医学考试-重症医学-呼吸系统重症-2 50页

重症医学-呼吸系统重症-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A3/A4 型题{{/B}}(总题数：3，score:30 分) 男性，65 岁，高血压病史 20 年，反复咳嗽、咳痰 30 年，活动性气喘伴下肢水肿 5 年，加重 1 天入院。近 1 个月尚有夜间阵发性呼吸困难，坐起后有明显缓 解，查体：血压 160/85mmHg，心率 120/分钟，呼 吸：30/分钟，桶状胸，双肺可闻及干、湿啰音，心 律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律及收缩期级Ⅱ级吹 风样杂音，P2 亢进，三尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期吹风 样杂音。肝右肋下 4cm，压痛(+)，肝颈回流征阳 性，下肢水肿。【score:10 分】 (1).该患者此时首选的治疗是 • 【A】强心药 • 【B】利尿药 • 【C】心血管扩张药 • 【D】抗生素 • 【E】祛痰药 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：该患者为全心衰竭加重，有明显水肿，利 尿药应为首选。 (2).该患者此时目前主要诊断是 • 【A】左心衰竭 • 【B】右心衰竭 • 【C】全心衰竭 • 【D】支气管哮喘 • 【E】肺部感染 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：该患者有劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼 吸困难，存在左心衰竭，三尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期 吹风样杂音，肝颈回流征阳性，下肢水肿，提示右心 衰竭，故为全心衰竭。 (3).该患者目前并不需要的辅助检查是 • 【A】胸部 X 线片 • 【B】心脏超声 • 【C】右心漂浮导管检查 • 【D】血脑钠肽水平 • 【E】血心肌酶谱 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：该老年急性左心衰竭常见诱因是感染和急 性心肌梗死，所以必须行胸部 X 线片和血心肌酶谱检 查。同时，心脏超声、血脑钠肽水平检查有助于急性 左心衰竭的定位、定性诊断。右心漂浮导管检查是对 常规治疗无效的顽固性心力衰竭患者进行的特殊检 查，所以，目前不需要此检查。故答案选择 C。 (4).就该患者而言，目前最有可能的非心血管疾病诊 断是 • 【A】高血压病 • 【B】支气管哮喘 • 【C】肺动脉栓塞 • 【D】慢性阻塞性肺疾病加重期并肺部感染 • 【E】支气管扩张 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：该患者有慢性咳嗽、咳痰，临床有右心衰 竭表现，查体有桶状胸，双肺有哮鸣音，均提示合并 有慢性阻塞性肺疾病可能。 (5).为鉴别呼吸困难是由肺部疾病引起还是左心衰竭 引起，最重要的检查是 • 【A】胸部 X 线片 • 【B】心脏超声 • 【C】痰培养 • 【D】血脑钠肽水平 • 【E】肺功能 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：急性左心衰竭或慢性左心衰竭加重时血脑 钠肽水平明显升高，而肺部疾病引起的呼吸困难，血 脑钠肽水平并不升高。 女性，70 岁，因发热、咳嗽 2d 拟肺炎入院。有高血 压病史多年。入院后给予卧床、吸氧，抗生素和对症 处理 2 天，体温未降，今天输液过程中突然出现烦 躁、呼吸困难。查体：体温 38.8℃，呼吸 46/分钟， 血压 150/90mmHg，心率 124/分钟，口唇发绀，两肺 闻及湿啰音。【score:10 分】 (1).呼吸困难的原因首先考虑 • 【A】ALI/ARDS • 【B】急性左心衰竭 • 【C】大气道痰液阻塞 • 【D】发生肺梗死 • 【E】以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：选项 A、B、C、D 的临床状况均可能导致 严重呼吸困难，但高龄具有心脏基础疾病患者，在输 液中突发呼吸困难时首先应考虑急性左心衰竭。故答 案选 B。 (2).为明确诊断，最有用的检查是 • 【A】胸部 CT • 【B】B 超 • 【C】测 PAWP • 【D】心电图 • 【E】血常规提示：经给予强心、利尿和控制血 压后，症状很快缓解；但 2d 后体温进一步升 高，并出现进行性呼吸困难，面罩吸氧 FiO250%，查 PAWP11mmHg；血气分析 PaO256mmHg，PaCO232mmHg。 