医学考试-血液科主治医师-9 34页

血液科主治医师-9 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.免疫抑制剂治疗白细胞减少症的指征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机 制所致的粒细胞缺乏症，可用糖皮质激素等免疫抑制 剂治疗。其他原因引起的中性粒细胞减少，则不宜采 用。 2.白细胞减少症的预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：白细胞减少症与粒细胞减少的病因及程 度、持续时间、进展情况及治疗措施有关。轻中度 者，若不进展则预后较好。粒细胞缺乏症者病死率较 高，预后取决于能否及时去除病因控制感染，恢复中 性粒细胞的数量。 3.什么是急性粒细胞缺乏症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性粒细胞缺乏症(简称粒缺)是由于不同 病因引起的中性粒细胞缺乏的一组综合征。是严重的 粒细胞减少症，容易发生严重的难以控制的感染，病 情危重，是内科急重症之一。 4.急性粒细胞缺乏症的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)原发性粒细胞缺乏症：原因不明。 (2)继发性粒细胞缺乏症： 1)药物引起，如保泰松、吲哚美辛、半合成青霉素、 磺胺、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、氯丙 嗪、免疫抑制剂等。 2)放射线。 3)血液系统疾病重型再生障碍性贫血、急性白血病 等。 5.急性粒细胞缺乏症患者的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：多为患者对药物或化学物发生过敏反应， 或细胞毒性化学治疗及放射治疗所致。起病急骤，全 身症状严重，病情常在数小时至数日内发展到极期。 临床表现为突发寒战、高热、头痛、全身肌肉或关节 疼痛，虚弱、衰竭。患者身体细胞藏匿之处，如口 腔、咽峡、阴道、直肠、肛门等部位很快发生感染。 病灶不易局限，迅速恶化及蔓延，引起肺部感染、败 血症、脓毒血症等致命性严重感染。如感染得以控 制，粒细胞可在 7～10 日后逐渐上升。 6.急性粒细胞缺乏症患者的辅助检查结果有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规：白细胞或中性粒细胞低于正 常值下限，红细胞和血小板一般正常。粒细胞缺乏时 粒细胞极度降低或缺如。淋巴细胞相对增多，可见中 性粒细胞核左移或核分叶过多，胞质内常见中毒颗粒 及空泡。 (2)骨髓象：骨髓中可呈幼粒细胞不少而成熟细胞不 多的“成熟障碍象”，也可表现为粒系代偿性增生。 粒细胞缺乏的骨髓早期或极期各阶段粒细胞均明显减 少，或仅有一定数量的原始和早幼粒细胞。在恢复期 早期骨髓中原始和早幼粒细胞先增多，出现类白血病 骨髓象，需与急性白血病鉴别，以后才逐渐恢复正 常。粒细胞的“中毒性”表现与外周血相似。 7.急性粒细胞缺乏症有哪些诊断要点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)成人外周血中性粒细胞绝对值低于 0.5×10 9 /L。 (2)注意放射线、可疑药物、化学毒物接触史及感染 史。 (3)粒细胞缺乏常有明确诱因，根据临床表现、血常 规和骨髓象改变不难作出诊断，但应与白细胞不增多 的急性白血病和重症再生障碍性贫血鉴别。 8.急性粒细胞缺乏症应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：有病因可寻的获得性患者，应去除诱因， 如停用可疑药物，脱离有害因素，控制感染等。继发 于其他疾病者应积极治疗原发病。患者极易发生严重 的细菌和真菌感染，危及生命，应采取严格消毒隔离 措施，有条件时可置于“无菌室”中，作为经验性治 疗应及时给予足量广谱抗生素，常用氨基苷类和β- 内酰胺类联合。疑有真菌感染时应使用氟康唑或两性 霉素 B 治疗，然后再根据微生物学依据进行调整。 宜及早开始造血生长因子治疗，大多数患者反应良 好，粒细胞很快上升。可选用 GCSF 或 GM-CSF，剂量 2～10μg/(kg·d)，皮下注射。 浓缩粒细胞输注因不良反应明显，随着造血生长因子 的出现已很少应用。 9.急性粒细胞缺乏症应如何预防? