加口服降糖药物 【D】餐后血糖控制不住 【E】存在胰岛素抵抗 本题思路：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易 在午夜发生中度低血糖，导致对抗激素(如肾上腺 素、生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等)增加， 使血糖上升，可能是清晨对抗激素分泌增多，致使黎 明短时间内出现高血糖。此种现象称 Somogyi 现象或 黎明现象。 二、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.腺垂体合成和分泌的促甲状腺激素(TSH) 【score:2 分】 【A】分泌释放到血液中分布至全身 【此项为本 题正确答案】 【B】直接分泌到甲状腺中，只在甲状腺内发现 【C】沿神经轴突纤维移动到甲状腺组织中 【D】经特定血管系统输送到甲状腺组织中 【E】为甲状腺组织主动摄取而甲状腺内浓度较高 本题思路：激素可通过内分泌、旁分泌、自分泌、胞 内分泌发挥功能。促甲状腺激素(TSH)是通过内分泌 释放到血液中分布于全身的。促甲状腺激素是诊断原 发性甲状腺功能减退症的最灵敏指标。 2.有功能的垂体腺瘤最常见的是 【score:2 分】 【A】ACTH 瘤 【B】TSH 瘤 【C】GH 瘤 【D】PRL 瘤 【此项为本题正确答案】 【E】FSK／LH 瘤 本题思路：功能性垂体腺瘤分为：①PRL 型，表现为 闭经、溢乳、不育；②GH 型，表现为巨人症、面容 改变、肢端肥大症；⑧ACTH 型，表现为高血压、向 心性肥胖、满月脸；④TSH 型，表现为饥饿、多食、 多汗、畏寒、情绪烦躁等。催乳素瘤最常见，占 1／ 3 以上。 3.尿渗透压降低常见于 【score:2 分】 【A】中枢性尿崩症 【此项为本题正确答案】 【B】甲状腺功能亢进症 【C】急性肾小球肾炎 【D】糖尿病 【E】原发性醛固酮增多症 本题思路：中枢性尿崩症：是由于各种原因导致的精 氨酸血管加压素合成和释放减少，造成尿液浓缩障 碍。表现为多饮、多尿、大量低渗尿，血浆精氨酸血 管加压素水平降低。应用外源性精氨酸血管加压素有 效。B、C、D 选项尿液虽可增多，但无低渗表现。急 性肾小球肾炎可出现血尿，但尿渗透压不降低，故不 选 C。原发性醛固酮增多症多引起水钠潴留，不选 E。 4.诊断甲亢(Graves 病)最有价值的体征是 【score:2 分】 【A】皮肤湿润多汗、手颤 【B】阵发性心房纤颤 【C】甲状腺肿大伴震颤和血管杂音 【此项为本 题正确答案】 【D】收缩压升高，舒张压降低，脉压增大 【E】窦性心动过速 本题思路：收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管 杂音，为诊断本病的最重要体征。 5.甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括 【score:2 分】 【A】T3、T4 测定 【B】喉镜检查 【C】控制心率 【D】给予氢化可的松 【此项为本题正确答案】 【E】测基础代谢率 本题思路：甲亢术前测定 T3、T4 含量是为了明确诊 断；测基础代谢率是为了明确甲亢的程度，决定是否 需要手术；喉镜检查是为了了解气管的软化情况，预 防术中窒息；控制心率是因为甲亢病人都有心率偏快 的症状，只有控制心率才便于术中对循环功能的控 制。而给予氢化可的松则没有明显的意义。 6.关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是 【score:2 分】 【A】高功能腺瘤 【B】中度以上原发性甲亢 【C】甲状腺肿大有压迫症状 【D】抗甲状腺药物或放射性 131 I 治疗无效者 【E】少年儿童患者 【此项为本题正确答案】 本题思路：甲亢的手术适应证：继发性甲亢或高功能 腺瘤；中度以上的原发性甲亢；较大引起压迫症状 的，或胸骨后的：抗甲状腺药物或放射性碘治疗无效 者或不能坚持治疗者。青少年、症状较轻、不能耐受 手术者是其禁忌证。 7.确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】TRH 兴奋试验 【B】T3 抑制试验 【C】吸 131 I 率 【D】放射性核素扫描 【此项为本题正确答案】 【E】甲状腺 MRI 本题思路：自主性高功能性甲状腺结节常常需与甲状 腺功能亢进症鉴别。高功能性甲状腺结节行放射性核 素扫描可见放射线浓聚于结节，经 TSH 刺激后重复扫 描可见结节放射性增高，对于确诊具有重要意义，而 其他试验多无特异性。 8.甲状腺功能亢进症最常见的甲状腺改变是 【score:2 分】 【A】结节性甲状腺炎 【B】弥漫性甲状腺肿 【此项为本题正确答案】 【C】慢性淋巴细胞性甲状腺炎 【D】甲状腺腺瘤 【E】甲状腺腺癌 本题思路：甲亢病人甲状腺素分泌增多主要表现为高 代谢症状群、甲状腺肿大及突眼症。甲状腺肿大一般 表现为弥漫性、对称性肿大。