医学考试-重症医学专业知识-11 46页

重症医学专业知识-11 (总分：25 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：16，score:25 分) 患者男性，50 岁，活动时胸闷、胸痛 2 年余，加重 12 小时入院。查体：BP 134/82mmHg，P 72 次/分，R 20 次/分，双肺下野可闻及湿啰音，心脏听诊未闻及 病理性杂音，双下肢无水肿。心肌酶谱升高，心电图 示：急性广泛前壁心肌梗死，心房颤动。入院 1 小时 突然出现晕厥伴抽搐，心电图示室性心动过速。 【score:1.50】 (1).此时应采取的处理措施是 • 【A】利多卡因静注 • 【B】同步直流电复律 • 【C】毛花苷丙静注 • 【D】多巴胺静注 • 【E】普罗帕酮静注 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 根据病史，患者为急性广泛前壁 心肌梗死，溶栓后出现室性心动过速，伴心悸、晕 厥、抽搐，此时血流动力学不稳定，应紧急行体外同 步直流电复律。 (2).成人电除颤的电量应选择 • 【A】100J • 【B】150J • 【C】200J • 【D】250J • 【E】360J 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 成人电除颤的电量应一直选择 360J，确保除颤有效性。 (3).半小时后患者出现口齿不清，左侧肢体乏力，肌 力 1 级，此时考虑 • 【A】脑出血 • 【B】低血压 • 【C】再次出现心室颤动 • 【D】泵功能衰竭 • 【E】脑栓塞 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据病史，患者为急性广泛前壁 心肌梗死，伴有心房颤动，心脏电复律与电除颤的并 发症包括：诱发各种心律失常、急性肺水肿、低血 压、体循环栓塞、肺动脉栓塞、心肌酶谱升高、皮肤 烧伤。患者既往有心房颤动病史，更加重了存在栓子 脱落的可能，结合患者出现口齿不清、左侧肢体乏 力、肌力 1 级，考虑为脑栓塞可能。 患者男性，78 岁，既往有冠心病病史，近几日食欲 减退，此次因“胸闷 1 天”来医院急诊，由家人陪 护，在急诊挂号时，突发意识丧失，摔倒在地，急诊 科医师检查发现患者颈动脉搏动消失，瞳孔散大，立 即心脏按压，开放气道接球囊通气，并转运至复苏室 进行抢救。给予持续胸外按压、辅助通气，心电监护 示心室颤动。【score:1.50】 (1).接下来处理正确的是 • 【A】静脉注射肾上腺素 2mg • 【B】单相同步电除颤 360J • 【C】静脉注射胺碘酮 300mg • 【D】单相非同步电除颤 200J • 【E】双相非同步电除颤 200J 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).如经持续胸外按压，并注射肾上腺素、电除颤 2 次后，心电监护仍显示心室颤动，下一步如何处理 • 【A】继续注射肾上腺素 1mg，然后除颤 • 【B】继续除颤 • 【C】静脉注射胺碘酮 300mg 后除颤 • 【D】静脉注射硫酸镁后除颤 • 【E】静脉注射血管加压素后除颤 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).患者经上述处理，恢复窦性心律，意识转清，自 主呼吸恢复，血压 130/70mmHg，心电图示下壁、后 壁和右心室心肌梗死，5 分钟后再发心室颤动，除颤 后恢复窦性心律，此后反复发作 4 次，均予除颤后恢 复窦性心律，接下来进一步最佳处理是 • 【A】溶栓治疗 • 【B】予抗血小板聚集、抗凝 • 【C】PCI • 【D】予胺碘酮静脉滴注 • 【E】纠正电解质紊乱 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者女性，36 岁，患风湿性心脏病 10 年，近来心 悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然 晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇发绀，大动脉搏动扪 不到，呼吸停止。【score:1.50】 (1).该患者的诊断首先考虑的是 • 【A】脑栓塞 • 【B】急性左心衰竭 • 【C】癫痫大发作 • 【D】心搏骤停 • 【E】急性右心衰竭 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).判断一旦确定，首先要进行的操作是 • 【A】电除颤 • 【B】气管内插管 • 【C】球囊面罩给氧 • 【D】口对口人工呼吸 • 【E】心脏按压 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).