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)加强体育锻炼，提高身体素质，增强 机体抗病能力，不必过多依赖药物治疗。 (2)对于密切接触放射线和苯的作业人员应加强劳动 保护、定期检查，以达到早期诊断和预防为主的目 的。 (3)对于有可能引起白细胞减少的药物如氯霉素、磺 胺类、抗肿瘤药物、解热镇痛药，应特别注意，尽量 避免使用，一定要服用者须在医师指导下密切监测血 常规，切忌自作主张，大剂量长期使用。 (4)发生粒细胞缺乏症需立即住院治疗，预防感染、 加强个人卫生和配合医护人员做好口腔、皮肤、会阴 部护理是关键。该病虽来势凶险，但患者应充满战胜 疾病的信心，在当今医疗护理水平下，层流病房、造 血生长因素、成分输血和多种抗生素等早期治疗下， 患者多能康复出院。 (5)偏食可引起某些营养成分的不足，保证营养供 应，忌偏食。 (6)忌烟、酒及辛辣、刺激性食物：因能使胃肠燥热 而运化失调，并能引起神经兴奋而导致失眠，使消 化、吸收功能发生障碍，妨碍白细胞的回升。 10.急性粒细胞缺乏症预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：白细胞减少和中性粒细胞减少患者多数预 后良好。继发性者去除病因后可望痊愈，慢性者亦多 呈良性经过。避免接触射线或苯等对骨髓有毒性作用 的因素，职业暴露者应注意防护和定期查体。此类疾 病中以药物相关性最为常见，应避免滥用药物，使用 高危药物者需定期检查血常规，发现粒细胞降低应停 用药物。 11.什么是急性白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性白血病(AL)是一类造血干细胞异常的 克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步 分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨 髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润 其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临床表现 为贫血、出血、感染及各器官浸润症状。临床上又分 为急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性髓系白血病 (AML)两大类。 12.急性白血病的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：白血病的病因迄今尚未明了，试验与临床 资料表明，白血病的发病与下列因素有关： (1)病毒因素：目前已经证实，成人 T 淋巴细胞白血 病是由人类 T 淋巴细胞病毒Ⅰ型所引起。 (2)化学因素：一些化学物质有致白血病的作用。如 接触苯及其衍生物的人群白血病发生率高于一般人 群。某些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、甲 基苄肼、依托泊苷等，都有致白血病的作用。 (3)放射因素：包括 X 射线、γ射线及电离辐射等。 白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，全身或部 分躯体受到中等或大剂量辐射后均可诱发白血病。日 本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区的 发病率是未受发射地区的 17～30 倍。 (4)遗传因素：家族性白血病约占白血病的 7/1000， 当家庭成员有一个发生白血病时，其近亲发生自血病 的几率比一般人高 4 倍。 (5)其他血液病：某些血液病如骨髓增生异常综合 征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血 病。 13.急性白血病有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)贫血：贫血常较早出现并逐渐加重， 表现为苍白、乏力、头晕、心悸、食欲缺乏等。 (2)发热：半数的患者以发热为早期表现，可低热， 亦可高达 39～40%以上，热型不定，虽然主要由于感 染所致，但某些发热也可能与白血病本身有关(肿瘤 热)。 (3)出血：以出血为早期表现者近 40%，以皮肤、齿 龈、口腔和鼻黏膜出血最常见，重时可遍及全身。 (4)白血病细胞浸润表现：肝脾大、骨关节疼痛、眼 眶绿色瘤、淋巴结增大、中枢白血病(头痛、呕吐、 抽搐、视力模糊、视盘水肿、昏迷至死亡)等。 (5)代谢异常：主要有低钾血症或高钾血症、低钠血 症或低钙血症；白血病细胞高负荷尤其是伴肾功能不 全的患者，开始化疗后可发生急性肿瘤溶解综合征， 表现为高磷酸血症、高钾血症、高尿酸血症和低钠血 症；高尿酸血症在急性白血病中很常见，主要是因白 血病细胞破坏增多(尤其是在化疗开始后)，尿酸生成 增多，可引起肾功能不全及痛风样症状。 14.急性白血病血常规特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：白细胞总数升高、正常和减少的患者约各 占 1/3，约 85%患者白细胞分类可以发现白血病细 胞。白细胞明显升高多见于 AML-M 4 或 AML-M 5 型， 部分患者可超过 100×10 9 /L，即高白细胞血症，常 伴有中枢神经系统白血病(CNSL)或肺浸润，预后较 差。 白细胞减少多见于早幼粒细胞白血病(APL)，部分患 者的白细胞可低于 1×10 9 /L。大部分患者外周血白 细胞分类可发现原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞，而中 性粒细胞比例则明显减少。大多数患者起病时红细胞 和血红蛋白均有不同程度的减少，并且进展较为迅 速，多表现为正细胞正色素性贫血。红细胞可有轻度 大小不等和异形，网织红细胞计数可以轻度升高，在 少数患者尚可出现幼红细胞，尤其见于 AML-M 6 。绝 大多数患者的血小板计数均有不同程度的减少，严重 者初诊时血小板低于 20×10 9 /L，极少数患者早期 可能正常，但不久就会减少。 15.急性白血病骨髓象特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨髓液涂片检查是诊断 AML 必备的手段。 大部分患者的骨髓象呈增生显著活跃或极度活跃，骨 髓中经常充满着白血病性原始或早期幼稚细胞，在去 红细胞系的有核细胞计数中最少占 30%。部分患者因 存在大量白血病细胞，骨髓穿刺时骨髓呈干抽或骨髓 液容易凝固。白血病细胞与相对应的正常细胞比较往 往有形态的异常，表现为胞体较大，可有大小不均现 象，核浆比例增大，核浆发育不平衡，核染色质呈细 网状，核仁常多见而明显，有丝分裂象多见，可见对 镜细胞及其他各种畸形细胞。正常的骨髓细胞显著减 少，包括比早幼粒细胞更成熟的各阶段粒系细胞、正 常红系细胞和巨核细胞。 16.电镜检查对急性白血病的诊断有何意义? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：电镜检查白血病的诊断目前主要依靠光镜 水平的细胞形态学和细胞化学染色技术，但是一些无 明显分化特征的急性白血病细胞在光镜下不易鉴别， 须借助于白血病细胞的超微结构诊断。白血病细胞透 射电镜下具有下列特征：细胞大小差别较大，外形不 规则；细胞核形状不规则，常有深浅不等凹陷及畸 形；细胞核内可出现核泡、核内小体、假包涵体和核 环等结构；细胞质内线粒体和内质网可出现不正常的 集中，线粒体和高尔基体可出现肿胀和髓鞘样变等； 细胞质内微丝可明显增多，常呈束状出现在细胞核周 围，在细胞核凹陷处更多；部分细胞质内可出现一些 特殊结构，如 Auer 小体、板层小体等，还可看到一 些聚集成团的小管状结构，其性质未明。 17.细胞化学染色在急性髓系白血病分型中有哪些意 义? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：单凭细胞形态学能对大部分 AML 病例作出 诊断，但其分型诊断在大多数情况下需要结合组织化 学染色检查。各亚型 AML 的组织化学染色特征如表所 示，表中除 NAP 染色的靶细胞为成熟的中性粒细胞 外，其他染色的靶细胞均为原始或幼稚的白血病细 胞，但 M 6 为幼红细胞的显色结果。 各亚型 AML 的组织化学染色特征 M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 POX SB + + +～2+ +～2+ 3+～ 4+ -～2+ -～2+ -～+ -～+ - - - - AS- DCE AS- DAE + -～+ +～2+ + 3+～ 4+ 3+～ 4+ +～3+ -～2+ +～3+ -～+ 2+～3+ - - - - +NaF 不抑 制 -～+ 不抑 制 -～+ 不抑 制 +～3+ 部分抑 制 -～2+ 被抑制 -～2+ - 3+ - -～ + PAS NAP ACP 弥漫 低 -～+ 弥漫 低 -～+ 弥漫 低 +～2+ 细颗粒 低或正 常 +～2+ 细颗粒 低或正 常 +～2+ 颗粒或弥 漫 低 - - 低 -～ + 注：POX，过氧化物酶染色；SB，苏丹黑染色；AS- DCE，氯醋酸 AS-D 萘酚酯酶染色；AS-DAE，醋酸 AS- D 萘酚酯酶染色；+NaF，氟化钠抑制试验；PAS，过 碘酸．