2021院感科年度工作总结3篇 12页

2021 院感科年度工作总结 3 篇 院感科年度工作总结 上半年院感工作主要围绕市质控中心督导检查存在问题，逐步完善各项工作。 具体情况如下： 一、监测工作： 1-6 月医院感染病例发生 13 例，发病率为 0.62%，病原学送检率 84.6%;在导 尿管相关尿路感染的监测中留置尿管 53 例次，尿管使用率 3.27%，发生尿路感 染 1 例，其导尿管相关尿路感染率是 1.49%;外二科出现 1 例二类手术切口感染， 手术切口感染率为 0.85%。共检出多重耐药菌患者 2 人次，按照要求进行隔离诊 治。按照计划开展医院感染横断面调查，将数据上传至全国感控基地。 二、手卫生： 上半年抽查手卫生时机 558 次，实际实施 464 次，手卫生依从性 83.15%， 时机主要是接触患者或清洁/无菌操作前依从性差;正确率 77.59%，主要存在洗手 法执行时间不足 15 秒，个别人六步洗手法不正确。 三、培训： 1、院内：对新招录人员进行岗前医院感染知识培训 14 人次，且考核合格; 针对 xx 年职业暴露工作中存在的问题，聘请专家来我院授课，提升医护人员防 控水平;根据临床科室需要深入科室进行针对性的培训 4 次(内容流感防控、手卫 生、医疗废物、安全注射、感染病例诊断、横断面调查)。 2、院外：11 人次参加市区组织的培训会议;参加市质控中心组织的研修班人 员 5 月份通过考核。 四、重点环节管理： 1、手术室：1 月份对手术室空气进化设施进行维护-更换过滤网，经洁净检 测及空气培养结果合格后重新开展手术;针对质控中心专家提出的手术室存在的 器械清洗等问题逐一进行整改。 2、胃镜室：根据天津市内镜质控要求对我院的消毒记录进行规范。 3、口腔科：选派 3 人次分别参加医大口院组织的培训，提升口腔科感染防 控意识。 4、医院感染暴发处置演练：4 月份进行了演练，加强医务人员对医院感染 暴发相关知识的掌握，进一步明确各科室职能，完善机制，提高临床科室的鉴别 能力，快速响应及处置能力，最大限度降低危害，保障医疗安全。 五、修订相关制度： 依据院感相关规范及临床护理管理质量标准执行手册与我院现有的制度流 程进行对照，不断完善我院的相关制度。 院感科年度工作总结 上半年，医院院感科在院长和分管院长的领导及指导下，根据今年院感科的 工作目标及计划，开展了以下工作： 一、加强医院感染病例上报工作 认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例 的发现、登记、报告、分析及反馈，发现院内感染病例，立即按规定程序上报， 及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查， 上半年医院感染病例 13 例。 二、加强医疗器械消毒管理工作 严格遵照《医院消毒技术规范》，院感科每月对灭菌物品抽样做细菌培养， 使无菌物品灭菌率达 100%。 三、加强抗生素合理应用 按照卫生部抗菌药物专项整治的通知精神，院感科每月对全院住院病人及出 院病人抗菌药物使用进行跟踪、调查并及时汇总、上报、反馈，为抗菌药物的合 理使用提供重要的依据。 四、加强病房消毒隔离工作 对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测并抽查，对吸氧 装置、雾化吸入器等尽量采取使用一次性，做到一人一用一消毒。 五、加强手卫生 院感科每月对各科室手卫生执行情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考 核，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。 六、加强重点科室规范管理 规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重 点科室的消毒隔离工作不定期督查，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保 证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。 七、开展目标性监测 从 1 月起在外科开展 I 类切口（甲状腺、疝气）的目标性监测，每月汇总分 析，无 1 例 I 类切口感染。