医学考试-神经内科主治医师-21 20页

神经内科主治医师-21 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：20，score:100 分) 1.头痛的治疗原则是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(治疗原则是控制和减轻头痛发作，缓解 伴随症状，预防发作。因此，首先应积极预防和治疗 各种原发病；其次针对头痛发作的机制进行治疗，如 颅压增高者降颅压，低颅压者补液等；对症治疗和预 防各种诱发因素。) 本题思路： 2.哪些因素可能诱发偏头痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、巧 克力、红酒)、谷氨酸钠和腌制食品以及抑郁、紧 张、焦虑和过劳均可诱发偏头痛发作。) 本题思路： 3.头痛有哪些常用的辅助检查? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(对头痛患者应有针对性的选用相关辅助 检查(如三大常觇、血液生化免疫检查、病原学检查 和脑脊液检查等)、电生理检查(脑电图、肌电图、视 觉诱发电位等)、经颅多普勒及影像学检查(CT、 MRI、PET)等。) 本题思路： 4.如何根据头痛类型选择辅助检查? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)头痛伴眩晕者可见于小脑肿瘤、椎基 底动脉供血不足等，应完善头颅 CT、头颅 MRI+MRA 及 TCD 等。 (2)头痛伴发热、呕吐者常见于全身性感染性疾病或 颅内感染，应完善血常规、腰椎穿刺术等辅助检查。 (3)慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤， 首先行头颅 CT 筛查。 (4)急性头痛伴视力障碍、呕吐者可见于青光眼，应 测量眼压。 (5)急性爆裂样头痛伴脑膜刺激征者提示蛛网膜下隙 出血，应尽快完善头颅 CT 及脑脊液检查。 (6)头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生 虫病或脑肿瘤，应完善头颅 CT、头颅 MRI 等影像学 检查。) 本题思路： 5.头痛怎样分类? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)原发性头痛包括偏头痛、紧张型头 痛、丛集性头痛和三叉自主神经性头痛、其他原发性 头痛。 (2)继发性头痛包括头颈部外伤所致的头痛、头颈部 血管疾病所致的头痛、非血管性颅内疾病引起头痛、 某些物质或某种物质戒断所致头痛、感染所致头痛、 内环境紊乱所致头痛、头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻 窦、牙、口或其他头面部结构疾患所致的头痛、精神 疾患所致的头痛。 (3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛， 如脑神经痛和中枢性颜面痛、其他类头痛。) 本题思路： 6.急性头痛常见于哪些疾病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(急性头痛包括蛛网膜下隙出血、脑出 血、头部外伤、颅内感染、高血压性头痛、腰椎穿刺 后头痛、青光眼和中耳炎等。) 本题思路： 7.慢性头痛常见于哪些疾病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(慢性头痛多见于紧张性头痛、偏头痛、 丛集性头痛。) 本题思路： 8.不伴器质性疾病的头痛有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)紧张性头痛：是慢性头痛中最为常见 的一种。好发于青壮年，女性患者显著多于男性。头 痛是由于头部或颈部肌肉持续性收缩及继发性血管扩 张所引起。多为双侧性，以头顶部、枕部最为明显， 可累及颈部，伴颈部肌肉紧张。常常具有头部重压 感、紧箍感或戴紧帽感等异常感觉，也可为胀痛、痉 挛性头痛及牵涉痛。头痛往往为持续性。主要是与情 绪不佳、精神紧张、失眠及工作或学习压力大有关。 (2)精神性头痛：又称神经症性头痛或神经衰弱性头 痛，除头痛之外，还常伴有其他方面的神经症。头痛 部位通常不固定，也可为全头痛，患者往往说不清究 竟以哪个部位最为明显。疼痛性质也多种多样，可有 重压感、紧箍感、胀痛感，也可呈现钝痛、刺痛及麻 痛感。