席夫反应，又称糖原染色；NAP，中性粒细胞 内碱性磷酸酶染色(积分)；ACP，酸性磷酸酶染色； 弥漫，指阳性细胞染成弥漫性红色；细颗粒，指阳性 细胞染成细颗粒状红色 18.急性白血病的 FAB 分型有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性白血病(AL)：分为急性髓系白血 病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)。 (2)急性髓系白血病：又分为以下八种类型。M 0 (急 性髓细胞白血病微分化型)、M 1 (急性粒细胞白血病 未分化型)、M 2 (急性粒细胞白血病部分分化型)、M 3 (急性早幼粒细胞白血病)、M 4 (急性粒一单核细胞 白血病)、M 5 (急性单核细胞白血病)、M 6 (红白血 病)、M 7 (急性巨核细胞白血病)。 (3)急性淋巴细胞白血病：又分为三型。L 1 型(原始 和幼淋巴细胞以小细胞为主)、L 2 型(原始和幼淋巴 细胞以大细胞为主)及 L 3 三型，即 Burkitt 型(原始 和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有 明显空泡，细胞质嗜碱性，染色深)。 19.急性白血病的 MICM 分型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：细胞形态学(M)、免疫学(I)、细胞遗传学 (C)、分子遗传学(M)相结合的分型如表 1 和表 2。 表 1 急性白血病的 MICM 分型 形态 FAB 免疫学 染色体融合基因 L 1 、L 2 前前 B-ALL t(12；21) TEL/AML1 t(4；11) AF/MML ALLEO t(5；14) IL3/IgH L 1 、L 2 前 B-ALL t(1；19) E2A/PBX1 t(9；22) BCR/ABL L 3 B-ALL t(8；14) MYC/IgH t(2；8) Igκ/MYC t(8；22) MYC/Igλ L 1 、L 2 T-ALL t(1；14) TAL1/TcRαδ t(1；7) TAL1/TcRβ t(11；14) TrG/TcRαδ t(7；9) TcRβ/TAN t(10；14) HOX1/TcRδ del 1p32 SIL/TAL1 表 2 AML 的 MICM 分型 形态 FAB 免疫学 染色体 融合基因 M 1 、M 2 M 2 、M 4 HLA-DR，CD13 CD14、CD15 t(9；22) t(8；21) BCR/ABL ETO/AML M 1 、M 2 del(5q) M 3 、M 3 v CD2、CD9 t(15；17) PML/RARα M3 t(11；17) PLZF/RARα M4EO CD14、CD11b inv(16) CBF-β/MYH M 2 、M 4 、M 5 del(11) MLL t(9；11) MLL 单体 7 M 1 、M 4 、M 2 t(6；9) DEK/CAN 伴 baso M 2 baso del(12) M 4 、M 5 t(8；16) 伴吞噬细胞 M 7 CD41 t(1；22) 双表型 t(4；11) AF4/ALL t(3；21) EAP/AML1 9q34 SET/CAN 20.急性白血病诊断要点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据患者有持续性发热或反复感染、进行 性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结增大 等临床特征；外周血象中白细胞计数增加并出现原始 或幼稚细胞；骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全 部骨髓有核细胞的 30%以上，一般可作出诊断。但还 需进行进一步形态学、细胞化学、免疫学、染色体及 基因检查等，以确定急性白血病的类型。 21.