对患者进行复苏抢救中，判断心脏按压有效的主 要方法是 • 【A】测血压 • 【B】呼喊患者看其是否清醒 • 【C】摸桡动脉搏动 • 【D】摸颈动脉搏动 • 【E】观察末梢循环状况 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者男性，68 岁。有慢性支气管炎、肺气肿病史 10 余年。活动后胸闷、气促伴双下肢水肿 3 年，加重 1 周来院。查体：神志模糊，口唇发绀，双下肺可闻及 干湿性啰音。心率 120 次/分，律不齐。双下肢凹陷 性水肿。【score:1.50】 (1).确定该患者有无低氧，下列哪项指标最敏感 • 【A】肺功能 • 【B】动脉血氧含量 • 【C】动脉血氧分压 • 【D】动脉血氧饱和度 • 【E】肺泡-动脉氧分压差 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).确定患者有无呼吸衰竭，下列哪项最有意义 • 【A】动脉血气分析 • 【B】发绀 • 【C】神志变化 • 【D】心律失常 • 【E】呼吸困难 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).下列哪项与二氧化碳潴留无明显关系 • 【A】搏动性头痛 • 【B】白天嗜睡 • 【C】贫血貌 • 【D】心率加快 • 【E】球结膜充血水肿 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者男性，60 岁，因反复咳嗽、咳痰 30 年，加重伴 发热、呼吸费力 1 天，拟 COPD、Ⅱ型呼吸衰竭入 院，2 小时前出现神志不清而气管插管后接呼吸机辅 助通气，患者血压 85/55mmHg，查血气分析示 pH 7.22，PaC0286mmHg，PaO250mmHg，HCO3 -30mmol/L， BE-5.5mmol/L。【score:1.50】 (1).值班医师欲置入漂浮导管明确休克原因，但患者 设定 PEEP 5cmH2O 可能影响病情的评估，关于 PEEP、 LV preload 和 PAWP 的叙述，下列何者最正确 • 【A】使用 PEEP 时，PAWP 也会正确评估左心房 压力 • 【B】使用 PEEP 会降低 LV preload • 【C】在脱离 PEEP 1 分钟后测 PAWP 可提供临床 上估计 LV preload 的数值 • 【D】使用 PEEP 会增加跨左心室压 • 【E】COPD 患者有肺动脉高压，PAWP 会低估 LV preload 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] PEEP、PAWP 和 LV preload 之间 的关系还有很多并未澄清，其中，只有使用 PEEP 会 因为减少回心血量而造成 LV preload 降低是最被公 认的。一般认为，10cmH2O 的 PEEP 可使 PAWP 数值增 加 3mmHg，在脱离 1 分钟 PEEP 后，测量 PAWP 仍不能 确定 PEEP 对 LVpreload 的影响。肺动脉高压时，室 间隔向左移动凸入左心室，使左心室顺应性下降，此 时 PAWP 会高估 LV preload。 (2).COPD 患者确定是否存在内源性 PEEP 的常用波形 是 • 【A】压力-时间波形 • 【B】流速-时间波形 • 【C】容量-时间波形 • 【D】容量-压力波形 • 【E】以上均可以 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 临床上不同波形的用处不同，一 般压力-时间波形常用于发现人机不同步，流量-时间 波形常用于发现内源性 PEEP 的存在与否，容量-时间 波形常用于发现漏气。 (3).经呼气末屏气测定，患者确实存在内源性 PEEP，以下哪项治疗最可能降低内源性 PEEP • 【A】延长吸气时间 • 【B】降低吸气流量 • 【C】增加潮气量 • 【D】降低呼吸频率 • 【E】以上均不能 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 降低呼吸频率即延长呼气时间， 可能降低内源性 PEEP。 患者男性，25 岁，既往体健，刀刺伤左侧腹部伴出 血 2 小时。查体：神志清，血压测不到，心率 140 次 /分，腹胀，腹腔抽出不凝血，血红蛋白 30g/L，尿 液深黄，肌酐 180μmol/L。【score:1.50】 (1).患者尿比重最可能的结果是 • 【A】＜1 分 8 • 【B】1 分 8～1.010 • 【C】1.010～1.012 • 【D】1.012～1.020 • 【E】＞1.020 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 题干信息诊断失血性休克、肾前 性肾功能不全，尿液浓缩。 (2).