医学考试-麻醉学主治医师-12 53页

麻醉学主治医师-12 (总分：50 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：50，score:50 分) 1.关于消化道溃疡穿孔的临床表现，以下说法哪项是 正确的 A．既往均有溃疡病史 B．从脐周开始突发腹部剧痛 C．腹部疼痛明显，患者烦躁不安 D．约 80%的患者腹部 X 线片示膈下游离气体 E．腹部剧痛数小时后可缓解，表示病情好转 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者多合并有溃疡病史，但不能说均有； 腹部剧痛开始以上腹部多见，可随病程发展转移；疼 痛缓解需结合一般状况评估。 2.女性，33 岁，溃疡病史十余年，突发上腹剧痛， 迅速波及全腹。查体：腹部板状强直，广泛压痛，反 跳痛，肝肺浊音界消失。腹部 X 线透视：右膈下新月 状透亮影，首先考虑 A．急性阑尾炎合并穿孔 B．绞窄性肠梗阻 C．急性胆囊炎合并穿孔 D．胃十二指肠急性穿孔 E．急性出血性坏死性胰腺炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者既往有溃疡病史，结合腹痛特点，查 体可见穿孔体征，结合腹部 X 线检查结果气体位置可 明确诊断。 3.关于消化道穿孔的治疗，以下说法不正确的是 A．穿孔超过 24 小时或造影检查证实穿孔已封闭的患 者可行保守治疗 B．胃溃疡穿孔患者术中需行快速病理检查除外胃癌 C．十二指肠溃疡穿孔可行穿孔缝合术加高选择性迷 走神经切断术 D．明确诊断胃、十二指肠溃疡大出血者可行钡餐及 胃镜检查 E．胃、十二指肠溃疡大出血治疗原则为补充血容 量，防治失血性休克，尽快明确出血部位并止血 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：发生消化道穿孔时不宜采用钡餐检查。 4.因胃溃疡行胃大部切除术，毕Ⅱ式吻合，术后 4 天 进食后腹胀，吐胆汁不含食物，钡餐示可通过吻合口 无梗阻，最可能的并发症是 A．胃大部切除术后并发残胃无力 B．胃大部切除术后并发吻合口梗阻 C．胃大部切除术后并发近端空肠综合征 D．胃大部切除术后并发远端空肠梗阻 E．胃大部切除术后并发近端空肠段逆流 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 5.胃溃疡手术适应证较十二指肠溃疡放宽范围的原 因，以下说法不正确的是 A．胃溃疡内科治疗效果差 B．胃溃疡治愈后易复发 C．胃溃疡患者多为老年人，如出现严重并发症时， 手术危险性较大 D．胃溃疡手术较十二指肠手术容易 E．胃溃疡有恶变可能 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除 术，胃十二指肠吻合术。Ⅰ型胃溃疡通常采用远端胃 大部切除术，胃的切除范围在 50%左右，行胃十二指 肠吻合；Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷 走神经干切断术，BillrothⅠ式吻合，如十二指肠炎 症明显或是有严重瘢痕形成，则可行 Billrothn 式胃 空肠吻合；W 型，即高位小弯溃疡处理困难。根据溃 疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部切除 术，可行 Billroth U 式胃空肠吻合，为防止反流性 食管炎也可行 Roux-en-Y 胃空肠吻合。溃疡位置过高 可以采用旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部 切除术治疗。十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切 除术和选择性或高选择性迷走神经切断术，也可以采 用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术 加胃窦切除术。胃溃疡手术较十二指肠溃疡手术复 杂，选择多样。 6.门静脉压力的正常范围 A．＜100mmHg B．100～185mmHg C．13～24cmH2O D．13～24cmHg E．＜13cmHg 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：门静脉正常压力为 1.27～2.35kPa(13～ 24cmH2O)，平均值为 1.76kPa(18cmH2O)，比肝静脉压 高 0.49～0.88kPa(5～9cmH2O)。门静脉高压症时，压 力大都增至 2.9～4.9kPa(30～50cmH2O)。 7.关于门静脉高压症的病理变化，以下哪项是不正确 的 A．肝炎后肝硬化是肝窦和窦后的阻塞 B．血吸虫肝硬化是肝窦前的阻塞 C．肝窦受压阻塞时，肝小叶汇管区的许多动静脉交 通支开放 D．脾充血肿大，脾功能亢进 E．门静脉压力升高是造成腹水的主要原因 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管 床的滤过压增加。同时肝硬化引起低蛋白血症，血浆 胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表 面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症时 虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的， 刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形 成。 