除了头痛之外，患者还常伴有头晕、入睡困难 睡眠浅、多梦，以及易激动，烦躁不安及自主神经功 能紊乱症状如心悸、多汗、肌肉抽搐、手颤等。 (3)偏头痛：也是青年女性常见的慢性头痛类型之 一。典型的半侧头痛多数固定于同一侧，发作剧烈者 可波及对侧而形成全头痛，个别患者可呈现左右侧交 替发作现象。头痛以前额、颞部和眼眶部最为突出。 疼痛性质以剧痛为主，次为跳痛、胀痛及波动性疼 痛，发作时令患者十分痛苦，还常伴眩晕、出汗、颜 面苍白或潮红、流泪、鼻塞以及恶心、呕吐、腹痛 等，每次发作大约持续数小时，而后自行缓解。) 本题思路： 9.什么是紧张性头痛，其临床表现是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(紧张型头痛(tension-type headache， TTH)又称肌收缩性头痛，是最常见的慢性头痛，占头 痛患者的 40%，表现为双侧枕部或全头紧缩性或压迫 性，轻度、中度非搏动性头痛。) 本题思路： 10.如何诊断紧张性头痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)紧张性头痛(infrequent episodic tension-type headache)诊断标准： 1)符合 2)～4)特征的至少 10 次发作；平均每月发作 ＜1 日；每年发作＜12 日。 2)头痛持续 30 分钟至 7 日。 3)至少有下列中的 2 项头痛特征：①双侧头痛；②性 质为压迫感或紧箍样(非搏动样)；③轻度或中度头 痛；④日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。 4)符合下列 2 项：①无恶心和呕吐；②畏光、畏声中 不超过一项。 5)不能归因于其他疾病。 (2)频发性发作性紧张型头痛(frequent episodic tension-type head-ache)诊断标准： 1)符合 2)～4)特征的至少 10 次发作；平均每月发作 ≥1 日而＜15 日，至少 3 个月以上；每年发作≥12 日而＜180 日。 2)头痛持续 30 分钟至 7 日。 3)至少有下列中的 2 项头痛特征：①双侧头痛；②性 质为压迫感或紧箍样(非搏动样)；③轻或中度头痛； ④日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。 4)符合下列 2 项：①无恶心和呕吐；②畏光、畏声中 不超过一项。 5)不能归因于其他疾病。 (3)慢性紧张型头痛(chronic tension-type headache)诊断标准： 1)符合 2)～4)特征的至少 10 次发作；平均每月发作 ≥15 日，3 个月以上；每年发作≥180 日。 2)头痛持续 30 分钟至 7 日。 3)至少有下列中的 2 项头痛特征：①双侧头痛；②性 质为压迫感或紧箍样(非搏动样)；③轻度或中度头 痛；④日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。 4)符合下列 2 项：①畏光、畏声、轻度恶心中不超过 一项；②无中、重度恶心和呕吐。 5)不能归因于其他疾病。) 本题思路： 11.偏头痛的发病机制有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(偏头痛的发病机制至今不明，有多种学 说，较为公认的有以下几种。 (1)血管学说：由 Wolff 等提出。该学说强调血小板 5-羟色胺(5-HT)的释放代谢起到十分重要作用。某些 因素使血小板释放 5-HT，释放的 5-HT 使血管收缩引 起前驱症状(即先兆症状)，增加的 5-HT 可被单胺氧 化酶 A 分解，结果 5-HT 耗竭，引起血管扩张，而产 生搏动性头痛，此外 5-HT 能增加血管的通透性，使 缓激肽或组胺渗出，导致血管周围肿胀，产生无菌性 炎症，使搏动性头痛变为持续性头痛。因此该学说将 头痛分为四期即第一期：血管收缩期，先兆症状；第 二期：血管扩张期，搏动性头痛；第三期：血管无菌 性炎症，持续性头痛；第四期：颅肌、颈肌的继发收 缩，出现肌收缩性头痛。 (2)皮质扩散性抑制(cortical spreading depressing，CSD)：Leao 等认为偏头痛伴随的脑血 流变化，并不是血管本身因血中物质而产生收缩，而 是通过神经系统调控为中介产生的。缓慢扩散的大脑 皮质低灌流与大脑动脉的血管痉挛不一致，而与 CSD 完全一致，从而按照大脑皮质细胞构筑模式进行。 (3)三叉神经血管学说：研究表明颅内血管特别是硬 脑膜血管神经分布来自三叉神经的无髓神经纤维。