患者肾衰竭指数最可能的结果是 • 【A】＜0 • 【B】＜1 • 【C】=1 • 【D】＞1 • 【E】＞2 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 肾前性肾功能不全，肾衰竭指数 ＜1。 (3).以下除哪项外均可作为观察急性肾功能变化的指 标 • 【A】每小时尿量 • 【B】尿比重 • 【C】血红蛋白 • 【D】自由水清除率 • 【E】血肌酐 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 答案 C 常作为观察出血、急性慢 性肾功能不全鉴别的指标；不能反映急性肾功能不全 治疗过程中肾功能变化。 患者男性，39 岁，因车祸致脑外伤入院，患者在汽 车肇事前一切正常，外伤后 48 小时仍处，于深度昏 迷，瞳孔散大固定，无自主呼吸，靠升压药物和呼吸 机维持，脑电图呈一条直线，TCD 颅内前后循环血流 信号消失。【score:1.50】 (1).该患者目前的状态属于 • 【A】去大脑强直 • 【B】去皮质强直 • 【C】植物状态 • 【D】脑死亡 • 【E】闭锁综合征 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 患者已具有脑死亡的临床标准和 两项确认试验标准，基本上可确定为脑死亡。 (2).虽经积极的抢救支持治疗，但患者状况未见改 善，经首次判定为脑死亡后，要求多长时间再次复查 才能最终确认脑死亡 • 【A】24 小时 • 【B】12 小时 • 【C】6 小时 • 【D】48 小时 • 【E】72 小时 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 2009 年版的脑死亡判定标准要求 在首次判定后 12 小时再次复查，结果仍符合脑死亡 标准者，才能最终确认脑死亡。 (3).该患者的预后最可能是 • 【A】经过积极抢救意识可能恢复 • 【B】长期植物状态 • 【C】很快将进入临床死亡 • 【D】立即手术治疗并根据手术后的结果判定预 后 • 【E】需长时间的康复治疗 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者明确的脑死亡，估计将很快 出现心跳停止而临床死亡。 患者女性，和家人吵架后自服地西泮 100 片加氯丙嗪 30 片后昏迷 1 小时入院，既往有抑郁症病史。入院 查体：深昏迷，血压 80/50mmHg，呼吸 16 次/分，心 率 90 次/分，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音，腹 部无特殊。【score:1.50】 (1).患者血压低，升高血压的措施和药物不能选择的 是 • 【A】输晶体液 • 【B】多巴胺 • 【C】去甲肾上腺素 • 【D】间羟胺(阿拉明) • 【E】输胶体液 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 氯丙嗪具有拮抗 α 受体作用，故 应避免使用同时具有 α 受体和 β 受体激动的药物， 否则可能会导致血压更低。 (2).患者深昏迷，值班医师欲选用氟马西尼来治疗地 西泮中毒，关于氟马西尼禁忌证不包括 A．已合用可 致癫痫发作药物的患者 B．对苯二氮 类有躯体依 赖的患者 C．原先为控制癫痫使用苯二氮 类药物 的患者 D．颅内高压的患者 E．肝功能损害的患者 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 氟马西尼作为苯二氮[*]类药物的 特效解毒剂，其禁忌证的关键点是怕引起癫痫，故已 合用可致癫痫发作药物的患者、对苯二氮[*]类有躯 体依赖的患者、原先为控制癫痫使用苯二氮[*]类药 物的患者和颅内高压的患者不用。 (3).患者服用两种镇静类药物，下列哪种药物血液灌 流效果较好 • 【A】苯巴比妥 • 【B】地西泮 • 【C】氟哌啶醇 • 【D】氯氮平 • 【E】吗啡 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 一般认为，苯巴比妥和氯丙嗪中 毒时血液灌流有效，地西泮和吗啡中毒时血液灌流效 果不明显，氟哌啶醇和氯氮平中毒时血液灌流不能有 效清除。 患者男性，55 岁，既往体健，本次在烈日下进行体 力活动 3 小时后出现大量出汗，口渴，并胸闷、心 悸、恶心、呕吐等症状，随后患者出现嗜睡。 【score:1.50】 (1).对于该患者，现场急救的首要步骤是 • 【A】转移至通风、阴凉处 • 【B】口服大量清凉饮料 • 【C】冰水浸浴 • 【D】5%葡萄糖盐水 500ml 快速静脉滴入 • 【E】5%碳酸氢钠 200～250ml 静滴 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 对于重症中暑的现场急救来说， 首要措施是把患者转移到通风、阴凉处，以利患者降 温。 (2).