8.门静脉高压症大出血时不易自然止血的原因，以下 说法不正确的是 A．脾亢导致血小板减少 B．门静脉高压症患者血液黏稠度低 C．肝功能受损导致凝血功能差 D．曲张的食管静脉位于变薄的黏膜下，缺乏软组织 保护 E．高压的食管曲张静脉易反复受到进食的机械性刺 激 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：不能单一解释为血液黏滞度低，还应考虑 由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进 引起血小板减少，因此出血不易自止。 9.肝硬化门静脉高压症最典型的临床表现是 A．肝大、脾大、脾亢、腹水 B．脾大、脾亢、呕血、腹水 C．肝大、脾大、腹水、黑便 D．脾大、脾亢、黄疸、腹水 E．肝大、黄疸、呕血、肝衰竭 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：门静脉高压症早期表现为脾大、脾亢、腹 水，肝硬化时肝缩小，静脉交通支曲张破裂发生呕 血，故最典型的临床表现为 B。 10.男性，55 岁，既往有肝炎病史，因呕血一天来急 诊。体检：贫血貌，血红蛋白 80g/L，血小板计数 50×109/L，白细胞计数 4.0×1019/L，以下哪项为其 主要临床表现 A．疼痛、黄疸、乏力 B．腹痛、无力、贫血 C．肝大、腹胀、消瘦 D．脾大、脾亢、黑便 E．脾大、肝大、发热 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：结合既往病史、呕血、化验检查发现贫 血、血小板低。应考虑肝硬化，门脉高压症，食管胃 底静脉曲张破裂出血可能。 11.关于门脉高压症的诊断，以下不正确的是 A．既往多有肝炎、血吸虫病病史 B．其主要的临床表现是脾大、脾亢、呕血、黑便、 腹水以及非特异性全身症状 C．黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，常提示门 静脉高压严重 D．辅助检查常提示贫血，但出凝血时间常改变不大 E．内镜检查的观察效果优于钡餐检查 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肝功能检查常体现在血浆白蛋白降低而球 蛋白增高，白、球蛋白比例倒置；由于许多凝血因子 在肝合成，加上慢性肝病患者有原发性纤维蛋白溶 解，所以凝血酶原时间可以延长；还应作乙型肝炎病 原免疫学和甲胎蛋白检查。进行肝功能评级。 12.老年男性，突然呕吐新鲜血液 1000ml 急诊入院。 近一年来常有上腹部不适，血压 85/60mmHg，巩膜轻 度黄染，考虑出血部位为 A．胃十二指肠溃疡 B．应激性溃疡 C．胆道肿瘤 D．肝癌内出血 E．门静脉高压症 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据患者年龄特点，呕血量大，巩膜轻度 黄染，应考虑患者为肝硬化，门脉高压症，食管胃底 静脉曲张破裂出血可能。 13.门静脉高压症的断流术是指除脾切除外还需 A．缝合结扎食管旁曲张静脉 B．结扎切断胃冠状静脉 C．结扎切断胃左及胃右动脉 D．结扎切断胃短血管及左胃网膜血管 E．胃冠状静脉与腔静脉吻合 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：断流手术术式多样，脾切除加贲门周围血 管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧 支，还保存了门静脉入肝血流。这一术式还适合于门 静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功 能差(Child C 级)、既往分流手术和其他非手术疗法 失败而又不适合分流手术的患者。 14.门腔静脉分流术后发生脑病的原因是 A．摄入大量蛋白 B．胃肠道出血 C．氨中毒 D．饥饿 E．以上都是 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 15.男性，43 岁，2 个月前发生上消化道出血，经胃 镜检查证实为食管胃底静脉曲张，既往有乙型肝炎病 史，目前肝功能轻度受损，应选择哪种术式，既能预 防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小 A．脾肾静脉分流术 B．肠系膜上静脉—下腔静脉分流术 C．门腔静脉分流术 D．脾切除术 E．脾切除、贲门周围血管离断术 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：断流手术术式多样，脾切除加贲门周围血 管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧 支，还保存了门静脉入肝血流。这一术式还适合于门 静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功 能差(Child C 级)、既往分流手术和其他非手术疗法 失败而又不适合分流手术的患者。 16.上消化道出血的鉴别诊断中，以呕血为主，还是 以便血为主，主要取决于 A．