医学考试-普外科主治医师基础知识-8-(1)1 57页

普外科主治医师基础知识-8-(1)1 (总分：99.99，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：33，score:66 分) 1.为使血浆 pH 保持在正常的范围，HCO3 -/H2CO3 应保 持在 A．10:1 B．15:1 C．20:1 D．25:1 E．30:1 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] [HCO3 -]/[H2CO3]=20:1 时，血浆的 pH 为 7.40。它们能中和强酸或强碱。如体内产酸增 多，则[HCO3 -]结合[H+]，中和酸；如体内碱增多，碳 酸就以[H+]去中和碱，以免血液的酸碱度发生急剧变 化。机体正常的生理活动和代谢需要一个酸碱度适宜 的体液环境。其中[HCO3 -]/[H2CO3]最为重要，只要 [HCO3 -]/[H2CO3]保持在 20:1，无论[HCO3 -]及[H2CO3]的 绝对值高低，血浆的 pH 仍然能保持在正常水平 7.40。故答案应选 C。 2.当血管升压素和醛固酮分泌增加时，肾脏对 A．尿量、钠量和钾量的排出均增加 B．尿量、钠量和钾量的排出均减少 C．尿量排出减少，钠量和钾量排出增加 D．尿量、钾量排出减少，钠量排出增加 E．尿量排出增加，钠量和钾量的排出均减少 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 血管升压素主要作用是排钠和保 水，醛固酮的作用主要是保水、钠，排钾，综合作用 表现为尿量减少，排钾增多，血管升压素的排钠作用 大于醛固酮，主要表现为钠排出增多。故答案应选 C。 3.外科患者最常发生的缺水为 A．慢性缺水 B．高渗性缺水 C．低渗性缺水 D．原发性缺水 E．等渗性缺水 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 等渗性脱水又称急性缺水或混合 性脱水，在外科临床上最为常见。故答案应选 E。 4.低渗性脱水重度缺钠出现周围循环衰竭，应即先 A．输 5%高渗盐水 200～300ml B．按每公斤体重缺 NaCl 0.5g 计，快速输生理盐水 C．按血清钠下降值×体重×0.6 计，快速输生理盐 水 D．快速输入胶体液及晶体液，以补充血容量 E．输高渗葡萄糖及升压药物使血压上升 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 重度缺钠出现休克者，应先补充 血容量，改善组织灌流后，再纠正血钠过低，以后根 据病情再决定输液。故答案应选 D。 5.高渗性缺水患者，其缺水程度为轻度，患者缺水量 为体重的 A．2%～4% B．3%～5% C．4%～6% D．5%～7% E．6%～8% 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 高渗性缺水分为三度，轻度缺水 患者缺水量为体重的 2%～4%，中度缺水患者缺水量 为体重的 4%～6%，重度缺水患者缺水量大于体重的 6%。故答案应选 A。 6.下列心电图表现中，低钾血症时最早的改变是 A．Q-T 间期延长 B．T 波变平、降低或倒置 C．U 波 D．QRS 变宽 E．ST 段改变 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 低钾血症典型的心电图表现早期 出现 T 波降低、变平或倒置，随后出现 ST 段降低， Q-T 间期延长和 U 波出现。故答案应选 B。 7.高钾血症早期的心电图改变是 A．PR 间期延长 B．QT 间期延长 C．QRS 间期延长 D．T 波高而尖 E．以上都是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 高钾血症典型的心电图表现(尤其 血钾超过 7mmol/L 时)：早期 T 波高尖(典型表现)， QT 间期延长，随后 QRS 增宽，PR 间期延长。故答案 应选 E。 8.以下关于镁过多的临床表现中，错误的是 A．乏力、疲倦 B．腱反射消失 C．血压下降 D．昏迷 E．肌震颤 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 镁是人体内含量占第四位的阳离 子。镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、 肌肉收缩、心脏激动性等方面具有重要作用。正常血 清镁浓度为 0.70～1.10mmol/L。在肾功能不全等情 况下，人体可出现镁过多。镁过多可产生对心脏和肌 肉的抑制，而出现乏力、疲倦、腱反射消失、血压下 降等临床表现，严重时可出现呼吸抑制、嗜睡和昏 迷，甚至心脏停搏等。低镁血症的临床表现有：面容 苍白、肌震颤、手足抽搐等。故答案应选 E。 9.呼吸性酸中毒应先处理的问题是 A．控制感染 B．促进咳痰 C．解除呼吸道梗阻，改善换气 D．单纯高浓度吸氧 E．给予碱性液体 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 呼吸性酸中毒应在治疗原发病的 同时，改善通气功能，保证有足够的通气量，这样可 以有效地改善机体的通气及换气功能，解除呼吸性酸 中毒。故答案应选 C。 10.代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是 A．尿量钾含量减少 B．尿量低于 30ml/h C．尿量超过 60ml/h D．尿呈酸性 E．尿呈碱性 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 识记题。