急性白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)骨髓增生异常综合征：该病的难治性 贫血伴有原始细胞增多(RAEB)及难治性贫血伴有原始 细胞增多-转化型 RAEB-t 型除病态造血外，外周血中 有原始细胞和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异 常，易与白血病相混淆。 (2)某些感染引起的白细胞异常：如传染性单核细胞 增多症，血象中出现异性淋巴细胞，但形态与原始细 胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短， 可自愈。 (3)巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白 血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞 过碘酸-席夫反应常为阴性。 (4)急性粒细胞缺乏症恢复期：在药物或某些感染引 起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原始细胞、幼粒 细胞增多。但该症多有明确的病因，血小板正常，原 始细胞、幼粒细胞中无 Auer 小体及染色体异常。短 期内骨髓粒细胞恢复正常。 22.对高白细胞血症的患者应如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：高白细胞血症(白细胞数高于 100×10 9 /L)不仅会增加患者的早期病死率，而且也会增加髓 外白血病的发病率和复发率。当循环血液中白细胞极 度增高(高于 200×10 9 /L)时还可发生白细胞淤滞 症，表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、 反应迟钝、中枢神经系统出血及阴茎异常勃起等。一 旦出现可使用白细胞分离机，单采清除过高的白细 胞，同时给予化疗药物和水化，并预防高尿酸血症、 酸中毒、电解质紊乱和凝血异常等并发症。 23.急性白血病治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性白血病的治疗分两个阶段：诱导缓解 治疗和缓解后巩固治疗，诱导缓解治疗的目的是为了 取得完全缓解(CR)，缓解后巩固治疗是为了最大程度 上减少或清除 MRD 以取得长期生存或治愈。治疗对策 主要根据细胞遗传学和治疗反应等加以确定。在药物 种类上，宜以多种药物组成几组方案，序贯应用，可 使耐药概率降低，使患者取得长期无病生存。 24.急性髓系白血病常用化疗方案有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：常采用 3+7 方案，标准治疗采用蒽环类或 米托蒽醌、高三尖杉碱(3 日)联合阿糖胞苷(Ara- C)(7 日)，国内常用的有 HA(HHT+Ara-C)、 DA(DNR+Ara-C)、MA(Mito+Ara-C)和 IA(IDA+Ara-C) 方案，在此基础上还可加用 VPl 6 或 6MP(或 6TG) 等。尽量做到个体化治疗。根据不同的年龄组、不同 的疾病类型和状况、不同的危险度(以细胞遗传学特 征为根据)和不同的发病机制等选用不同的治疗策略 和方案。 25.急性淋巴细胞白血病基本治疗方案有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)诱导缓解： VDCP 方案： 长春新碱(VCR)1.4mg/(m 2 ·d)，静脉滴注，第 1、 8、15、22 日。 柔红霉素(DNR)＜40～60mg/(m 2 ·d)，静脉滴注， 第 1、8、15、22 日。 环磷酰胺(CTX)1.2g/m 2 ，第 1、15 日。 泼尼松(pred)40～60mg/(m 2 ·d)，第 1～28 日。 或者 VDLP 方案：VCR 同上。 DNR 30～40ms/(m 2 ·d)，静脉滴注，第 1、2、3 日。 左旋门冬酰胺酶(L-ASP)5000～10 000U 静脉滴注， 第 19～28 日 Pred 40～60mg/(m 2 ·d)，口服，第 1～28 日。 (2)巩固和强化治疗：CR 后可用原诱导方案巩固，也 可用诱导缓解时未用过的新的化疗药物，主张联合用 药、大剂量、交替使用，可用 Ara-C、甲氨蝶呤 (MTX)等。 (3)维持治疗：常用 MTX、6-巯基嘌呤(6MP)等。 (4)CNSL 的防治：①可用 MTX 或 Ara-C 加地塞米松鞘 内注射；②也可用头颅放射的方法；③中大剂量 MTX 或 Ara-C 静脉滴注。 