出血部位 B．出血速度 C．出血量 D．出血速度+出血量 E．个人胃肠道反应差异 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：上消化道大出血的临床表现取决于出血的 速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要 的。如果出血急、量多，则既有呕血，也有便血，且 呕血多为鲜血，便血也相当鲜红。反之，出血较慢， 量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在 胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕血多呈 棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。但是，不同部位 的出血仍具有其特点，据此对诊断出血原因和明确手 术部位有很大帮助。 17.最常见的上消化道出血的原因是 A．门脉高压症 B．胆道疾病 C．胃十二指肠溃疡 D．出血性胃炎 E．胃癌出血 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：上消化道大出血的病因，在不同的国家， 甚至同一国家的不同地区报道都有差异。根据国内资 料，引起上消化道大出血有下列 5 种常见的病因：① 胃十二指肠溃疡；②门静脉高压症；③出血性胃炎； ④胃癌；⑤胆道出血。 18.胃十二指肠溃疡因所在的位置和血管关系密切， 故最易引起大出血的部位是 A．胃贲门部溃疡 B．幽门部溃疡 C．十二指肠球部后壁溃疡 D．胃浅表性溃疡 E．胃多发性溃疡 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 19.年轻女性，间歇发作呕血 1 周，每次 300～ 1000ml，伴柏油样便 2 次/日，无溃疡病、肝炎病 史。查体：贫血貌，心率 105 次/分，血压正常，最 为可能的病因是 A．胃十二指肠溃疡 B．出血性胃炎 C．门静脉高压症 D．肝内胆道感染 E．胃十二指肠肿瘤 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：结合患者年龄、既往病史、临床表现、呕 血量，考虑胃十二指肠溃疡出血。 20.肠梗阻的主要共同表现是 A．腹痛、腹胀、腹泻、发热 B．腹痛、呕吐、腹胀、发热 C．腹痛、呕吐、腹胀、腹泻 D．腹痛、呕吐、腹胀、便秘 E．腹痛、呕吐、发热、便秘 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急性肠梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞 痛，部位常位于脐周，间歇期无疼痛。腹痛时常立即 发生恶心、呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐 出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或 无呕吐，腹胀明显，梗阻发生后经肛门排气排便停 止。 21.肠梗阻的全身病理生理变化是 A．梗阻肠管积气、积液导致肠管膨胀 B．梗阻肠管肠壁肥大扩张变薄 C．梗阻肠管内细菌分泌毒素入腹腔引起毒血症 D．梗阻肠腔内和腹腔内可见血性渗出物 E．肠管破溃穿孔 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 22.男，65 岁，肠梗阻 10 天，剧烈呕吐 3 天，拟行 剖腹探查术。患者一般情况差，血压 80/60mmHg，心 率 120 次/分，血气分析示代谢性酸中毒，此患者麻 醉选择应是 A．全麻 B．硬膜外麻醉 C．腰麻 D．局麻 E．局麻加强化 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者为老年男性，一般情况差，根据生命 体征判断已存在休克征象。急性肠梗阻或肠坏死无继 发中毒性休克的患者，可选用连续硬膜外阻滞。有严 重脱水、电解质、酸碱失衡、腹胀、呼吸急促、血压 下降、心率增快的休克患者，以选择气管内插管全麻 为安全。麻醉诱导及维持过程中应预防呕吐、反流误 吸；同时抗休克治疗，维护心、肺、肾功能，预防呼 吸困难综合征、心力衰竭和肾衰竭。输血输液时，应 掌握剂量与速度，胶体与晶体比例，以维持生理需要 的血红蛋白与血细胞比积。麻醉后需待患者完全清 醒，呼吸交换正常、循环稳定、血气分析正常，方停 止呼吸治疗。 23.肠梗阻确诊以后，最重要的是判断 A．肠梗阻的原因 B．肠梗阻是单纯性或绞窄性 C．肠梗阻的部位 D．肠梗阻的程度 E．肠梗阻的发病速度 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：以判断严重程度、预后，指导下一步治 疗，以及决定手术时机。 24.老年男性，腹部阵发性疼痛伴腹胀，停止排气、 排便 2 天，既往曾有类似发作，较轻，未治疗缓解。 脉率 120 次/分，腹部轻度膨隆，压痛明显，反跳痛 阳性，移动性浊音阳性，最可能的诊断是 A．麻痹性肠梗阻 B．不全粘连性肠梗阻 C．完全性高位肠梗阻 D．单纯性机械性肠梗阻 E．绞窄性肠梗阻 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：绞窄性肠梗阻预后严重，须及早进行手术 治疗。