慢性淋巴细胞性甲状腺 炎是自身免疫性甲状腺炎。 9.原发性醛固酮增多症患者出现肌无力的原因是 【score:2 分】 【A】持续性高血压 【B】血钠潴留过多 【C】持久尿量过多 【D】尿钾排出增多 【E】血钾浓度降低 【此项为本题正确答案】 本题思路：原发性醛固酮增多症(原醛症)，是由于肾 上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。由于 大量醛固酮促进尿钾排泄过多所致，患者可有肌无 力、麻痹、软瘫，甚至吞咽和呼吸困难，心电图示低 血钾表现。 10.对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有 意义的血检结果是 【score:2 分】 【A】醛固酮↓ 【B】血糖↓ 【C】血钠↓ 【D】皮质醇↓ 【此项为本题正确答案】 【E】ACTH↓ 本题思路：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，又称 Addison 病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上 腺皮质激素分泌不足的一种较少见的内分泌疾病。多 数病人血、尿皮质醇及尿 17-羟皮质类固醇测定低于 正常。 11.诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是 【score:2 分】 【A】尿常规检查 【B】尿微量白蛋白测定 【此项为本题正确答 案】 【C】尿渗透压测定 【D】双肾 B 超 【E】肌酐清除率 本题思路：早期糖尿病肾病，尿常规、尿渗透压及肌 酐清除率多无异常，影像学也无明显异常，但可出现 微量白蛋白尿，即 AER 持续在 20～200μg／min(正 常人＜10μg／min)。因此对于诊断早期糖尿病肾病 较有意义的检查是尿微量白蛋白测定。 12.1 型糖尿病的主要特点是 【score:2 分】 【A】多见于 40 岁以上的成年人 【B】易发生糖尿病酮症酸中毒 【此项为本题正 确答案】 【C】与免疫介导的胰岛 B 细胞增生有关 【D】早期常不需要胰岛素的治疗 【E】多数患者表现胰岛素抵抗 本题思路：1 型糖尿病多见于青少年，为胰岛 B 细胞 破坏，引起胰岛素绝对缺乏所致。典型表现为“三多 一少”，易发生糖尿病酮症酸中毒，需要胰岛素治 疗。对胰岛素敏感。 13.严重的低渗性缺水，补足血容量后应输入 【score:2 分】 【A】5％葡萄糖 【B】5％碳酸氢钠 【C】5％氯化钠 【此项为本题正确答案】 【D】小分子右旋糖酐 【E】平衡盐溶液 本题思路：低渗性缺水患者失钠多于失水，血钠降 低，尿钠严重减少。血压严重降低，易发生休克。在 补足血容量的同时应补充高渗盐水。 14.低钾血症错误的临床表现是 【score:2 分】 【A】肌无力为最早的临床表现 【B】均有典型的心电图改变 【此项为本题正确 答案】 【C】常与镁缺乏同时存在 【D】严重时可发生多尿 【E】发生碱中毒时尿呈酸性 本题思路：典型的低血钾心电图出现 T 波降低、变平 或倒置，随后 ST 段降低、Q-T 间期延长、U 波，但并 非每个病人都有心电图改变。 15.低钾血症时，最早出现的临床表现是 【score:2 分】 【A】心电图改变 【B】肌乏力 【此项为本题正确答案】 【C】口苦、恶心 【D】心脏传导阻滞 【E】心脏节律异常 本题思路：低钾血症最早的临床表现是肌无力，先是 四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。病人有厌 食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。 心脏受累表现传导阻滞和节律异常。典型的低血钾心 电图出现 T 波降低、变平或倒置，随后 ST 段降低、 Q-T 间期延长、U 波，但并非每个病人都有心电图改 变。 三、 A2 型题(总题数：7，score:14 分) 16.女，38 岁，10 年前分娩后出现无乳，闭经，食欲 减退，怕冷，面色苍白，毛发脱落。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】腺垂体功能减退症 【此项为本题正确答 案】 【B】原发性甲状腺功能减退症 【C】神经性厌食症 【D】肾上腺皮质功能减退症 【E】卵巢功能早衰症 本题思路：腺垂体功能减退症有明确的诱因，女性患 者可在围生期因前置胎盘等原因引起大出血、休克、 血栓形成，使腺垂体大部分缺血、坏死和纤维化，在 分娩后即可出现垂体功能减退的表现，如无乳、闭 经、食欲减退、怕冷等。腺垂体功能减退症可表现为 性腺、甲状腺和肾上腺功能的减退。神经性厌食症有 精神症状和恶病质、闭经，但无毛发脱落，可与神经 性贪食交替出现。B、D、E 均只反映了症状的一部 分。 17.女，22 岁，颈前肿物 3 个月。查体：右叶甲状腺 触及一质硬结节，直径 2 cm，同侧颈淋巴结可及 2 个，质中，活动。