自愿申请留级申请表 2页

‎ 自愿申请留级申请表 院 （系）‎ 姓名 联系电话 原班级 留级到新班级（由学生所在院系填写）‎ 该生已在读几年（含留学、休学）（由学生所在院系审核）‎ 申请重修的学分数一年是否超过40学分（由学生所在院系审核）‎ 教务员审核签名：‎ ‎ 年 月 日 申请留级原因 本人签名： 年 月 日 ‎ 家长 意见 ‎ ‎ ‎ 家长签名： 年 月 日 院（系）意见 ‎ （盖章） ‎ ‎ 签名： 年 月 日 教务处意见 ‎ （盖章）‎ ‎ 签名： 年 月 日