绞窄性肠梗阻具体表现：①腹痛发作急骤，起 始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持 续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕 吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现 休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激 征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀 不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大 的肠袢)。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物 为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术 治疗而症状、体征无明显改善。⑦腹部 X 线检查见孤 立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假 肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。结合 患者体征考虑选择 E。 25.一岁男婴，健康，突然哭闹、食欲缺乏，伴呕 吐，右上腹可触及腊肠样、表面光滑、稍可移动、有 轻压痛的肿物，以下哪项对诊断肠套叠最有价值 A．腹膜刺激征 B．腹部听诊肠鸣音亢进 C．肝浊音界消失 D．大便呈果酱样 E．直肠指诊可触及息肉 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肠套叠三联征为“腹痛、血便、上腹部包 块”。 26.肠梗阻的基础疗法，以下哪项不正确 A．无论是否进行手术，均需采用 B．胃肠减压是治疗肠梗阻的重要手段之一 C．纠正水电解质、酸碱失衡是重要措施 D．同时需防治感染和中毒 E．M-A 管为常规使用 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：基础疗法即不论采用非手术或手术治疗， 均需应用的基本处理。包括：①胃肠减压；②纠正 水、电解质紊乱和酸碱失衡；③防治感染和中毒；④ 镇静剂、解痉剂等一般对症治疗。 27.肝外胆道解剖特点中，以下哪项不正确 A．胆囊管常有变异 B．胆囊动脉常有变异 C．胆总管末端多与主胰管汇合 D．Oddi 括约肌即壶腹括约肌 E．胆囊分为颈、体、底三部分 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：Oddi 括约肌主要由胆管括约肌、胰管括 约肌和壶腹括约肌组成。 28.胆囊动脉多源于 A．肝左动脉 B．肝固有动脉 C．胃十二指肠动脉 D．肝右动脉 E．胃右动脉 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 29.胆总管结石最典型的临床表现是 A．Murphy 征 B．Charcot 征 C．Zollinger-Ellson 征 D．Whipple 征 E．Budd-Chiari 征 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸， 如继发胆管炎时，可有较典型的 Charcot 三联征—— 腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。 30.女性，55 岁，右上腹剧痛一天，伴畏寒、发热， 巩膜黄染，过去有类似发作史，B 超示胆总管扩张， 下端可见一强回声光团，伴有声影，该患者腹部可出 现哪项典型体征 A．板状腹 B．蛙腹 C．右上腹腹膜刺激征明显 D．可见胃肠型及蠕动波 E．腹部肿块可闻及血管杂音 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：结合患者临床表现和检查结果，考虑结石 造成胆管梗阻的可能性大。Charcot 三联征：腹痛、 寒战高热、黄疸。 31.胆道手术中，以下哪项不是胆总管探查的指征 A．胆总管、肝总管、肝胆管结石 B．黄疸 C．胰头肿大变硬 D．胆总管增厚变粗 E．胆囊积液 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：胆总管探查术指征包括以下方面。①术前 病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有 梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石 (choledocholithiasis)，反复发作胆绞痛、胆管 炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变，如术中胆道 造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总 管扩张直径超过 1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎 或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样 胆色素颗粒。