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：老年患者，有心血管疾病病史，在感染条 件下易诱发循环系统功能紊乱，放置漂浮导管监测 PAWP 有利于监测循环系统功能，方便判断病情，进 一步指导治疗。故答案选 C。 (3).若 X 线胸片示双肺斑片状阴影，最可能的诊断是 • 【A】高血压危象 • 【B】急性呼吸窘迫综合征 • 【C】急性左心衰竭 • 【D】右心衰竭 • 【E】肺梗死 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：PAWP 的正常值是 6～12mmHg，高于 18mmHg 说明存在左心衰竭，高于 25mmHg 说明出现肺 水肿，该患者左心衰竭控制后又出现进行性呼吸困 难，而 PAWP 正常；根据其感染加重及血气分析，最 可能的诊断应为急性呼吸窘迫综合征。故答案选 B。 (4).此时最主要的处理是 • 【A】使用利尿药 • 【B】强心治疗 • 【C】应用血管活性药物 • 【D】呼吸机机械治疗 • 【E】大剂量糖皮质激素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：一旦诊断 ARDS，应尽早采用机械通气， 目的是提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。故 答案选 D。 (5).ARDS 患者机械通气治疗中，最关键的是 • 【A】控制氧流量低于 60% • 【B】使用合理 PEEP(≥10cmH2O) • 【C】保证控制通气模式 • 【D】延长呼气时间(I:E≥1:2.0) • 【E】以上都是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：ARDS 患者应尽早给予机械通气；其时需 要较高的 PEEP，一般≥10cmH2O，以复张萎陷的肺 泡、增加肺容积、改善氧合，避免肺内剪切伤。通气 模式没有特殊要求，努力争取控制氧流量低于 60%以 避免氧中毒，但对于严重低氧血症患者必须在保证有 效氧合的前提下；同时，适当缩短呼气时间 (I:E≤1:1.5)。故答案选 B。 女性，25 岁，吸入大量硫化氢后出现高热、胸痛， 给予糖皮质激素和抗感染治疗；2 天后出现进行性呼 吸困难，烦躁。查体：呼吸 42/分钟，血压 98/75mmHg(13/10kPa)，呼吸 42/分钟，口唇发绀， 双肺可闻及广泛哮鸣音。【score:10 分】 (1).引起患者呼吸困难的可能原因是 • 【A】急性肺损伤 • 【B】急性左心功能衰竭 • 【C】大气道化学损伤肿胀阻塞 • 【D】急性肺梗死 • 【E】化学性肺炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：选项 A、B、C、D、E 的临床状况均可能导 致严重呼吸困难，吸入大量硫化氢后数小时即可出现 呼吸道和肺泡的化学损伤，但年轻患者致伤后出现非 吸入性的呼吸困难，选项 B、C、E 可以初步排除；同 时，患者入院以高热、胸痛为主，其后出现进行性呼 吸困难，所以 ALI/ARDS 可能性更大。故答案选 A。 (2).目前首选的检查是 • 【A】心脏生化 • 【B】血气分析 • 【C】心电图 • 【D】血 D-二聚体 • 【E】X 线胸片 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：根据患者病史及临床症状考虑 ALI/ARDS，血气分析检查有助于明确其诊断；故答案 选 B。 (3).此时最重要的措施是 • 【A】吸入纯氧 • 【B】调整抗生素用法 • 【C】限制水钠的摄入 • 【D】呼吸机辅助呼吸 • 【E】应用糖皮质激素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者氧合指数低于 200mmHg，诊断为 ARDS，应尽早给予机械通气治疗，以提供充分的通气 和氧合，支持器官功能。 (4).如果患者应用呼吸机辅助通气，其最佳通气模式 是 • 【A】呼气末正压通气 • 【B】压力支持通气 • 【C】间歇指令通气 • 【D】控制通气 • 【E】持续气道正压通气 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：对于 ARDS，机械通气是重要的治疗措 施，通气模式主要选择 PEEP，适当的 PEEP 可使呼气 末肺容量增加，萎陷了的小气道和肺泡再开放；肺泡 内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和 通气/血流比值，减少肺内分流，达到改善氧合功能 和肺顺应性的目的。 (5).其潮气量的设置采用 • 【A】小潮气量(6～8ml/kg) • 【B】大潮气量(≥15ml/kg) • 【C】先予以小潮气量再逐渐增加至大潮气量 • 【D】先予以大潮气量再逐渐减少至小潮气量 • 【E】可任意设置 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：ARDS 通常采取小潮气量，即 6～8ml/kg， 旨在将吸气平台压控制在 30～35cmH2O 以下，防止肺 泡过度充气而导致的气压伤。 