补钾量可参考血清钾降 低程度，每天补钾 40～80mmol。外科患者一般不能 经口补钾，都需要静脉补充。静脉补钾有浓度和速度 的限制，每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于 氯化钾 3g)，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在 20mmol/h 以下。当患者存在休克时，应等待尿量超 过 40ml/h 后，再静脉补钾。故答案应选 B。 11.失血超过下述哪一个量时，就应该及时输血 A．低于 400ml B．500ml C．500～800ml D．1000ml E．1500ml 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 一次失血量在 500ml 以内，可由 组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不 良反应；失血 500～800ml，首先考虑输入晶体液或 血浆增量剂，而不是输全血或血浆；失血量超过 1000ml，要及时输血；除上述制剂外，应适当输给全 血，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。故答案应 选 D。 12.大量输血后患者不会出现 A．高钾血症 B．碱中毒 C．凝血异常 D．低体温 E．低血钾症 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 大量输血可能会出现：因是冷藏 血发生低体温；因枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠发生 碱中毒；因是库存血会出现高血钾，而不是低血钾； 由于凝血因子被稀释和低体温变化发生凝血异常。故 答案应选 E。 13.手术时输血过程中发现手术野渗血不止和低血 压，最可能的并发症是 A．感染性休克 B．过敏性休克 C．溶血反应 D．循环超负荷 E．出血倾向 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 输血的并发症溶血反应主要活化 了三个相互联系的系统：即神经内分泌、补体和血液 凝固系统，导致三个危险后果，即休克，弥散性血管 内凝血(DIC)和急性肾衰竭。麻醉中的手术患者由于 无主诉症状，其最早征象是不明原因的血压下降、手 术野渗血和血红蛋白尿。此题考查的是输血并发症。 渗血不止提示凝血出现问题，低血压的原因很多。用 排除法来判断：输血的过敏反应多为全身荨麻疹，严 重的可引起气道痉挛和出现休克，而产生低血压；循 环超负荷可导致心力衰竭而产生低血压；高钾血症也 可以引起低血压、心脏停搏；但此三种情况均不会出 现渗血不止。细菌污染反应的发生不会如此快，且没 有上述症状。只有输血的溶血反应既可以出现低血 压，又可以因弥散性血管内凝血(DIC)导致皮肤瘀 斑、伤口出血、手术野渗血。故答案应选 C。 14.各型休克的共同点是 A．血压下降 B．中心静脉压下降 C．脉压缩小 D．尿量减少 E．有效循环血量锐减 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 休克是各种强烈致病因素作用于 机体，使循环功能急剧减退，有效循环血量锐减，导 致组织器官的微循环灌流严重不足，以致重要生命器 官功能、代谢严重障碍的全身性危重病理过程。休克 的现代概念是一种由多种病因引起、最终以有效循环 血量减少、全身组织、器官氧合血液灌流不足、细胞 缺氧和代谢紊乱为主要病理生理改变的综合征。目前 通常将休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源 性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。而各类休 克的共同点为有效循环血量不足。故答案应选 E。 15.休克病理生理变化时，有关微循环的改变，下列 不正确的是 A．微血管自律运动增强，微循环灌流压有所升高 B．毛细血管前阻力增加，微循环灌流量减少 C．毛细血管后阻力增加，血液淤滞，静脉回流减少 D．血液流变性质改变，血液黏滞性增加，促使血小 板聚集 E．弥散性血管内凝血，组织缺血、缺氧加重，细胞 坏死 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 休克发生时，微循环障碍表现为 以下 3 个阶段：①微循环收缩期(休克代偿期)：周围 (如皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾等)的小血管和微 血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，动静 脉短路和直捷通路开放，结果使微动脉的阻力增高， 流经毛细血管的血液减少，静脉回心血量可保持，血 压不变。脑和心的微血管 α 受体较少，脑动脉和冠 状动脉收缩不明显，故脑、心等重要器官的血液灌流 仍可得到保证。②微循环扩张期(休克抑制期)：毛细 血管前括约肌舒张，而毛细血管后的小静脉对酸中毒 的耐受性较大，仍处于收缩状态，大量血液滞留在毛 细血管网内，使循环血量进一步减少；同时，毛细血 管网扩大开放范围，使毛细血管容积增大，血液停滞 在内，使回心血量大减，心排血量进一步降低，血压 下降。③微循环衰竭期(休克失偿期)：出现弥散性血 管内凝血，使血液灌流停止，细胞缺氧更为加重，造 成细胞自溶，并且损害其他细胞，引起各器官的功能 性和器质性损害。如毛细血管的阻塞超过 1 小时，受 害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。