技能培训专题 张家港润忠钢铁有限公司转炉二车间 2020-7-21 高处坠落事故调查报告 7页

张家港润忠钢铁有限公司转炉二车间 2020 年 7 月 21 日高处坠落 1 人死亡事故调查报告 2020 年 7 月 21 日 11 时 27 分左右，张家港润忠钢铁有限 公司转炉二车间 RH 真空炉位置发生一起高处坠落事故，造 成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令 493 号）等有关法律法规， 在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、 公安局、总工会立即组成张家港润忠钢铁有限公司“7·21” 高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查 组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发 地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事 故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位 及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题， 提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故相关情况 1.张家港润忠钢铁有限公司(以下简称润忠钢铁公司)， 成立于 1992 年 9 月 3 日，法定代表人黄某某，主要负责人 陶某某，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所 江苏省张家港市锦丰镇乐扬村，注册资本 1120 万美元，统 一社会信用代码：9132058260825536X9。经营范围：生产销 售碳素钢、低合金钢、高合金钢等钢类的管坯、管材和型材。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）。润忠钢铁公司属江苏沙钢集团有限公司（简称沙钢集 团）下属子公司。 2.事故地点：润忠钢铁公司转炉二车间 1 号真空炉 1 号 真空槽位置。 3.真空炉、真空槽的生产工艺情况：精炼炉精炼好的钢 水通过行车吊运到真空炉，真空炉由钢包和真空槽组成，钢 包在下方，真空槽在上方，钢水在真空炉进一步进行脱气， 去除钢水中的杂质，调节钢水的成分，达到所需冶炼钢水的 要求。每个真空炉配备有 2 台真空槽，分别是 1 号真空槽和 2 号真空槽，具体使用时，真空槽一用一备。 4.现场勘验情况：真空炉四周为钢结构操作平台，平台 和真空槽之间有空隙，在真空炉靠东侧区域地面有一摊血迹， 血迹北侧地面有一根二层平台垂下来的焊钳线，一顶安全帽 位于焊钳线的内侧。真空炉第三层钢平台上方是平移小车平 台，小车平台距离地面 12.7 米，小车平台呈 4 米的正方形 结构，小车平台中间是圆形的真空槽，真空槽的直径为 2.7 米，小车平台与真空槽之间设置有防护栏杆，两侧栏杆高度 为 0.97 米和 0.52 米，小车平台布置管线中有一根需与真空 槽连接的冷却水管还未连接，在小车平台北侧区域放置有 1 个水管接头、2 把扳手和数根电焊条。小车平台东侧有一根 钢管内穿的电线垂落到下方，垂落电线下方夹有一个焊钳， 焊钳位于二层操作平台外侧，钢管向下长度 0.9 米。在二层 操作平台区域，一根焊钳线从二层栏杆处垂落至地面，顺着 焊钳线另一端方向有一台电焊机，电焊机出线端与该焊钳线 已经脱离，电焊机的进线已连接。 二、事故经过及事故救援情况 2020 年 7 月 20 日 8 时 21 分，润忠钢铁公司转炉二车间 真空炉常白班炉长朱某某联系乙班钳工组钳工高某，要求其 更换已经达到使用寿命的 3 号真空炉 1 号真空槽和 1 号真空 炉 1 号真空槽。 9 时左右，高某和乙班钳工组副组长秦某某先后来到真空 炉区域，两人将两个真空槽连接管道拆除，并将 3 号真空炉 1 号真空槽更换后安装调试好。 下午，高某和秦某某拆除 1 号真空炉 1 号真空槽后，将 更换好的真空槽吊运到位连接管道，16 时左右，在调试过程 中发现一根冷却水管因接头螺纹损坏漏水，当天未处理该接 头漏水情况。 7 月 21 日 10 时 24 分，秦某某联系乙班钳工组钳工陈某， 到 1 号真空炉帮忙维修 1 号真空槽。 