当 它受到电或化学刺激时，硬膜血管及周围血管扩张、 血浆蛋白渗出，肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症，通过 三叉神经顺行性、逆行性刺激引发头痛发作和自主神 经系统症状(恶心、呕吐等)。) 本题思路： 12.偏头痛的主要类型和临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)无先兆的偏头痛(migraine without aura)：也称普通偏头痛，为最常见的偏头痛类型， 约占 80%，常有家族史，头痛与典型偏头痛相似，但 无先兆，头痛时间长，可持续数日。头痛的典型特征 是局限于一侧的搏动性头痛，呈中度或重度痛，可因 日常体力活动、强烈情绪刺激、进食某些食物(如巧 克力、乳酪等)、月经来潮等而加重，常伴恶心、呕 吐、畏光和怕声。 (2)有先兆的偏头痛(migraine with aura) 1)伴典型先兆的偏头痛：多数有家族史，其临床表现 可分为以下 4 期：①前驱症状，头痛发作前数小时至 数日，部分患者可有烦躁、易怒、对声、光、气味等 刺激不能耐受，偏食、尿频、口渴等兴奋性症状；也 可出现情绪委靡、易疲劳、嗜睡、畏食、便秘、腹 胀、尿少等抑制性症状。②先兆症状，先兆表现为完 全可逆的视觉、感觉或言语症状，运动先兆较少见。 最常见是视觉先兆，表现为闪光、暗点和黑朦，部分 患者出现同向性偏盲，甚至全盲。持续 5～60 分钟， 多数只持续 20～30 分钟，而后迅速消失。③头痛 期，先兆症状消失后随即出现搏动性疼痛(多为一 侧，也可为双侧性或交替性)。多开始于眶上、眶后 或额颞部，逐渐扩展至一侧或整个头部。呈搏动性、 烧灼性、钻痛，常有的伴随症状包括：畏食、恶心、 呕吐、精神委靡、畏光、怕声，可见颞动脉突出，头 颈部活动使头痛加重，呕吐常预示发作终止，如能入 睡，醒后头痛缓解。高峰持续数小时到 1～2 天。经 治疗头痛仍持续 72 小时以上者，则称为偏头痛持续 状态。④头痛后期，发作终止后患者感到疲劳、无 力、食欲缺乏，经 1～2 天后方可恢复正常。每周、 每月或数月发作 1 次，偶有 1 日发作数次，间歇期多 无症状。 2)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine)：罕见，可 有家族史，通常发生在青年。先兆除必须有偏瘫等运 动障碍症状外，还包括视觉、感觉和言语三种先兆之 一，先兆症状持续 5 分钟至 24 小时，症状呈完全可 逆性，在先兆同时或先兆 60 分钟内出现符合偏头痛 特征的头痛。 3)基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)： 罕见，多有家族史，主要发生在少年或青年女性，与 月经周期有显著联系。先兆症状表现为双眼视物模糊 或全盲、眩晕、构音障碍、耳鸣、听力下降、复视、 双侧感觉异常、意识模糊或丧失。在先兆同时或先兆 60 分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、 呕吐。 (3)儿童偏头痛等位征：为周期性发生的短暂性神经 系统功能紊乱症状，与头痛有密切关系，故称为偏头 痛等位征，多见于儿童。临床表现为周期性呕吐、腹 型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕，发作时不伴有头 痛，随着时间的推移可发生偏头痛。 (4)眼肌麻痹型偏头痛：较少见，多发生于青少年。 临床特点为反复发作性偏头痛，以眼眶和球后疼痛为 主，头痛发作同时或 4 日内发生疼痛侧眼外肌麻痹， 动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车神经和 展神经。眼肌瘫痪持续到头痛缓解后数日至数周逐渐 恢复正常。但多次发作后，眼肌瘫痪可恢复不完全。 目前新的头痛国际分类已将眼肌麻痹型偏头痛放入第 13 类即脑神经痛和与中枢性疾病有关的面痛中。) 本题思路： 13.偏头痛与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)丛集性头痛(cluster headache)：又 称组胺性头痛，男性多见，无家族史，通常每年发作 一至两次，多于春、秋季节发作。每次发作持续数分 钟至 2 小时，发作频率从隔日一次至每日发作数次， 通常持续 3～6 周。疼痛位于一侧眼眶或球后、额颞 部，为尖锐剧痛，皮肤发红，患侧结膜充血、流泪、 流涕和 Horner 征等。服甩血管扩张药物可以诱发。 (2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)：又称 Tolosa-Hunt 综合征，是海绵窦非特异性炎症所致， 表现眼球后及眶周顽固性疼痛，疼痛数日后伴眼睑下 垂、眼球活动障碍和光反射消失等。持续数周后能自 行缓解，但易于复发，头颅 MRI 检查可发现海绵窦、 眶上裂或眼眶内肉芽肿病变，激素治疗有效。 (3)非偏头痛性血管性头痛：脑动脉硬化的患者因局 部血流量减少，会引起头痛，但不剧烈，无恶心、呕 吐。高血压、低血压、未破裂的动脉瘤或血管畸形、 慢性硬膜下血肿均可出现类似偏头痛，部分患者有其 他神经系统症状和定位体征，头部 CT、MRI、MRA 及 DSA 有助于鉴别诊断。) 本题思路： 14.如何治疗偏头痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)预防性治疗：对于中度或重度偏头 痛，每个月发作超过 3 次，影响日常工作和生活者， 应采取预防措施。首先尽量避免偏头痛的诱发因素 (紧张、缺睡、食物、药物等)。预防用药：①5-HT 受体拈抗药，苯噻啶 0.5～3mg/d。②β 受体拮抗 药，普萘洛尔 20～120mg/d。此外钙通道拮抗药、丙 戊酸类药物和抗抑郁药物对偏头痛具有预防作用。普 萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是治疗的三大支柱。 (2)发作期的治疗：①轻度偏头痛，可选用地西泮、 阿司匹林、对乙酰氨基酚以及其他非甾体抗炎药如布 洛芬、萘普生等，越早使用疗效越好；②中度偏头 痛，可选用非甾体抗炎药的复方剂或强效的抗偏头痛 药物如麦角胺；③严重偏头痛，宜选用麦角碱类药 物，如麦角胺咖啡因，先兆或头痛时服 1～2 片，半 小时后再服 1 片，每日不超 4 片，每周不超过 12 片。曲普坦类是一种高度选择性的 5-HT1B/1D 受体激 动药，是一类有效的抗偏头痛药物。用于严重偏头 痛，在先兆末期使用。) 本题思路： 15.什么是偏头痛持续状态? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(偏头痛持续状态是指偏头痛发作持续 72 小时以上，但其间可有短于 4 小时的缓解期。) 本题思路： 16.预防偏头痛常用的药物有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)5-HT 受体拮抗药：苯噻啶 0.5～ 3mg/d。 (2)β 受体拮抗药：普萘洛尔 20～120mg/d。 此外钙通道拮抗药、丙戊酸类药物和抗抑郁药物对偏 头痛具有预防作用。普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是 治疗的三大支柱。) 本题思路： 17.头痛的患者在饮食中应该注意什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(应避免食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶 酪、巧克力、红酒)、谷氨酸钠和腌制食品。) 本题思路： 18.什么是丛集性头痛，其临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(丛集性头痛(cluster headache)又称组 胺性头痛，男性多见，无家族史，通常每年发作一至 两次，多于春、秋季节发作。每次发作持续数分至 2 小时，发作频率从隔日 1 次至每日发作数次，通常持 续 3～6 周。疼痛位于一侧眼眶或球后、额颞部，为 尖锐剧痛，皮肤发红，患侧结膜充血、流泪、流涕和 Horner 征等。服血管扩张药物可以诱发。) 本题思路： 19.丛集性头痛与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(丛集性偏头痛发作与典型偏头痛容易鉴 别，但是，与非典型性偏头痛(如普通型偏头痛、面 部偏头痛等)常不易鉴别。普通型偏头痛发作时，有 部分患者有视觉障碍或其他血管痉挛的表现。头痛常 是普遍性而不限于一侧，也没有连续和密集发作的特 点。面部偏头痛，有些患者头痛的部位虽然也在面部 或与丛集性头痛的部位一样，但疼痛一般较轻而持续 时间较长。) 本题思路： 20.导致头痛的鼻部疾病有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(鼻炎和急慢性鼻窦炎可致头痛。额窦炎 头痛位于额部，筛窦炎位于鼻根部，蝶窦炎在头顶或 枕部。头痛合并鼻通气不良和鼻出血者，应警惕鼻咽 癌可能。) 本题思路：