故答案应 选 A。 16.休克代偿期患者表现 A．脉细速，血压低，脉压显著缩小 B．脉细速，血压低，脉压轻度缩小 C．脉细速，血压正常，脉压无变化 D．脉稍快，血压正常或稍高，脉压缩小 E．脉细速，血压轻度降低，脉压无变化 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 休克代偿期患者表现：有效循环 血量锐减后，心跳加快；提高心排出量；血压正常或 升高，脉压缩小。故答案应选 D。 17.下列不属于休克特殊监测指标的是 A．中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP) B．心排出量(CO)和心脏指数(CI) C．动脉血气分析和动脉血乳酸盐测定 D．肺功能、肾功能和血生化 E．胃肠黏膜内 pH 和出凝血时间 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 休克特殊监测指包括：①中心静 脉压：(正常值 0.49～0.98kPa，5～10cmH2O)在低血 压时，中心静脉压低于 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血 容量不足；高于 1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能 不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于 1.96kPa(20cmH2O)时，则表示有充血性心力衰竭。② 肺动脉楔压(PCWP)：(正常值 0.8～2.0kPa，肺动脉 压正常值 1.3～2.9kPa)可了解肺静脉、左心房和左 心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况， 而中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室 的压力。肺动脉楔压增高表示肺循环阻力增加，肺水 肿时 PCWP 超过 4.0kPa(30mmHg)。当肺动脉楔压增 高，中心静脉压无增加时，即应避免输液过多，以防 引起肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。③心排血量 和心排血指数：休克时，心排血量一般都降低，但在 感染性休克时，可升高。通过肺动脉插管和温度稀释 法，测定心排血量和算出心排血指数。心排血指数正 常值为 2.5～3.5L/(min·m2)。总外周血管阻力=[平 均动脉压-右心房压力(以中心静脉压代表)]×80/心 排血量，正常值为 100～130kPa·s/L[1000～ 1300dyn/(s·cm5)]。④动脉血气分析：了解肺换气 情况及休克时酸碱平衡的情况。⑤动脉血乳酸盐测 定：(正常值 1～1.5mmol/L)一般说，休克持续时间 愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈 高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不 佳。乳酸盐浓度超过 8mmol/L 者，死亡率几乎达 100%。⑥弥散性血管内凝血的实验室检查：血小板计 数低于 80×109/L，凝血因子Ⅰ小于 1.5g/L，凝血酶 原时间较正常延长 3 秒以上，以及副凝固试验阳性， 即可诊断为弥散性血管内凝血。故答案应选 D。 18.休克患者在应用晶体液时，下列错误的是 A．非失血因素的休克，应以补充晶体液为主 B．失血性休克，仍需输入适量晶体液，以补偿组织 间液及细胞内脱水 C．休克时间越长或越严重，需要补充晶体液的量越 多 D．失血性休克补充血容量时，最恰当的晶体液为 5% 葡萄糖生理盐水 E．液体复苏初期，输入的液体种类并不重要，而是 争取时间维持组织灌注，可先输入等渗盐水或平衡溶 液 1000～1500ml 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 补充血容量是纠正休克引起的组 织低灌注和缺氧的关键。应在连续监测动脉血压、尿 量和 CVP 的基础上，结合患者皮肤温度、末梢循环、 脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补 充血容量的效果。首先采用晶体液和人工胶体液复 苏，必要时进行成分输血。失血性休克时，一般可根 据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然在失血性休 克中，丧失的主要是血液，但在补充血容量时，并不 需要全部补充血液，在抽血查血型和交叉配血后，即 可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，在 45 分钟内输入 1000～2000ml，如果检查患者的红细胞 比容在 30%以上，则仍可继续输上述溶液(补充量可 达估计失血量的 3 倍)，不必输血；如果失血量大或 继续有失血，应接着输入已配好的血液，全血有携氧 能力，可改善贫血和组织缺氧，但仍应补充一部分等 渗盐水或平衡盐溶液，这种晶体液和血液同用的补充 血容量的方法，可补充因钠和水进入细胞内引起的功 能性细胞外液减少，降低红细胞比容和凝血因子Ⅰ含 量，以减少毛细血管内血液的黏度和改善微循环的血 液灌流；输血最好为新鲜血，在补充血容量的过程 中，也可采用血浆代替部分血液，血浆可以维持胶体 渗透压，防止水分从毛细血管渗出，对以丧失血浆为 主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。而 5% 葡萄糖生理盐水是高渗液，0.9%葡萄糖生理盐水的才 是等渗液。