患者入院后已昏迷，测口腔温度 40.8℃，脉搏 120 次/分，血压 80/50mmHg，唇发绀，呼吸 30 次/ 分，有阵发性抽搐，全身散在出血点。该患者诊断首 先考虑 • 【A】低血容量性休克 • 【B】感染性休克 • 【C】热衰竭 • 【D】热射病 • 【E】脑血管意外 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 患者既往体健，有烈日下劳作 史，出现高热、意识障碍、休克、可能的 DIC，首先 考虑为热射病，另需做 CT 除外脑血管意外。 (3).患者入院后予以积极的降温措施，但效果不佳， 下列关于降温说法正确的是 • 【A】应持续降温使核心温度降到 35℃以下 • 【B】体外降温最有效的是蒸发散热 • 【C】体内降温的速度比体外降温速度慢 • 【D】药物降温效果良好 • 【E】体外降温时，皮温低于 34℃就容易发生寒 战 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 降温治疗是热射病治疗的关键， 原则上应持续降温使核心温度降到 36℃以下。体外 降温简易有效，最有效的是蒸发散热，指将 15℃冷 水反复喷洒后擦洗皮肤，再用风扇或空调通风，缺点 是皮温低于 30℃就容易发生寒战，此时应转向体内 降温，体内降温的速度比体外降温更快。 患儿女性，2 岁，半小时前突然出现双眼上视、四肢 抽动、呼之不应，口周轻度发绀，持续 10 分钟左右 自行停止，但 2 分钟后又出现类似发作，即送急诊就 诊。间歇期仍呼之不应，无哭声，以往无类似病史。 查体：体温 39.2℃，神志朦胧，咽红，扁桃体Ⅱ度 肿大，充血，无脓性分泌物。心脏(-)，双肺呼吸音 粗，无啰音。腹部(-)，四肢强直，肌张力高，病理 征(-)。【score:1.50】 (1).排除颅内感染最有价值的检查是 • 【A】头颅 CT • 【B】血常规 • 【C】脑电图 • 【D】脑脊液培养+常规 • 【E】血生化 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 根据题干提供信息患儿为高热惊 厥引起的惊厥持续状态，需要与颅内感染、癫痫、低 钙抽搐等鉴别。脑脊液检查是排除颅内感染最恰当的 检查方法，所以选 D。 (2).关于治疗哪项是错误的 • 【A】选择广谱、强有力的抗生素积极控制感染 • 【B】保持气道通畅，防止误吸 • 【C】地西泮 0.2～0.3mg/kg，止痉 • 【D】物理降温或药物降温 • 【E】维持水、电解质平衡 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 高热惊厥常见原因为上呼吸道感 染，一般不需要广谱、强有力的抗生素治疗，所以选 A。 (3).治疗后病情好转，随访内容为 • 【A】1 周后查脑脊液，除外颅内感染 • 【B】热退 2 周后查脑电图，除外癫痫 • 【C】1 周后做头颅 CT 除外脑损伤 • 【D】复查血生化除外低钙 • 【E】以上都不需要 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 病情稳定后脑电图检查以便与癫 痫鉴别，选 B。 胎儿 38+2 周，因被发现“胎动消失半天”急诊剖官产 出生，羊水Ⅲ度污染，生后 1 分钟时表现：无呼吸， 心率 80 次/分，躯干红，肢体发绀，四肢松弛，对吸 痰等刺激无反应。【score:1.50】 (1).1 分钟 Apgar 评分为 • 【A】0 分 • 【B】1 分 • 【C】2 分 • 【D】3 分 • 【E】4 分 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患儿生后 1 分钟时根据 Apgar 评 分 5 项内容，仅心率 1 分、肤色 1 分，其他均 0 分， 所以 Apgar 评分为 2 分，答案为 C。 (2).复苏第一步骤为 • 【A】拍打足底，刺激呼吸 • 【B】喉镜下气管吸引或气管插管吸引 • 【C】胸外心脏按压 • 【D】面罩辅助通气 • 【E】脐静脉注射 1:10000 肾上腺素 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 建立通畅的气道是复苏的第一步 骤。羊水Ⅲ度污染，生后 1 分钟时根据 Apgar 评分又 仅为 2 分，所以喉镜下气管吸引或气管插管吸引最重 要，答案是 B。 (3).复苏后首先要做的辅助检查为 • 【A】急诊血液生化检查 • 【B】血常规 • 【C】心电图 • 【D】胸片 • 【E】血气分析 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 低氧与酸中毒是窒息后一系列病 理变化的最关键原因，所以血气检查对指导进一步治 疗措施最为重要，答案为 E。 32 岁初产妇，孕 33 周，孕前血压正常，因近 2 天偶 感头晕就诊，测血压 180/115mmHg，尿蛋白(+++)。 