二、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：7，score:14 分) 1.急性左心衰竭的紧急处理是 • 【A】高流量的氧气吸入 • 【B】加快静脉补液速度 • 【C】皮下注射吗啡 • 【D】静脉注射呋塞米 • 【E】静脉注射毛花苷 C 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性左心衰竭时，加快输液速度会增加心 脏负荷，加重心力衰竭，其他均正确。 2.治疗急性心力衰竭可以使用 • 【A】洋地黄 • 【B】呋塞米 • 【C】血管扩张药 • 【D】β 受体阻滞药 • 【E】氨茶碱 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性左心衰竭时，B 受体阻滞药为负性肌 力药物，可能会加重心力衰竭，其他均正确。 3.引起 ARDS 严重低氧血症和呼吸窘迫的主要病理生 理改变为 • 【A】肺弹性增加 • 【B】肺内分流 • 【C】弥散功能障碍 • 【D】肺通气不足 • 【E】支气管阻塞 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：ARDS 的主要病理生理改变为肺广泛性充 血水肿和肺泡内透明膜形成，从而引起弥散障碍和肺 内分流，造成严重的低氧血症和呼吸窘迫；但只在终 末期或实变面积超过 70%方可发生通气不足，所以 D 选项为无效选项。故答案选择 BC。 4.ARDS 患者，行机械通气，PEEP 治疗后，若低氧血 症仍不能满意纠正，可采取以下哪些通气方法 • 【A】液体通气 • 【B】俯卧位通气 • 【C】体外膜肺氧合 • 【D】肺复张手法 • 【E】反比呼吸 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：ARDS 患者，若出现顽固的低氧血症，用 通常方法不能满意纠正，有条件的单位可采用以上方 法，部分病人可有氧合改善；但远期疗效并不令人满 意。若患者的低氧血症在 1 周内不能纠正者，提示预 后不好。故答案选择 ABCDE。 5.可引起 ALI/ARDS 的高危因素包括 • 【A】急性坏死性胰腺炎 • 【B】大面积烧伤 • 【C】肝、脾挫裂伤 • 【D】放射性肺损伤 • 【E】严重休克 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：引起 ALI/ARDS 的原因或高危因素可分为 肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)，肺内因 素是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸 入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等；②物理性因 素，如肺挫伤、放射性损伤等；③生物性因素，如重 症肺炎。肺外因素包括严重休克、感染中毒症、严重 非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、 药物或麻醉品中毒等。 6.ARDS 的治疗措施有 • 【A】积极治疗原发病 • 【B】氧疗 • 【C】机械通气 • 【D】调节机体液体平衡 • 【E】营养支持与监护 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：ARDS 的治疗措施包括：积极治疗原发 病、氧疗、机械通气以及调节机体液体平衡等。故答 案选择 ABCDE。 7.提高 ARDS 患者氧分压水平的方法有 • 【A】提高吸入氧浓度 • 【B】提高潮气量 • 【C】适当提高 PEEP 水平 • 【D】增加吸呼比(I:E≥1:2) • 【E】应用支气管扩张药 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：一般需要高浓度吸氧来尽快提高 PaO2。适 当的 PEEP 可使呼气末肺容量增加，萎陷了的小气道 和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而 改善肺泡弥散功能和通气/血流比值，减少肺内分 流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。故答案选 择 AC。 三、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：13，score:26 分) 8.