故答案应选 D。 19.心脏病患者实施手术的死亡率是无心脏病者的 A．2～3 倍 B．4～5 倍 C．6～8 倍 D．大于 10 倍 E．相差不多 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 20.下列药物抑制呼吸的强度依次为 A．恩氟烷＞氟烷＞异氟烷 B．异氟烷＞恩氟烷＞氟烷 C．恩氟烷＞异氟烷＞氟烷 D．氟烷＞恩氟烷＞异氟烷 E．氟烷=恩氟烷=异氟烷 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 最低肺泡有效浓度(MAC)是指某种 吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的 最低肺泡浓度。因为 MAC 是不同麻醉药的等效价浓 度，所以能反映该麻醉药的效能，MAC 越小麻醉效能 越强。恩氟烷 MAC 1.7%，异氟烷 MAC 1.15%，氟烷 MAC 0.75%。而抑制呼吸的强度与麻醉效能呈反比， 故 MAC 与抑制呼吸的强度呈正比，MAC 越大，抑制呼 吸的强度越强。故答案应选 C。 21.根据神经生理学的观点，全麻药产生麻醉作用的 部分是 A．大脑皮质 B．脑干网状激活系统 C．类脂质含量高的组织 D．大脑灰质 E．脊髓 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 22.利多卡因用于局部浸润麻醉时的常用浓度是 A．0.25%～0.75% B．0.25%～1.0% C．0.75%～1.25% D．10.5% E．2.0% 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 局部浸润麻醉常用 0.5%普鲁卡因 或 0.25%～1%利多卡因，常在药液内加入肾上腺素， 浓度为 1:20 万～1:40 万。故答案应选 B。 23.硬膜外麻醉后一旦发生硬膜外血肿，如不及时救 治，可导致 A．循环衰竭 B．痛觉异常 C．呼吸抑制 D．截瘫 E．全脊麻 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 如果出现硬膜外血肿，将会压迫 脊髓造成截瘫。故答案应选 D。 24.关于 CO2 排出综合征的临床特点，下列不正确的 是 A．其表现为血压下降、心动过速、严重心律失常甚 至心脏停搏 B．治疗时不必补充血容量 C．CO2 突然排出可使冠脉和脑血管收缩 D．PaCO2 持续升高一段时间后突然降低可诱发此症 E．治疗 PaCO2 升高，通气量要逐步增加 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] CO2 排出综合征是 PaCO2 持续升高 一段时间后突然降低而致，其机制为 PaCO2 升高时的 应激反应突然消失，骨骼肌等血管舒张，冠状血管收 缩而致心脏供血不足；过度通气时胸膜腔内压增高致 心排血量下降，交感神经活性和心脏的收缩力降低， 脑血管收缩而导致颅内压升高。临床表现为血压下 降、心动过速、严重心律失常甚至心搏骤停。因此， 治疗高 PaCO2 时应逐步增加通气量。治疗 CO2 排出综 合征应适当补充血容量和使用血管活性药物。故答案 应选 B。 25.急性重症创伤患者在多少小时以上发生多个脏器 功能障碍或衰竭才可诊断 MODS A．12 小时 B．16 小时 C．18 小时 D．20 小时 E．24 小时 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 多器官功能障碍综合征(MODS)是 指在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾 病过程中，发病 24 小时以上，出现 2 个或 2 个以上 的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。若在发 病 24 小时内因器官衰竭死亡者，因归于复苏失败， 而不作为 MODS。故答案应选 E。 26.下列哪项是急性肾衰竭突出的临床表现 A．排尿困难或突然无尿 B．尿量明显减少 C．尿量明显增多 D．尿急、尿痛 E．血中尿素氮进行性升高 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 尿量明显减少是急性肾衰竭的突 出临床表现。尿量明显增多不一定与肾脏有关，如输 液过多、利尿剂的应用和血管升压素分泌不足等因素 均可使尿量增加。另外，急性肾衰竭的多尿期一般发 生在少尿期后，不能作为急性肾衰竭的突出临床表 现。排尿困难或突然无尿可能与尿路梗阻有关，不说 明肾衰竭。而尿急尿痛是尿路感染典型表现。急性肾 衰竭时不但血中尿素氮升高，肌酐也进行性增高，单 纯尿素氮增加不能说明存在肾衰竭。故答案应选 B。 27.急性肺损伤(ALI)的诊断标准中，下列错误的是 A．急性发作性呼吸衰竭 B．氧和指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg C．X 线胸片有双肺弥漫性浸润 D．肺动脉楔压(PAOP)＞18mmHg E．存在诱发 ARDS 的危险因素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 急性肺损伤(ALI)是各种直接和间 接致伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞 损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低 氧性呼吸功能不全。