胆总管探查后一般需作“Ⅰ”管引流， 且可能有一定的并发症。 32.胆囊结石行胆囊切除术，术中胆道造影的指征 中，以下哪项不正确 A．胆总管周径增宽 B．胆总管管壁增厚 C．胆囊多发小结石 D．慢性胰腺炎 E．肝大 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总 管；术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，以避免盲 目的胆道探查和不必要的并发症。肝大为胆管结石表 现，不考虑术中胆道造影。 33.急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的诱因是 A．胆石或蛔虫阻塞胆管 B．肿瘤阻塞胆管 C．胆管瘢痕狭窄 D．急性胆囊炎的脓液逆流入胆管 E．肠内容物逆流入胆管 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：急性梗阻性化脓性胆管炎的病因在我国最 常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆 管狭窄。 34.女性，44 岁，右上腹绞痛伴寒战、高热 (39.6℃)，近日来精神淡漠。查体：皮肤、巩膜黄 染，P 120 次/分，BP 89/60mmHg，右上腹有压痛、 肌紧张，WBC 30×109/L，中性粒细胞百分比 92%，考 虑诊断为 A．肝外胆管结石合并感染 B．肝内胆管结石 C．胆道蛔虫病 D．急性梗阻性化脓性胆管炎 E．结石性胆囊炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：结合患者疼痛部位、高热、查体和化验检 查结果，考虑诊断急性梗阻性化脓性胆管炎。本病除 有急性胆管炎的 Charcot 三联征外，还有休克、中枢 神经系统受抑制表现，称为 Reynolds 五联征。本病 发病急骤，病情迅速发展。可分为肝外梗阻和肝内梗 阻两种：肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均较明显； 肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较 轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状 主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷； 合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查：体 温常呈弛张热或持续升高达 39～40℃以上，脉搏快 而弱，血压降低；嘴唇发绀，指甲床青紫，全身皮肤 可能有出血点；剑突下或右上腹有压痛，或可有腹膜 刺激征；肝常肿大并有压痛和叩击痛；肝外梗阻可触 及肿大的胆囊。实验室检查：白细胞计数升高，可超 过 20×109/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现 中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间 延长。动脉血气分析可有 PaO2 下降、脉搏血氧饱和 度降低。常见有代谢性酸中毒及脱水、低钠血症等电 解质紊乱。 35.胆绞痛主要疼痛部位不包括 A．右上腹 B．右背部 C．剑突下 D．右肩胛区 E．左上腹 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 36.以下关于急性化脓性胆管炎的治疗，不正确的是 A．治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流 B．非手术治疗既是治疗手段，又可作为手术前准备 C．紧急胆管减压引流使胆道压力降低，中止胆汁或 细菌向血液反流，阻断病情的恶化 D．胆道减压主要为抢救患者生命，方法力求简单有 效，有胆总管切开减压、T 管引流、ENBD、PTCD E．所有患者经保守治疗情况稳定后，应马上进行手 术治疗 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者在一般情况稳定后，可在 1～3 月内 安排彻底手术。 37.急性梗阻性化脓性胆管炎的最佳治疗 A．抗感染抗休克，尽量保守，避免急诊手术 B．急诊胆囊引流手术 C．急诊胆管引流手术 D．待病情稳定后择期做彻底手术 E．急诊胆囊切除术 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。包 括：(1)非手术治疗，既是治疗手段，也是术前准 备。(2)紧急胆管减压引流：包括①胆总管切开减 压、T 管引流；②鼻胆管引流术(Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD)；③经皮肝穿刺胆道 引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)。(3)后续治疗：患者一般情况恢 复，宜在 1～3 个月后根据病因选择彻底的手术治 疗。 38.急性化脓性腹膜炎主要致死原因中哪项是不正确 的 A．弥漫性腹膜炎 B．严重的水电解质紊乱 C．中毒性休克 D．局限性腹膜炎 E．