【score:1.50】 (1).诊断考虑为 • 【A】妊娠期高血压 • 【B】轻度子痫前期 • 【C】重度子痫前期 • 【D】子痫 • 【E】慢性高血压并发子痫前期 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 本题考查重度子痫前期的诊断标 准：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥++，且有自觉症 状。 (2).对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查 方法是 • 【A】全血黏度比值和血浆黏度比值 • 【B】测定血细胞比容 • 【C】测定血谷丙转氨酶值 • 【D】眼底检查 • 【E】测定尿雌激素/肌酐值 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 眼底视网膜小动脉可以反映体内 各主要器官小动脉的情况，以此了解疾病发展的严重 程度。 (3).该患者应首先给予哪种治疗方案 • 【A】硫酸镁静脉滴注 • 【B】哌替啶肌内注射 • 【C】肼屈嗪静脉滴注 • 【D】甘露醇静脉滴注 • 【E】阿托品推注 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者血压 180/115mmHg，应首先 降压。 患者男性，83 岁，原有冠心病病史 3 年余，因胸 闷、胸痛 2 小时入院。查体：BP 130/86mmHg，P 78 次/分，R 20 次/分，双肺未闻及干湿啰音，心脏听 诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心肌酶谱升 高，心电图示：V1～V4 导联 Q 波形成，ST 段抬高。 【score:1.50】 (1).患者本次初步诊断是 • 【A】心肌梗死 • 【B】心绞痛 • 【C】肺部感染 • 【D】心包填塞 • 【E】急性心肌炎 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者为老年男性，平时有冠心病 病史，本次加重，入院查心肌酶谱升高，心电图提示 前壁、前间壁心肌梗死，诊断明确，故选 A。急性心 肌炎多见于年轻人，有明确感染史。 (2).住院期间患者突发意识不清。心电图示：QRS-T 波群消失，代之以形态不同、大小各异、极不整齐的 图形。其心电图表现是 • 【A】室性逸搏心律 • 【B】心室颤动 • 【C】窦性心动过缓 • 【D】窦性静止 • 【E】室性心动过速 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 心室颤动、电机械分离、窦性静 止为心搏骤停的三大原因。心室颤动为 QRS-T 波群消 失，代之以形态不同、大小各异、极不整齐的图形， 故选 B。 (3).针对该心律失常最正确的治疗方法是 • 【A】临时心脏起搏器 • 【B】普罗帕酮慢推 • 【C】同步电复律 • 【D】非同步电复律 • 【E】阿司匹林 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 患者此时应紧急采取电除颤，即 非同步电复律治疗，选用同步电复律则无法分辨没有 明确的 QRS 的波形，易复律失败，心室扑动、心室颤 动均采取非同步电复律。复律后采用利多卡因静滴， 减少室性心动过速复发。 患者男性，28 岁。2 周前右脚皮肤划破，未予注意。 3 天前高热，皮肤瘀点就诊。血压 80/50mmHg，X 线 片肺实质未见明显病变。诊断“败血症，感染性休 克”，经积极治疗血压仍不稳定，并出现气急，呼吸 空气时 PaO245mmHg(6kPa)。【score:2.50】 (1).该患者肺部并发症的临床诊断首先考虑 • 【A】血源性肺脓肿 • 【B】并发肺部感染导致呼吸衰竭 • 【C】循环障碍致肺部氧交换障碍 • 【D】急性呼吸窘迫综合征 • 【E】肺梗死 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).该患者是否应用机械通气治疗有下列不同观点， 哪一种是正确的 • 【A】绝对禁忌，因会影响回心血量和心排出 量，加重循环衰竭 • 【B】相对禁忌 • 【C】具有应用指征，宜在纠正休克的同时及早 应用 • 【D】先纠正休克，然后再应用机械通气 • 【E】选择性应用，如出现 PaCO2 升高时 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).若该患者应用机械通气，为减少其对循环系统的 不利影响，下列除哪一条外都是重要的 • 【A】补充足够血容量，必要时应用血管活性药 物 • 【B】避免吸气压力过高 • 【C】允许可以接受的二氧化碳潴留 • 【D】血流动力学监测 • 【E】应用强心剂，如洋地黄类制剂 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).