以肺容积减少、肺顺应性降低、 通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为 进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非 均一性的渗出性病变，其发展至严重阶段(氧合指数 ＜200)被称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。目前， ALI 的诊断仍沿用 1994 年欧美联席会议提出的标 准：①急性起病，存在致病因素；②氧合指数(动脉 血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2)＜ 300mmHg(1mmHg=0.133kPa)不参考呼气末正压水平； ③正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉 嵌顿压＜18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据； ⑤急性发作性呼吸衰竭。故答案应选 D。 28.预防应用抗生素的指征，下面错误的是 A．肠道手术 B．操作时间长的大手术 C．污染的创伤 D．65 岁以上的患者 E．切口邻近感染区域的手术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 预防性抗生素与年龄无关，与切 口等级相关。故答案应选 D。 29.上腹部手术后出现顽固性呃逆，首先应考虑到 A．手术造成膈神经损伤 B．腹膜后血肿刺激腹腔神经丛 C．膈下感染 D．粘连引起胃扭转 E．术后肠粘连 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 手术后发生呃逆者并不少见，多 为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神 经中枢或膈肌直接受刺激引起。施行上腹部手术后， 如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠 残端漏，导致膈下感染。此时，应做 CT、X 线摄片或 B 超检查，一旦明确有膈下积液或感染，需要及时处 理。故答案应选 C。 30.以下属于肠内营养并发症的是 A．腹泻 B．肝功能损害 C．胆囊结石 D．肠黏膜萎缩 E．必需脂肪酸缺乏 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 肠内营养相对于肠外营养最大的 优势之一是并发症不多而且不重，主要有误吸、腹 泻、腹胀；而肠外营养的并发症较多，分为技术性、 代谢性和感染性。技术性并发症指放置中心静脉导管 的并发症，如气胸、血胸、空气栓塞等；代谢性并发 症包括：补充不足所致的并发症，如血清电解质紊 乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏等，糖代谢紊乱 所致的并发症，如低血糖和高血糖、肝功能损害等； 长期肠外营养还可以导致胆囊内胆泥和结石形成、胆 汁淤积及肝酶谱升高、肠屏障功能减退、肠黏膜萎 缩、细菌移位。故答案应选 A。 31.患者男，因十二指肠溃疡伴幽门梗阻 2 年，每晨 呕吐出大量隔夜食物。查体：消瘦、皮肤松弛、干 燥、血清钠 128mmol/L，患者的表现应为 A．等渗性脱水 B．低渗性脱水 C．高渗性脱水 D．稀释性低血钠 E．混合性缺水 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 低渗性缺水病因包括：①胃肠道 消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性 肠梗阻；②大创面慢性渗液；③肾排水和钠过多：用 利尿剂，未补钠。血清 Na+测定：低于 135mmol/L， 可诊断为低渗性脱水。故答案可选 B。 32.一患者长期胃肠减压，每日输葡萄糖液维持，出 现嗜睡，经急症查血浆 HCO3 -45～50mmol/L，pH 7.65，该患者出现 A．呼吸性酸中毒 B．代谢性碱中毒 C．代谢性酸中毒 D．呼吸性碱中毒 E．混合性酸碱失衡 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 血 pH 表示血液中 H+浓度的指标， 由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定；正常动脉血 pH 为 7.40±0.05；此值的异常表示存在酸或碱中 毒，但此值正常并不意味着不存在代谢问题。真实 HCO3 -(AB)指用与空气隔绝的全血标本测得的血浆中的 HCO3 -的实际含量，正常值为 22～27mmol/L，平均为 24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸 成分的影响。标准 HCO3 -(SB)指全血在标准条件下(即 血红蛋白的氧饱和度为 100%，温度为 37℃，PCO2 为 5.33kPa)测得的血浆中 HCO3 -的含量；正常值与 AB 相 同；是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响；血浆 PCO2 为 5.33kPa(40mmHg)时，AB=SB。长期胃肠减 压，丧失胃液所致代谢性碱中毒，血气分析表现为： 失代偿时，血液 pH 和 HCO3 -值升高，PCO2 正常；部分 失代偿时，血液 pH、HCO3 -和 PCO2 均增高。故答案应 选 B。 33.患者女，60kg，因外伤引起急性出血约 2000ml， 经手术止血并在应用晶体液和人造胶体液补足血容量 (血压已稳定)的基础上，宜输注下列何种血制品 A．红细胞悬液(添加剂红细胞) B．库存全血 C．