多器官功能障碍综合征中最先出现的器官功能障碍 多为 • 【A】肾功能障碍 • 【B】ALI/ARDS • 【C】心功能障碍 • 【D】肝功能障碍 • 【E】弥散性血管内凝血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肺是 MODS 中最先出现的器官功能障碍表 现为 ALI，其严重阶段为 ARDS，其在 MODS 的发病过 程中有决定性作用。故答案选 B。 9.下列哪项不是 ARDS 直接肺损伤因素 • 【A】感染中毒症 • 【B】重症肺炎 • 【C】吸入高浓度腐蚀性气体 • 【D】胃内容物吸入 • 【E】氧中毒 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：引起 ALI/ARDS 的原因或高危因素可分为 肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)，肺内因 素是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸 入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等；②物理性因 素，如肺挫伤、放射性损伤等；③生物性因素，如重 症肺炎。肺外因素包括严重休克、感染中毒症、严重 非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、 药物或麻醉品中毒等。故答案选 A。 10.有关 ARDS 的病理生理，下列哪项不正确 • 【A】肺微血管壁通透性增加 • 【B】肺内分流减少，从而导致缺氧及二氧化碳 潴留 • 【C】通气/血流比值失调 • 【D】肺间质水肿 • 【E】肺泡萎陷 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：AL=I/ARDS 的病理生理变化为：肺间质、 肺泡水肿及肺透明膜形成造成弥散障碍，无效腔样通 气及肺内分流增加，造成通气-血流比例失调，肺顺 应性降低造成限制性通气障碍。故答案选 B。 11.评价肺氧合功能的指标中目前临床最常用的是 • 【A】P(A-a)O2 • 【B】Qs/QT • 【C】PaO2/FiO2 • 【D】P(A-a)CO2 • 【E】P(A-a)O2/PaO2 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：氧合指数：PaO2/FiO2 是临床上最常用的 评价氧合功能的指标，可消除吸氧浓度不同带来的判 断困难；PaO2/FiO2 降低是诊断 ALI/ARDs 的必要条 件。故答案选 C。 12.诊断 ALI 时应 • 【A】PaO2/FiO2＞300 • 【B】200＜PaO2/FiO2≤300 • 【C】200≤PaO2/FiO2＜300 • 【D】PaO2/FiO2≤200 • 【E】PaO2/FiO2≤100 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：PaO2/FiO2 正常值 400～500，ALI 时 ≤300，ARDS 时≤200。 13.ARDS 时，用于鉴别急性左心衰竭的可靠指标是 • 【A】心脏生化 • 【B】X 线胸片 • 【C】PAWP • 【D】心电图 • 【E】以上都不对 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：PAWP≤18mmHg 是鉴别心源性肺水肿及 ARDS 的可靠指标。故答案选 C。 14.ARDS 机械通气的策略是 • 【A】小潮气量[Vt 5～8ml/(kg·分钟)]、高 PEEP(≥10cmH2O) • 【B】小潮气量[Vt 5～8ml/(kg·分钟)]、中等 PEEP(5～8cmH2O) • 【C】小潮气量[Vt 5～8ml/(kg·分钟)]、低 PEEP(≤5cmH2O) • 【D】正常潮气量[Vt 10～15ml/(kg·分钟)]、 中等 PEEP(≤5～8cmH2O) • 【E】大潮气量[≥15ml/(kg·min)]、高 PEEP(≥10cmH2O) 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：采用小潮气量，旨在防止肺泡过度充气， 适当的 PEEP(≥10cmH2O)可使呼气末肺容量增加，萎 陷了的小气道和肺泡再开放：肺泡内正压亦可减轻肺 泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比值， 减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目 的。故答案选 A。 15.对于肺循环的说法哪项是不正确的 • 【A】肺静脉和肺动脉之间的压力梯度约为 5mmHg • 【B】婴儿出生时，肌性肺小动脉与体循环小动 脉相似，具有平滑肌构成的中层 • 【C】支气管静脉和肺循环静脉之间，有广泛的 侧支循环 • 【D】运动时肺血管阻力保持不变 • 【E】用来进行气体交换的总肺毛细血管表面积 为 60～70m2 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：运动时肺血管阻力反射性增高。