26.急性白血病常见并发症有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)白细胞淤滞症：见于高白细胞性急性 白血病。外周血白细胞增多时可发生血流缓慢淤滞， 血管堵塞，器官缺血的症状，表现为呼吸窘迫、头 晕、语言不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起 等。紧急处理，如：①白细胞单采；②羟基脲或小剂 量 Ara-C 预化疗；③水化、碱化尿液。 (2)尿酸性肾病：在化疗白血病细胞大量破坏，特别 是白细胞增高时，血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾 小管形成结晶可引起阻塞性肾病，临床表现为少尿、 无尿和急性肾衰竭。为避免尿素酸性肾病，高白细胞 性白血病宜先做白细胞单采，然后化疗。可给予别嘌 醇 100mg，每日 3 次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代 谢，从而抑制尿酸合成。并保持每日尿量在 1500ml 以上和尿液碱化，防止尿酸性肾病。对少尿和无尿， 应按急性肾衰竭处理。 (3)中枢神经系统白血病(CNSL)：由于白血病细胞浸 润至脑膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和(或) 精神症状。有颅内高压表现，如头痛、呕吐、视神经 盘水肿等，侵犯脑神经可引起相应的症状，如视力障 碍、瞳孔改变及面神经瘫痪等。可见于病程的任何阶 段。诊断的标准为：①有中枢神经系统症状和体征 (尤其是颅内压增高)。②有脑脊液改变：腰椎穿刺脑 脊液压力增高(＞200mmH 2 O)，脑脊液中白细胞数＞ 0.01×10 9 /L，蛋白增高＞450mg/L，或潘氏试验阳 性，涂片检到白血病细胞。③除外其他原因造成的中 枢神经系统或脑脊液改变。治疗方法主要是定期腰椎 穿刺，鞘内注射化疗药物，以及中枢神经系统放射治 疗。 (4)出血：是未获缓解的急性白血病患者常见并发 症，表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈渗血及器官 出血(咯血、呕血、便血及尿血等)，颅内出血是急性 白血病患者主要死因之一。血小板数量减少是出血的 主要原因，其次还包括血管损伤，血浆凝血因子减 少，抗凝物增多，甚至并发弥散性血管内凝血。近年 来随着单采血小板输注疗法的应用，出血致死者已经 明显降低。 (5)感染：由于疾病本身和化疗导致患者骨髓抑制、 免疫抑制，以及患者皮肤黏膜屏障损伤、营养不良 等，白血病患者面临着严重感染的威胁。感染是急性 白血病患者在骨髓抑制期致死的主要原因。常见的病 原菌为细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿 假单胞菌等革兰阴性杆菌，以及革兰阳性球菌；也可 见侵袭性真菌感染和病毒感染。 (6)电解质紊乱：急性白血病于化疗前和化疗期间可 出现电解质紊乱，常见的有低钾血症、低钠血症、低 磷血症、低钙血症或高钙血症等。需要在治疗过程中 及时发现、及时纠正。 27.中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断、预防和治疗 有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)不建议在诊断时即对无症状者行腰穿 检查。有头痛，精神混乱，感觉改变的患者应先排除 其他疾病(神经系统出血，感染，白细胞淤滞)再考虑 CNSL。 (2)诊断时有症状，脑脊液阳性患者的处理： 1)无局部神经损伤患者的处理：鞘内注射化疗药，每 周 2 次，直至脑脊液正常，以后每周 1 次，共用 4～ 6 周。 2)局部神经损伤或放射线检查发现引起神经病变的绿 色瘤患者的处理：主张采用放疗，若用鞘内注射化疗 每周 2 次，直至脑脊液正常，以后每周 1 次，共用 4～6 周。 (3)第 1 次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状患者 的处理：应给予鞘内注射化疗药，每周 2 次，直至脑 脊液正常。若接受大剂量 Ara-C 治疗(也可以配合鞘 内注射)，定期检查脑脊液，直至恢复正常。以后每 周 1 次，共 4～6 周。 (4)第 1 次 CR 后脑脊液检查阴性患者的处理：WBC≥ 100×10 9 /L 或 AML-M 4 和 M 5 患者，每个疗程鞘内 注射 1～2 次，共 4～6 次(大剂量 Ara-C 者，可减少 次数)。