洗涤红细胞 D．新鲜冷冻血浆 E．新鲜全血 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者急性出血用晶体液和胶体液 补足血容量后，还应输入红细胞以增加携氧，而又要 避免过多的液体。故答案应选 A。 二、(总题数：2，score:20 分) 患者男，40 岁。餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发 热、频繁呕吐 30 小时入院。查体：T 39℃，P120 次 /分，R 28 次/分，BP 80/50mmHg，体重 60kg。急性 痛苦面容，被迫体位，烦躁不安，表情淡漠，皮肤、 巩膜轻度黄染，眼眶凹陷，唇干，四肢较冷，口唇有 轻度发绀。腹胀，腹式呼吸存在，右中上及下腹部肌 紧张，压痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，Murphy 征(+)，肠鸣音弱。实验室检查：RBC 2.42×1012/L， Hb 71g/L，WBC 13.8×109/L，N 86%，尿常规： BUG(++)，BIL(+)。肝功能检查：TBIL 74μmol/L， DBIL54μmol/L，IBIL 20μmpl/L，ATL 61U/L。血清 淀粉酶：148U。血生化检查：血 K+ 3.07mmol/L，Na+ 130mmol/L，TCO229mmol/L，BUN 7.9mmol/L。 【score:6 分】 (1).患者目前存在体液代谢失调，正确的诊断是 A．轻度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒 B．中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒 C．重度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒 D．低渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒 E．等渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 血清钾正常值为 3.5～ 5.5mmol/L，高钾血症时血钾＞5.5mmol/L；低钾血症 时血钾＜3.5mmol/L。血清：Na+正常值为 135～ 150mmol/L，高渗性脱水时血钠＞150mmol/L；低渗性 脱水时血钠＜135mmol/L。血 pH 表示血液中 H+浓度的 指标，由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定；正常 动脉血 pH 为 7.40±0.05；此值的异常表示存在酸或 碱中毒，但此值正常并不意味着不存在代谢问题。真 实 HCO3 -(AB)指用与空气隔绝的全血标本测得的血浆 中的 HCO3 -的实际含量，正常值为 22～27mmol/L，平 均为 24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也 受呼吸成分的影响。标准 HCO3 -(SB)指全血在标准条 件下(即血红蛋白的氧饱和度为 100%，温度为 37℃， PCO2 为 5.33kPa)测得的血浆中 HCO3 -的含量；正常值 与 AB 相同；是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影 响；血浆 PCO2 为 5.33kPa(40mmHg)时，AB=SB。血生 化检查：血 K+3.07mmol/L，Na+130mmol/L，TCO 2.9mmol/L，BUN 7.9mmol/L。可诊断为中度低渗性缺 水、低钾血症、代谢性酸中毒。故答案应选 B。 (2).根据低渗性缺水的补钠量公式：需要补钠量 (mmol)=[血钠正常量-血钠测得值×体重 (kg)]×0.6(女性为 0.5)，该患者的补钠量需 A．25.4g B．17.2g C．12.7g D．4.5g E．9.0g【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 血钠的正常值为 142mmol/L，补 钠量的计算公式：(142-130)×60×0.6=432mmol，以 17mmol/L Na+相当于 1g 钠盐来计算，故需要补充氯 化钠 25.4g。故答案应选 A。 (3).患者在治疗过程中，最重要的措施是 A．纠正水钠代谢失调，采取先盐后糖，糖盐交替， 必要时补充胶体液 B．必须根据临床表现、尿量等调整补液量、速度和 种类 C．避免输液过多、过快 D．每日复查电解质和动脉血气分析，及时调整治疗 E．积极治疗原发病【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者餐后出现上腹部剧痛伴畏 寒、发热、频繁呕吐，右中上及下腹部肌紧张，压 痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，Murphy 征(+)，肠 鸣音弱。可考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎，应急诊 手术治疗，积极手术治疗才能纠正水、电解质失衡。 故答案应选 E。 患者女，50 岁。拟行子宫内膜癌根治术。现稍活动 即感心慌、气短。既往有 27 年风湿性心脏病史，曾 发生心力衰竭 3 次。X 线胸片、彩色多普勒超声诊断 为二尖瓣狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压。ECG 检 查示房颤。 【score:14 分】 (1).患者的 ASA 分级是 A．Ⅰ级 B．