麻痹性肠梗阻 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是患 者全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细 菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激 患者的细胞防御机制，激活许多炎性介质。腹膜渗出 液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在 病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。此 外，腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血、水 肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋 白下降和贫血，加之发热、呕吐、肠管麻痹、肠腔内 大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀 气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气 体交换受到影响，加重休克导致死亡。局限性腹膜炎 病变损害轻，邻近的肠管和其他脏器与大网膜发生粘 连，将病灶包围使病菌毒力下降，病变局限于腹腔内 的一个部位。渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修 复而痊愈。 39.继发性化脓性腹膜炎的病原菌感染，最常见的是 A．大肠埃希菌 B．链球菌 C．葡萄球菌 D．铜绿假单胞菌 E．混合感染 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内 的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为主；其次为厌氧拟 杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染， 故毒性较强。 40.原发性腹膜炎的病原菌最多为 A．大肠埃希菌或厌氧类杆菌 B．溶血性链球菌或肺炎双球菌 C．溶血性链球菌或变形杆菌 D．肺炎双球菌或变形杆菌 E．多种细菌的混合感染 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：原发性腹膜炎(primary peritonitis)又 称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多 为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。 41.关于急性腹膜炎的临床表现，以下说法哪项不正 确 A．剧烈腹痛，与病因、炎症轻重、年龄和体质有关 B．恶心、呕吐，多为胃内容物 C．老年患者体温可不增高，预示病情较轻 D．患者出现脉细微弱、体温骤升或下降、血压下 降、神志不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及 休克 E．腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性 体征，以原发病灶所在部位最为明显 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：急性腹膜炎病因多样，临床表现复杂。年 老体弱的患者体温可不升高，脉搏多加快，如脉搏快 体温反而下降，是病情恶化的征象之一。 42.急性腹膜炎的治疗，以下说法不正确的是 A．病程超过 24 小时、腹部体征已减轻的患者可行非 手术治疗 B．循环系统不稳定患者应用血管活性药物首选多巴 胺 C．首选氨苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑(或克林霉 素)，并根据细菌培养及药敏结果指导用药 D．全身麻醉、硬膜外麻醉和局部麻醉都可选用 E．坏死病灶、组织未能彻底清除、预防胃肠道穿孔 修补术后渗漏、手术部位有较多渗液或渗血、已形成 局限性脓肿者需放腹腔引流管 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主 要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在 选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌 素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性。经大组病例观察 发现，2g 剂量的第三代头孢菌素在腹腔内的浓度足 以对抗所测试的 10478 株大肠埃希菌。过去较为常用 的氨苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑(或克林霉素)三联 用药方案，现在已很少应用。因为氨基糖苷类药有肾 毒性，在腹腔感染的低 pH 环境中效果不大。过去多 主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生 素治疗大肠埃希菌的效果可能更好。 43.急性弥漫性腹膜炎观察 2 小时后病情无缓解，腹 胀加重，病因仍难以肯定，以下哪项处理最合适 A．剖腹探查 B．大剂量抗生素 C．禁食、胃肠减压 D．补液、纠正酸碱平衡紊乱 E．