其余患者不再强调腰椎穿刺及鞘内注射的次 数。 28.造血干细胞移植的类型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)异体造血干细胞移植(Allo-HSCT)：是 唯一能根治白血病的方法。临床实践已经表明应用 Allo-BMT/Allo-HSCI、治疗 AML 可有效控制疾病的复 发，长期无病生存(DFS)在 40%～55%。与疗效关系密 切的因素是病例和供者的选择和骨髓移植的时机。国 外多组单中心研究表明，同胞供者 HLA 相合的移植， 第一次完全缓解期进行，长期 DFS 为 45%～70%。 Allo-HSCT‘治疗的优势在于减少复发，提高 DFS。 (2)自体骨髓/造血干细胞移植(Auto-BMT/HSCT)： Auto-HSCT 适用于多数 AML 病例(＜60 岁)且移植相关 并发症和死亡率低，长期 DFS 可达到 35%～50%。但 Auto-HSCT 缺乏移植物抗白血病(GVL)效应，复发率 较高。 29.急性白血病的预后如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期 仅 3 个月左右，短期者甚至在诊断数日后即死亡。经 过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存 活。对于 ALL，1～9 岁且白细胞＜50×10 9 /L 预后 最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，50%～70%患 者能够长期生存甚至治愈。女性 ALL 预后好于男性。 年龄偏大、白细胞计数较高的 AL 预后不良。APL 若 能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。患者有 t(9；22)且白细胞＞25×10 9 /L 者预后差。此外， 继发性 AL、复发及有多药耐药者以及需较长时间化 疗才能缓解者，预后均较差。合并髓外白血病预后也 较差。需要指出的是，某些预后指标意义随治疗方法 的改进而变化，如 TAI-L 和 L 3 型 BALL，经有效的 强化治疗预后已大为改观，50%～60%的成人患者可以 长期存活 30.急性髓系白血病患者的预后和分层因素是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：初诊患者需进行检查和评估的指标： 1)病史及体征：年龄；此前有无血液病史(主要指 MDS、MPD 等)；是否为治疗相关性(包括放疗、化 疗)；有无重要器官功能不全(主要指心、肝、肾功 能)；有无髓外浸润(主要指 CNSL)。 2)实验室检查：血常规；骨髓细胞形态学；细胞遗传 学；c-kit、FLT3-ITD、NPMl 基因突变检测；细胞免 疫分型。 3)诱导化疗疗效评估：诱导 1 个疗程后骨髓原始细胞 数(参阅前面的标准)；达到完全缓解的时间；脑脊液 检查。 (2)根据上述各参数进行 AML 的预后分组和危险度分 级： 1)AML 不良预后因素：年龄≥60 岁；此前有骨髓增生 异常综合征或骨髓增殖性疾病病史；治疗相关性或继 发性 AML；高白细胞(≥100×10 9 /L)；合并 CNSL； 伴有预后差的染色体核型或分子生物学标志；诱导化 疗 2 个疗程未达完全缓解(再评估指征)。 2)主要根据细胞遗传学或分子学指标进行危险度分 级： ①年龄≥60 岁者：t(15；17)属良好核型；累及≥三 种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常 ② 年龄＜60 岁者：分级指标如表所示。 年龄＜60 岁 AML 患者预后分级指标 危险 组 细胞遗传学 分子学异常 预后 良好 组 inv(16)、t(8； 21)、t(16；16)、 t(15；17) 细胞遗传学正常伴 单纯 NPM1 突变或 CEBPA 突变(无 FLT3 突 变) 中等 预后 组 正常核型、+8、单纯 t(9；11)、其 他非良好和不良的异 常 t(8；21)、 inv(16)、t(16； 16)伴 c-kit 突变 预后 不良 组 复杂核型(≥三种异 常)，-5，- 7，5q-，7q-，除 t(9；11)外的 11q23 异常 T(3； 3)，t(6；9)，t (9；22) 细胞遗传学正常伴 单纯 FLT3-ITD 突变(无 NPM1 突变)