Ⅱ级 C．Ⅲ级 D．Ⅳ级 E．Ⅴ级【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 麻醉前必须诊视患者，了解患者 的病史、既往史、用药史及药敏史。体检时了解重要 脏器的功能状态，对患者耐受手术和麻醉的状态进行 恰当评估。ASA(美国麻醉医师协会)分类有助于评估 病情。其分类如下：①第一类(ASAⅠ)：患者的心、 肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，营养、发育良 好，麻醉和手术耐受良好；②第二类(ASAⅡ)：患者 的心、肺、肝、肾和中枢神经系统虽有轻度病变，但 代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍；③第 三类(ASAⅢ)：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系 统病变严重，功能损减，虽在代偿范围内，但对实施 麻醉和手术仍有顾虑，麻醉耐受较差；④第四类 (ASAⅣ)：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统病 变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，实施麻醉和 手术均有生命危险，麻醉耐受差；⑤第五类 (ASAⅤ)：患者的病情危重，随时有死亡的威胁，麻 醉和手术异常危险。患者既往有 27 年风湿性心脏病 史，曾发生心力衰竭 3 次，X 线胸片、彩色多普勒超 声诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压。 ECG 检查示房颤。符合 ASAⅣ级的标准。故答案应选 D。 (2).患者的心功能分级是 A．Ⅰ级 B．Ⅱ级 C．Ⅲ级 D．Ⅳ级 E．Ⅴ级【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 目前主要采用美国纽约心脏病学 会(NYHA)1928 年提出的一项分级方案，主要是根据 患者自觉的活动能力划分为四级：Ⅰ级：患者患有心 脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的 体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一 般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时 一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能 从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体 力活动后加重。根据患者情况，可初步诊断为心功能 Ⅲ级。故答案应选 C。 (3).根据患者病情，首先应采取的处理措施是 A．有相对手术指征，开始术前准备 B．施行二尖瓣置换术 C．施行子宫内膜癌根治术 D．纠正心功能不全 E．先行二尖瓣置换术，2 个月后再行子宫内膜癌根 治术【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 心脏病患者的手术死亡率是一般 患者的 2.8 倍。心脏病的类型不同，其耐受力也各不 相同。所以手术前准备的注意事项有：①长期使用低 盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的患者，手术前 需纠正；②贫血患者携氧能力差，手术前可少量多次 输血矫正；③有心律失常者，根据不同原因区别对 待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；④急 性心肌梗死患者，6 个月内不施行择期手术。心力衰 竭患者，最好在心力衰竭控制 3～4 周后再施行手 术。患者心功能Ⅲ级，首先应采取的处理措施是纠正 心功能不全。故答案应选 D。 (4).最佳的麻醉方法是 A．气管内插管全麻 B．局麻加强化 C．硬膜外麻醉 D．硬膜外麻醉-复合气管内插管全麻 E．腰麻-硬膜外联合麻醉【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 全麻复合硬膜外麻醉可谓利大于 弊。首先气管内插管时，由于咽喉和气管内感受器受 机械刺激引起交感肾上腺系统活动亢进，给心血管系 统带来一定的副反应，表现为血压升高、心率加快、 心肌耗氧量增加等，对健康者无不良后果，但对于老 年、高血压、脑血管疾患、大动脉瘤、心脏病等患 者，可发生严重的意外，先在全麻诱导时候，根据手 术切口行 T4～T10 穿刺，以 2%和 0.75%利布合剂注 射，待平面固定后，在进行全麻诱导可以明显抑制插 管反应，从而减低老年人麻醉意外。其次全麻复合硬 膜外麻醉的患者其次就是麻醉术中的管理方便和术后 的镇痛方便，单纯全麻不能解决术后疼痛问题，将硬 膜外麻醉与全身麻醉联合应用，容易使患者适应病理 生理变化，应用于创伤大、手术时间长、内脏器官探 查牵拉反应明显，机体应激反应剧烈的上腹部及胸部 手术，优点特别明显：容易保持机体内环境稳定，控 制血浆 β-内啡肽水平和血浆儿茶酚胺浓度的增高， 临床表现血压，心率平稳；在机械通气保证充分供氧 和及时排除 CO2 的基础上，全麻用药显著减少(相对 的全麻药对患者的“影响”也会小多了)，术后清醒 快，拔管早，并发症减少。全麻复合硬膜外麻醉效果 完善，术后镇痛方便，全麻用药量减少，肝肾功能影 响较小，术后生活质量提高。故答案应选 D。 (5).当手术分离膀胱与子宫间隙时，ECG 显示室颤， 首先采用 A．胸内心脏按压 B．胸外心脏按压 C．继续手术 D．胸外电击除颤 E．