10 时 55 分左右，陈某来到真空炉操作室，随后两人到 1 号真空槽位置，因冷却水管接头漏水，准备焊接一个新的接 头后再连接水管，焊接使用的电焊机在真空槽的二层操作平 台，秦某某安排陈冲在二层操作平台将焊钳夹到他放下来的 电线上。秦某某到三层操作平台上方的平移小车平台，将穿 在一根钢管内废弃电线下放到二层操作平台外侧，陈某将连 接焊钳线的焊钳夹到电线上，秦某某提升焊钳时不慎从平移 小车平台与真空槽之间的间隙坠落至地面。 事故发生之后，秦某某被送往张家港市第六人民医院进 行抢救，经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成一人死亡。死者秦某某，男，1976 年生， 山东省滕州市人。事故直接经济损失 99 万元。 四、冶金工业园（锦丰镇）监管履职情况 2020 年 1 月，冶金工业园（锦丰镇）与沙钢集团签订了 安全生产责任书。2020 年初至事故前，冶金工业园（锦丰镇） 安监部门通过驻沙钢安监工作站对润忠钢铁公司区域共检 查、抽查各类危险作业 74 次，其中 37 次检查，发现各类隐 患 147 条，37 次复查，上述隐患均已整改闭环，同时在监督 检查过程中督促润忠钢铁公司加快开展“6s”现场作业环境 整治以及双重预防机制提质增效工作。 五、事故原因分析及事故性质 1.事故的直接原因：秦某某使用废弃电线提升焊钳，冒 险翻越栏杆，身体失稳，不慎从真空槽和平台之间的间隙坠 落至地，导致事故发生。 2.事故的间接原因：润忠钢铁公司劳动组织不合理，对 作业现场安全管理不到位，平移小车平台防护栏杆高度不符 合固定式钢梯及平台安全要求第 3 部分：工业防护栏杆及钢 平台（GB4053.3-2009）5.2.2 要求、未在具有较大危险因素 的真空槽位置设置明显的安全警示标志，未及时处理穿在钢 管内的废弃电线，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐 患。 3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一 起生产安全责任事故。 六、事故责任分析及处理意见 1.钳工秦某某，使用废弃电线提升焊钳，冒险翻越栏杆， 身体失稳，不慎从真空槽和平台之间的间隙坠落至地，导致 事故发生。秦某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在 事故中已死亡，免于追究其责任。 2.润忠钢铁公司，劳动组织不合理，对作业现场安全管 理不到位，平移小车平台防护栏杆高度不符合固定式钢梯及 平台安全要求第 3 部分：工业防护栏杆及钢平台 （GB4053.3-2009）5.2.2 要求、未在具有较大危险因素的真 空槽位置设置明显的安全警示标志，未及时处理穿在钢管内 的废弃电线。润忠钢铁公司对该事故的发生负有责任，建议 张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等 相关法律法规的规定，对润忠钢铁公司实施行政处罚。 3.润忠钢铁公司主要负责人陶某某，未认真履行单位主 要负责人安全生产职责，督促、检查单位安全生产工作不到 位，未及时消除生产安全事故隐患。陶某某对该事故的发生 负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共 和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陶某某实施行 政处罚。 4.润忠钢铁公司转炉二车间车间主任陆某、安全科长黄 某，未认真履行安全职责，对车间安全生产工作督促、检查 不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患。陆 某、黄某对该事故的发生负有管理责任，建议润忠钢铁公司 按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管 理局。 七、事故防范和整改措施 1.润忠钢铁公司必须深刻吸取“7·21”事故教训，落实 安全生产主体责任，合理安排检修作业人员。落实临边作业 防护措施，作业现场设置明显的安全警示标志。 2.润忠钢铁公司要扎实做好从业人员安全教育培训，加 强对从业人员反违章的培训，不断提高从业人员的安全意识 和自我防范意识；要认真开展事故隐患排查治理工作，对发 现的事故隐患要落实整改措施，及时整改到位，防止事故的 发生。