八、加强医疗废物管理在垃圾的分类、收集、运送各 个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行严格交接，各坏节登记、 交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专管人 最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对垃圾暂贮 地进行检查，保证了医用垃圾不流失。 八、加强对全院灭菌剂及消毒剂的监测 院感科每月对灭菌剂进行采样，每季度对消毒剂采样，合格率在 100%十、 上半年进行了全院性的院感知识培训一次，开院感质量分析会议一次，较圆满的 完成了上半年的院感任务。 院感科年度工作总结 在严格落实新冠肺炎疫情防控工作的同时，也不忘认真做好院内的感染防控 工作，现将 2020 年工作总结如下。 一、新冠肺炎疫情防控工作 2020 年爆发的新冠肺炎疫情，把感控工作推到了政治层面的新高度，为充 分体现感染防控是贯穿诊疗活动的主线，是保证患者安全的底线，是依法执业的 底线的“三线”思维，做到“四早”，把好防控关，我科自一月至今始终坚持每 天参加发热门诊、留观病房早交班，预检分诊（门诊、急诊、儿科）、核酸采样 点、呼吸门诊等重点关口的日常巡查，发现问题及时协调解决；我科始终坚持把 针对不同岗位的职工培训工作作为防控工作的前提，结合巡查发现的问题，有的 放矢的进行提醒和反复培训；根据国家卫健委的培训会议要求与相关文件精神， 积极行动，争分夺秒，制定符合我院实际的新冠肺炎预防与控制方案、流程，并 建立感控督导员制度，细化防控措施的监督与落实；在积极开展新冠肺炎防控工 作的同时，努力做好日常防控工作。具体工作总结汇报如下： （一）制定新冠肺炎疫情防控相关工作方案、制度、工作流程、工作预案等 共 54 份： 1.***医院应对新冠肺炎工作预案 4 份； 2.***医院新冠肺炎医院感染防控方案（试行）（含 11 个附件）、修订第一版 （含 12 个附件）。 3.***医院发热患者诊治流程 1 份、临床科室新冠肺炎和不明原因肺炎病例 诊治流程 1 份、临床科室转留观流程 1 份； 4.***医院新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制方案（试行第二版） （含 3 个附件）； 5.《手术室多重耐药菌感染预防和控制技术方案》、《手术室结核感染预防和 控制技术方案》 6.***医院新冠疫情防控督导检查表（共 8 个督查表）。 7.放射检查、B 超检查、介入手术治疗的清洁与消毒制度、流程共 11 份。 （二）应对疫情防控相关培训工作： 针对不同培训对象进行了几十场次的院感培训，并且仍在持续进行，全员培 训人次数不少于一万人次。 1.自今年一月开始，在医院积极响应国家“一省保一市”的号召下，医院感 染管理办公室负责对我院派出的共四批援鄂医疗队进行新冠防控知识培训，并积 极组织做好本院新冠疫情的感染防控工作。 2.组织全院各级各类人员开展新型冠状病毒感染的肺炎相关防控工作培训， 包括各科室医生、护士，实验室检验人员、后勤保障工勤人员、来我院学习的本 科、硕士生、轮转医生，在发热门诊、留观病房轮值的每批次新入岗人员等，内 容包括新冠防控指南和至今为止更新至第七版的《新冠防控方案》、《应对秋冬季 新冠疫情医疗救治工作方案》等内容，并于今年五月建立了感控督导员制度，切 实落实新冠常态化防控工作，每季度反馈督查工作效果。 3.为避免集中培训导致人群聚集从而增加疾病传播的风险，从 2 月开始，我 科探索采取多种途径和方式随时更新培训的内容，如通过“感控工作间”APP 进 行线上学习和考试，效果显著，全院医务人员都熟练地掌握了新冠肺炎诊疗和防 控以及医务人员防护的基本理论、基本知识和基本技能，并通过了考试。为诊疗 过程中做到早发现、早报告、早诊断和早隔离奠定了理论基础。 （三）深入科室督查防控工作的落实： 1.新冠肺炎疫情以来，预检分诊、发热门诊及隔离留观病区就成为了疫情防 控的前所和重点。根据国家不断更新的新冠肺炎诊疗方案和防控方案，我科每天 参加发热门诊、隔离留观病区的早交班，发现问题及时整改；参加我院预检分诊 应对疫情的整改和督导；将呼吸门诊与内科门诊分开，单独设置在独立的区域， 保证呼吸门诊的患者与其他就诊者分开就诊，严格落实呼吸道隔离。 2.结合我院新冠疫情防控中的薄弱环节和重点科室的感染防控，我科除每日 完成常规院感病例筛查、环境卫生学监测、职业暴露监测追踪等外，还保证重点 科室督查至少 1 次/周，非重点科室 1 次/两周； 3.