2%利多卡因 5ml 气管内注入【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 室颤发生后应立即进行抢救，力 争在数分钟内建立有效的呼吸和循环，否则将发生脑 细胞的不可逆性损伤，最终导致死亡。故答案应选 B。 (6).在上述处理的同时还应尽早采用 A．肾上腺素 2mg 气管内注入 B．5%碳酸氢钠 100ml 静注 C．利多卡因 100mg 静注 D．胸内电除颤 E．胸外电击除颤【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 胸外按压后，有条件时应立即行 电复律。抢救成功后，应积极治疗原发病和改善心功 能，并可考虑植入 ICD 以预防心源性猝死的发生。故 答案应选 E。 (7).复苏成功及手术结束后，患者生命体征平稳，但 尚未清醒，此时宜采取 A．带气管导管送 ICU 病房 B．带气管导管送普通病房 C．拔管后送 ICU 病房 D．拔管后送普通病房 E．待清醒送回普通病房【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 室颤经积极抢救后，生命体征平 稳，但尚未清醒，病情不稳定，此时宜采取带气管导 管送 ICU 病房重症监护。故答案应选 A。 三、(总题数：3，score:14 分) A．代谢性酸中毒 B．呼吸性酸中毒 C．代谢性碱中毒 D．呼吸性碱中毒 E．高钾血症 【score:6 分】 (1).患者男，70 岁，重度肺气肿，胃大部切除术后 胸片示双肺肺炎，pH 7.32，可诊断为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换 气功能减弱，不能充分排出体内生成的 CO2，以致血 液 PaCO2 增高，引起高碳酸血症。常见原因有：全身 麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、 急性肺水肿和呼吸机使用不当等。故答案应选 B。 (2).患者男，49 岁，胆总管囊肿，胆管空肠吻合术 后胆瘘，pH 7.29，可诊断为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 代谢性酸中毒，由于酸性物质的 积聚或产生过多，或 HCO3 -丢失过多，可引起代谢性 酸中毒。碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和 胰瘘等，经粪便、消化液大量丢失 HCO3 -。故答案应 选 A。 (3).患者男，23 岁，车祸后肝破裂，急诊手术中输 库存血 4000ml，心电图示 T 波高而尖，可诊断为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 血清钾高于 5.5mmol/L 的现象主 要引起神经、肌肉及心脏的症状、心电图有典型改 变。心电图表现为 Q-T 间期缩短，T 波高尖、对称， 基底狭窄而呈帐篷状。故答案应选 E。 A．发热反应 B．过敏反应 C．溶血反应 D．细菌污染反应 E．循环超负荷 【score:4 分】 (1).患者女，12 岁。输血 200ml，快输注完时出现寒 战，高热，皮肤潮红，头痛，血压变化不明显，此时 应考虑为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 提醒考生溶血反应与发热反应的 区别，重点观察血压的变化，溶血反应会引起贫血， 血压下降等，而发热反应血压一般变化不明显。故答 案应选 A。 (2).患者男，75 岁。因外伤失血性休克，快速输血 输液治疗，当休克纠正不久出现头痛，呼吸急促，发 绀，咳嗽并咳出血性泡沫痰，此时应考虑为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 循环超负荷常见于心功能低下、 老年、幼儿低蛋白血症患者。主要是由于输血速度过 快、过量导致急性肺水肿和心力衰竭，表现为输血过 程中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咯血 性泡沫痰，颈静脉怒张，肺内可闻及大量湿啰音。故 答案应选 E。 A．乙型溶血性链球菌 B．梭状芽孢杆菌 C．金黄色葡萄球菌 D．大肠杆菌 E．铜绿假单胞菌 【score:3.99】 (1).丹毒的常见致病菌【score:1.33】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管 的感染，主要致病菌为 A 组 β 溶血性链球菌。 (2).痈的常见致病菌【score:1.33】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 痈为相邻近的多个毛囊及毛囊周 围急性化脓性炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌。 (3).气性坏疽常见致病菌【score:1.33】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 气性坏疽的病变是由于各种气性 坏疽杆菌侵入伤口后引起的广泛性的肌肉坏死的一种 迅速发展的严重性感染，伴随着肌肉广泛性坏死，可 有气体或无气体产生，伴随着严重的毒血症，通常发 生于开放性骨折、深层肌肉广泛性挫伤，伤口内有死 腔和异物存在或伴有血管损伤以及局部组织血供不良 的伤病员，偶也可发生于择期手术，尤其是下肢、结 肠和胆囊手术后。主要致病菌是梭状芽孢杆菌，为革 兰染色阳性厌氧杆菌，有许多种，但往往以产气荚膜 杆菌、恶性水肿杆菌和腐败杆菌为主，其次为产芽孢 杆菌和溶组织杆菌等，通常是两种以上致病菌的混合 感染。