解痉、止痛 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：非手术治疗：病情较轻，或病程较长超过 24 小时且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有 严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治 疗。包括：①体位取半卧位；②禁食、胃肠减压；③ 纠正水、电解质紊乱；④抗生素；⑤补充热量和营养 支持；⑥镇静、止痛、吸氧。 手术治疗：绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治 疗。①非手术治疗无效者；②腹腔内原发病严重者； ③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹 或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不 明确，且无局限趋势者。 44.急性胰腺炎的基本病理改变是 A．胰液外溢 B．皂化斑形成 C．胰腺脓肿 D．水肿、出血、坏死 E．假性胰腺囊肿 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、 充血、出血和坏死。 45.胰腺外分泌每日 A．200～400ml B．700～1500ml C．400～600ml D．＜200ml E．＞1500ml 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 46.急性全胰腺炎症主要临床表现是 A．频繁呕吐 B．一般情况差 C．上腹部剧痛，并向腰部放射 D．腹胀和肠鸣音减弱 E．腹部压痛 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：由于病变程度不同，胰腺炎临床表现有很 大差异：①腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒 后突然发作，剧烈，多位于左上腹向左肩及左腰背部 放射，病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向 腰背部放射；②腹胀；③恶心、呕吐，呕吐剧烈而频 繁，呕吐后腹痛不缓解；④腹膜炎体征：压痛、肌紧 张和反跳痛、移动性浊音多为阳性、肠鸣音减弱或消 失；⑤合并胆道感染常伴有寒战、高热、黄疸。 47.出血性坏死性胰腺炎最严重的临床表现是 A．上消化道出血 B．黄疸 C．呕吐 D．感染性休克、失血性休克 E．脓肿形成 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：出血性坏死性胰腺炎患者可有脉搏细速、 血压下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所 致，后期继发感染使休克原因复杂化且难以纠正。腹 膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红和压 痛。胰液外溢经腹膜后途径渗入皮下造成出血，在腰 部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色斑，称 Grey-Turner 征；若出现在脐周，称 Cullen 征。胃 肠出血时可有呕血和便血。血钙降低时，可出现手足 抽搐。严重者可有 DIC 表现。 48.男性，42 岁，饮酒后上腹部持续性剧痛，伴呕 吐、发热 8 小时，既往溃疡病史十余年。查体：T 39.5℃，P 129 次/分，BP 70/55mmHg，巩膜轻度黄 染，腹部稍胀，上腹部有压痛、反跳痛，腹肌紧张， WBC 22.6×109/L，血淀粉酶 900 索氏单位，腹腔穿 刺抽出血性液体，淀粉酶 15000 索氏单位，考虑诊断 为 A．十二指肠溃疡急性穿孔 B．急性出血性坏死性胰腺炎 C．绞窄性肠梗阻 D．肝癌自发破裂出血 E．肠系膜血管血栓 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：根据患者腹痛特点、查体结果呈休克征 象，并伴发高热，结合化验检查结果，考虑诊断急性 出血性坏死性胰腺炎。 49.关于急性胰腺炎，以下哪项不正确 A．血清淀粉酶在发病 3～5 天后恢复至正常 B．血清淀粉酶大于 500 索氏单位对诊断有意义 C．尿清淀粉酶大于 128 索氏单位对诊断有意义 D．血清淀粉酶结果的高低与病情严重程度不成正比 E．血钙低于 7mg/dl 提示病情严重 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：正常值为 80～300 索氏单位。 50.急性胰腺炎患者，男，体重 50kg，既往有肝炎 史。3 个月前检查发现转氨酶 250IU，脑磷脂絮状试 验(++)，麝香草酚浊度试验 12U，急诊入院。测非蛋 白氮 40mg%，CO2 结合力 28%，BE-12mmol/L。为纠正 酸中毒应补充的液体是 A．5%碳酸氢钠溶液 600～800ml B．5%碳酸氢钠溶液 250～300ml C．5%碳酸氢钠溶液 100～150ml D．11.2%乳酸钠溶液 150～200ml E．11.2%乳酸钠溶液 75～100ml 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：