在感控督导员的督导内容中加强对各病区、区域、部门保洁员日常清洁与 消毒工作的实时监督检查；加强对各病区、区域、部门的空气质量监督检查，保 证开窗通风次数，推进全院各科室空气消毒机的使用和维护监督；加强对平台科 室的监督及检查，制定并培训落实放射检查、B 超检查、介入诊疗的清洁与消毒 制度和流程，操作规程上墙。 （四）应对疫情，加强传染病管理 自出现新型冠状病毒肺炎病例起，密切关注疫情动态，加强了医院信息管理 系统中的“传染病监控”模块和流感医疗服务监测系统的监测，按时上报流感医 疗服务检测数据和发热门诊医疗服务监测数据，据国家卫生健康委医政医管局反 馈，截至 10 月 24 日，发热门诊医疗服务监测数据上传达标率 99.85%。根据疫 情发生变化动态及时调整流行病学史询问要点，重点关注有无不明原因肺炎病例 和聚集性发病，对不明原因肺炎病例和聚集性发病及时进行预警。根据国家卫生 健康委发布的“将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》 规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施”的要求，从医院发现 了第 1 例疑似病例以后，每天在立即上网直报疫情的同时，联系和协调疾病预防 控制中心到医院完成标本的采集和检测，协助疾控中心完成流行病学调查，追踪 患者检测结果，协调确诊患者转诊。截至 10 月 31 日，共上报新冠肺炎确诊病例 4 例，流行性感冒病例 10 例，院内处置新冠肺炎疑似病例 266 例、不明原因肺 炎病例 7 例。 （五）其他应急防控工作： 1.自 1 月 31 日起持续 1 个多月，受**省新冠肺炎疫情联防联控指挥部的委 派，我科共派出 3 人参加省防疫指挥部物资保障组，对国际采购、国际捐赠的医 用防疫物资进行事前咨询和现场查验。查验物资 503 批，含 779.9342 万只口罩、 11.3815 万套防护服、200 套防护服套装、5.8360 万只护目镜、279.68 万只手套、 9100 只鞋套、600 只安全眼镜、580 个呼吸器、7850 套隔离衣、14900 只帽子、 测温枪 152 只、连体衣 75 件、核酸类检测试剂盒 400 个，高效识别医用耗材， 指导分类管理和调拨。 2.自 1 月 14 日开始，医院感染管理办公室积极配合国家、省指挥部对新冠 疫情防控工作的安排，参与对各省、地州市进行新冠防控工作督导检查，共派出 十多人次。 3.1 月 22 日我院为收治可能出现的大量疑似新冠患者做准备，紧急对二号楼 一楼的疼痛科进行了搬离，我科对**科临时变更为隔离留观病区进行了布局流程 的改进，对参加隔离留观病区值班的全体医务人员进行了紧急的培训，并在以后 的每天都参与交班，发现问题及时沟通；1 月 23 日我科对即将开展的新冠病毒 核酸检测实验室进行了布局和流程的督查，对参与检测的工作人员进行了生物安 全和个人防护知识培训，对可能发生的隐患进行了预估和提醒。 二、医院感染管理工作 （一）感控工作分级管理情况 医院感染控制委员会-感控办-临床医技科室感控小组三级管理运转正常，感 控办严格执行《医院感染管理办法》及卫生行业相关标准，实行科主任负责下的 分科室包干管理，在覆盖全院所有临床医技科室的前提下，着重加强对重点科室、 重点部门、重点环节的医院感染管理。新冠疫情常态化后，除日常感控工作外， 还结合本院实际制定了感控督导员制度，最大程度的提高常态化疫情防控的能力。 （二）医院感染监测及报告管理情况 1.医院感染病例监测 每日筛查疑似医院感染病例，及时与各临床科室对接，做到医院感染病例实 时监控，发现问题及时处理。截止 2020 年 10 月 31 日上报院感病例****例次， 医院感染率**%，医院感染例次率**%；（国家卫生计生委标准为＜10%），漏报 率**%（国家卫计委标准为 10%）。 2.“三管”监测 在全院各科室开展“三管监测”，截止 10 月 31 日呼吸机相关性肺炎感染率 为**‰，导管相关血流感染率为**‰，导管相关泌尿道感染率为**‰。 3.环境卫生学监测 对医院环境物表、物品，人群的清洁、消毒灭菌、隔离等医院感染防控措施 进行定期或不定期监测和评价，监测项目按《医院感染监测规范》规范开展。截 止 10 月 31 日共采样****件次，其中消毒物品****件次，灭菌物品***件次，消 毒物品合格***件次，消毒合格率达**%，灭菌合格率达**%。