经过上述积极处理，患者 Pa02 仍未回升至安全 水平，推荐的有效治疗是 • 【A】呼气末正压通气 • 【B】高频通气 • 【C】持续气道正压通气 • 【D】控制通气 • 【E】压力支持通气 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (5).为改善氧合，减轻肺损伤，下列处理哪一项是欠 妥当的 • 【A】吸入氧气浓度不宜超过 60% • 【B】PEEP 压力一般不宜超过 15cmH2O • 【C】保证足够有效的循环血容量 • 【D】小潮气量通气，允许动脉血二氧化碳分压 高于正常，pH＜7.20 • 【E】保持血压基本正常，皮肤温暖，尿量接近 正常 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者男性，50 岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛 3 天”入院，给予抗感染治疗后体温不降，波动于 39～40℃。3 小时前出现呼吸困难，烦躁不安。查 体：呼吸 43 次/分，血压 105/75mmHg，脉搏 116 次/ 分，口唇发绀，双肺可闻及广泛哮鸣音。 【score:1.50】 (1).患者胸片提示双肺门旁斑片状渗出，血气分析： pH 7.45，PaO250mmHg (FiO2=50%)，PaCO230mmHg。此 时最重要的治疗是 • 【A】调整抗生素用量 • 【B】提高吸氧浓度 • 【C】限制钠水摄入量 • 【D】采用机械通气治疗 • 【E】应用肾上腺皮质激素 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 患者首先考虑出现 ARDS，目前经 给氧呼吸困难不缓解，应进行机械通气治疗。 (2).患者机械通气时，值班医师设定模式为容控 SIMV，呼吸频率为 15 次/分，VT 6ml/kg，PSV 12cmH2O，FiO260%，PEEP 值为 5cmH2O，但患者 SpO2 仅 86%，此时你认为该如何调节参数 • 【A】增加 FiO2 • 【B】增加 PEEP 至 10～15cmH2O • 【C】增加 VT 至 10～12ml/kg • 【D】增加 PSV 至 15cmH2O • 【E】增加呼吸频率为 20 次/分 【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 最适 PEEP 是 ARDS 患者机械通气 的主要内容，一般是从低水平到高水平调节，其数值 约在 10～15cmH2O，调节依据是氧合情况和气道压力 的变化。 (3).患者使用呼气末正压通气(PEEP)的作用是 • 【A】使肺泡扩张，减少肺泡气压伤 • 【B】增加肺内分流，提高动脉氧分压 • 【C】增加肺泡通气量，增加肺泡气-动脉血氧分 压差 • 【D】提高肺顺应性，增加功能残气量 • 【E】降低呼吸做功，增加心排血量 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] PEEP 能保持肺泡复张，增加功能 残气量，减少肺内分流，改善肺顺应性。 患者女性，68 岁，原有冠心病，支架置入术后 2 年，这次因后腰痛伴发热 3 天，在治疗过程中血压逐 渐低至 70/50mmHg，氧饱和度低至 89%，双肺呼吸音 偏粗，未闻及明显的湿性啰音。血常规示白细胞 2.0×109/L，中性粒细胞百分比为 88%。尿常规：白 细胞(++++)，见脓球。【score:1.50】 (1).患者最可能的诊断考虑 • 【A】发生了心肌梗死并心源性休克 • 【B】肺部感染导致 ARDS • 【C】尿路结石感染导致 ARDS，感染性休克 • 【D】粒细胞缺少导致感染性休克 • 【E】肺梗死导致休克 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 此次为腰痛伴发热，首先考虑感 染，结合尿检异常，所以选 C，严重感染时可导致白 细胞低，并不是粒细胞缺少在先。 (2).急需做哪些检查，不包括 • 【A】床旁心电图检查 • 【B】床旁心脏超声检查 • 【C】床旁胸片 • 【D】急诊冠状动脉造影 • 【E】床旁肾脏 B 超 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).以下的治疗不正确的是 • 【A】选用抗革兰阴性菌为主的抗生素 • 【B】快速液体补充 • 【C】适当镇静镇痛治疗 • 【D】血流动力学监测 • 【E】马上予以激素治疗 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 激素治疗在感染性休克中，应在 扩容及血管活性药治疗后无效时考虑，而不是马上给 予。