B 型超声：甲状腺右叶一低回声实 性团块。为明确肿物良、恶性，下列各项检查。首先 应选择 【score:2 分】 【A】同位素扫描 【此项为本题正确答案】 【B】血清降钙素测定 【C】针吸细胞学检查 【D】颈部软组织像 【E】右侧颈淋巴结活检 本题思路：患者年轻女性，右甲状腺质硬结节，同侧 淋巴结肿大、质中，B 超低回声，甲状腺癌的可能性 大。为明确肿瘤良、恶性，为进一步治疗确定手术方 案，通常先做患者易接受的核素扫描，明确甲状腺功 能活动情况，因为热结节几乎全为良性，冷结节 10％为恶性；若为冷结节则进一步行针吸活检。血清 降钙素测定用于甲状旁腺肿瘤和甲状腺髓样癌的检 查。颈淋巴结活检不如直接活检肿瘤。颈部软组织像 意义不大。 18.女，36 岁，心悸、怕热、多汗 3 个多月，体重下 降 5 kg。查体：无突眼。双手细颤，甲状腺Ⅱ度 大，可闻血管杂音，心率：108 次／分，结合实验室 检查确诊为 Graves 病甲亢。白细胞 3．0×10 9 ／ L。肝功能 ALT46 U／L，AST36 U／L。患者能否用核 素治疗的关键检查是 【score:2 分】 【A】肝功能 【B】血白细胞计数 【C】抗甲状腺抗体水平 【D】甲状腺核素扫描 【E】甲状腺 131 I 摄取率 【此项为本题正确答 案】 本题思路：患者在治疗前应行甲状腺 131 I 率检查， 如摄碘率低则无法行 131 I 治疗。此外需进行甲状腺 估重，并结合甲状腺摄 131 I 率，并考虑增加剂量因 素和减少剂量的因素，最后决定治疗剂量。所以患者 能否用核素治疗的关键检查是甲状腺摄取率。 19.男，42 岁，2 年前诊断为原发性慢性肾上腺皮质 功能减退症。长期口服氢化可的松(30 mg／d)替代治 疗。近 2 天发热 38℃，咽痛。目前氢化可的松应 【score:2 分】 【A】改用等效量的地塞米松 【B】因有感染而暂时停用 【C】剂量减少 1／2 【D】剂量维持不变 【E】剂量增加为 2～3 倍 【此项为本题正确答 案】 本题思路：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的患者 出现发热、咽痛的症状，考虑处于应激状态，此时应 使血皮质醇浓度达到正常人轻度应激时的激素水平， 每天的氢化可的松用量 100mg 左右即可，所以应为目 前剂量的 2～3 倍。 20.男，40 岁，患糖尿病 10 余年，尿蛋白阴性，近 1 个月感下腹部胀。排尿不畅伴尿失禁。B 超显示“膀 胱扩大。尿潴留”。其原因应考虑 【score:2 分】 【A】糖尿病自主(植物)神经病变 【此项为本题 正确答案】 【B】糖尿病合并泌尿系感染 【C】糖尿病合并慢性前列腺炎 【D】糖尿病肾病 【E】糖尿病合并泌尿系结石 本题思路：慢性糖尿病患者可并发自主神经病变，并 可较早影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能， 临床可表现为胃排空延迟、腹泻、直立性低血压以及 尿失禁、尿潴留等。患者有糖尿病病史，故尿潴留首 先应考虑自主神经病变。 21.男性，52 岁，确诊 2 型糖尿病 1 年，予合理饮食 和运动治疗并口服二甲双胍 500 mg，每日 3 次。查 体：身高 173 cm。体重 78 kg，血压 130／90 mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖 5．2 mmol／L，三餐后 2 小时血糖分别为 11．4 mmol／L、13．1 mmol／L 和 12．6 mmol／L，下一步 最合理的治疗是 【score:2 分】 【A】二甲双胍加大剂量 【B】改用胰岛素 【C】改用磺脲类降血糖药 【D】加用磺脲类降血糖药 【E】加用 α 一葡萄糖苷酶抑制剂 【此项为本题 正确答案】 本题思路：α-葡萄糖苷酶抑制剂是影响糖类吸收的 药物，主要降糖机制为：能抑制小肠刷状缘上各种 α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为 葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢，其中 对葡萄糖淀粉酶的抑制作用最强。α 一葡萄糖苷酶 抑制剂多用于二甲双胍单用控制不佳的 2 型糖尿病。 22.幽门梗阻病人呕吐 10 天。血压 90／75mmHg，血 钾 3．1 mmol／L，pH7．5，应诊断为 【score:2 分】 【A】呼吸性酸中毒 【B】呼吸性碱中毒 【C】代谢性酸中毒 【D】代谢性碱中毒 【此项为本题正确答案】 【E】代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 本题思路：幽门梗阻病人呕吐导致胃液丧失过多，这 是外科病人发生代谢性碱中毒的最常见原因。此患者 血钾 3．1mmol／L．(＜3．5 mmol／L)，PH 值 7．5(＞7．45)，属于低钾性代谢性碱中毒。