发现问题及时反馈， 帮助科室查找原因，积极整改直至合格为止。 4.治疗性使用抗菌药物前病原学送检率监测 我科采用杏林院感监测系统进行医院感染监测和统计，能够按照需求准确地 统计送检率。截止**月**日全院治疗性使用限制级抗菌药物前病原学送检率为 ***%，治疗性使用特殊级抗菌药物前病原学送检率为***%，均达标（≥50%； ≥80%）。 （三）医院感染防控措施落实情况 医院感染防控及传染病防控内容涉及病原微生物的监控及隔离措施、医疗机 构环境物体表面清洁消毒、医务人员手卫生、可复消诊疗器械/物品的清洗消毒 与灭菌、易感人群的保护、安全注射等措施。严格按照《2020 年责任目标考核 评分表》内容每月对临床、医技科室进行考核和评分，并通过“感控工作间”APP 及时地反馈发现的问题，帮助科室积极查找原因，督促整改，追踪改进效果。截 止 2020 年 10 月 31 日，已发布 155 条感控督导本问题及隐患；另外，为加强新 冠肺炎疫情常态化防控工作的落实，自 5 月 6 日起开展感控督导员督查工作，依 据针对不同病区和部门的《督导检查表》对全院**个临床、医技科室进行感控督 导自查和抽查，截止 10 月 31 日已发布****条督查结果反馈，并以问题为导向， 持续落实整改。 （四）手卫生监测 截止 2020 年 10 月 31 日，全院各科室自查+感控办抽查手卫生时机数 3437 次。其中执行了手卫生的次数为 3150 次，手卫生依从率为 91.65%，正确率达 96%。 根据《2020 年医院感染管理责任目标考核评分表》的要求，普通科室的手卫生 依从率应≥70%，正确率应≥95%，我院 2020 年 1-10 月手卫生依从率及正确率 已达标。 （五）多重耐药菌感染预防与控制制度落实情况 我科密切关注多重耐药菌医院感染动态，截止 10 月 31 日，共检出****株多 重耐药菌，并对相应的患者进行了病例筛查，对感染或定植的患者进行了接触性 隔离措施的床旁监管，隔离措施执行情况较稳定。我院多重耐药菌检出率为**%。 针对多重耐药菌检出增多明显的情况，经查看病例和到科室走访调研，分析： 1.统计数据中多重耐药菌感染或定植的患者多数为社区感染或带菌状态入 院。 2.多重耐药菌检出率升高明显的月份主要在上半年，原因主要为疫情初期病 人数减少，留在医院住院或者不得已到医院就诊的患者多数为危重症患者，感染 重、留置各种引流管、反复在多家医院辗转就诊，来诊的患者本身带菌，非院感。 经过反馈和有针对性的干预后，下半年检出率出现下降，但多重耐药菌的管理仍 是感控工作的一项重点持续的内容。 （六）重点科室感控管理情况 加强对新生儿室、手术室、重症医学科、血透室、介入室、产房、供应室、 急诊科等重点科室的监管，落实每周巡查制度，在科室管理中坚持主动沟通、及 时干预，与临床、医技科室间形成有效的监督、反馈机制，保证重点科室无重大 事件发生。 认真学习**省卫生健康委关于印发《加强医疗机构常态化疫情防控防止聚集 性疫情工作方案》和《应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案》的通知精神，加 强对重点科室和感控薄弱环节或部门进行加强监督和检查，加强对各级各类工作 人员的培训，发现问题及时反馈，追踪督导，直至整改完成。 （七）强化全员培训 截止 10 月 31 日，我科针对不同培训对象进行了至少 20 场次的院感培训， 全员培训人次数不少于 15342 人次。 为增加新冠疫情常态化防控工作意识和能力，结合《应对秋冬季新冠疫情医 疗救治工作方案》，我科利用“感控工作间”APP 进行线上加强学习和即时考试， 人员包括本院医生、护士、规培、本科和硕士实习生、进修医护、行政管理部门 人员，共计 4358 人。 参加卫生行政和疾控部门举办的传染病防治知识培训班，共计 70（18）人 次。 （八）医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置情况 对职工在工作场所发生的感染性病原体职业暴露执行备案登记制度，并及时 评估，指导预防，定期分析发生职业暴露的薄弱环节，通过不断的培训、反馈， 纠正不良操作，提高职工防范意识。截止 10 月 31 日，共登记处理职业暴露*** 例。 三、存在的困难和问题 管理制度和流程在不断完善和全面，但院感执行力还有待提高。 执行力需要全院各科室、人员的全员参与，是人民的战争，不是感控办一个 科室就能做好的。