故答案选 择 D。 16.对于肺的血液循环哪项是正确的 • 【A】肺循环属体循环 • 【B】肺全部由肺循环供血 • 【C】肺动脉中血液为静脉血 • 【D】肺循环具有高压高阻特点 • 【E】肺循环与支气管循环之间无吻合支相互交 通 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：肺循环具有高容低阻的特点，其中肺动脉 内血液为静脉血，肺静脉内血液为动脉血，肺由肺循 环及支气管循环共同供血，支气管血循环属于体循 环，两个循环间有吻合支交通。故答案选择 C。 17.缺氧对机体的影响不包括下列哪项 • 【A】心肌对缺氧十分敏感，早期可表现为心率 加快，心排血量增加 • 【B】缺氧可抑制细胞能量代谢，引起代谢性酸 中毒 • 【C】缺氧时皮肤、胃肠血管收缩，而脑、肾、 冠状动脉血管扩张以保证重要脏器氧供应 • 【D】缺氧时能量不足引起钠泵失灵，导致细胞 内水肿 • 【E】缺氧可引起黄疸和消化道出血 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：低血压可引起血流再分布；而缺氧不会引 起血流再分布。故答案选择 C。 18.原发性肺动脉高压的病因与下列因素无关的是 • 【A】肺血管内皮功能障碍 • 【B】自身免疫 • 【C】慢性感染 • 【D】血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 • 【E】遗传因素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：原发性肺动脉高压的病因至今不明，目前 认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因 素有关，包括肺血管内皮功能障碍和血管壁平滑肌细 胞钾离子通道缺陷；但与慢性感染无关。故答案选择 C。 19.导致肺动脉高压最常见的肺血管疾病是 • 【A】肺血栓栓塞症 • 【B】毛细血管瘤 • 【C】肺静脉闭塞症 • 【D】胶原血管病 • 【E】肺血管炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高 压的最常见原因。故答案选择 A。 20.下列关于肺动脉高压分类正确的是 • 【A】根据发病原因的不同，分为原发性、继发 性和混合性 • 【B】肺动脉阻力增大引起的称为高动力性肺动 脉高压 • 【C】心排血量增大引起的称为毛细血管前性肺 动脉高压 • 【D】由肺动脉楔压增高引起的称为毛细血管后 性肺动脉高压 • 【E】由于右心衰竭引起的称为反应性肺动脉高 压 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肺动脉高压有不同的分类方法：根据发病 原因是否明确，分为原发性和继发性肺动脉高压；根 据肺动脉阻力、心排血量和肺动脉楔压增高情况分三 类，由肺动脉阻力增大引起的称为毛细血管前性肺动 脉高压，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等；由心排血 量增加引起的称为高动力性肺动脉高压，如先天性心 脏病、甲状腺功能亢进症等，由 PAWP 增高引起的称 为毛细血管后性肺动脉高压，如二尖瓣狭窄、左心衰 竭等，又称被动性肺动脉高压。有些肺动脉高压的发 生不是单一因素引起，称为多因性肺动脉高压，又称 反应性肺动脉高压。故答案选择 D。 四、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：3，score:6 分) 21.男性，33 岁，车祸致全身多发性骨折第 2 天，出 现进行性加重的呼吸困难、发绀，烦躁、大汗，吸氧 浓度为 50%情况下 PaO2 为 88mmHg，应给予哪项治疗 • 【A】抗生素 • 【B】补液、扩容 • 【C】小剂量肾上腺皮质激素 • 【D】机械通气 • 【E】利尿药 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：患者多发性骨折后出现进行性呼吸困难、 PaO2/FiO2176mmHg，诊断为 ARDS；机械通气是纠正呼 吸衰竭的关键措施。故答案选 D。 22.男性，35 岁。重症肺炎并发 ARDS，行气管内插管 机械通气后出现持续性低血压，其可能性较大的原因 是 • 【A】发生消化道大出血 • 【B】发生心力衰竭 • 【C】发生深静脉血栓 • 【D】发生肺梗死 • 【E】正压通气使胸内压增高，心排血量减少， 血压下降 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：正压机械通气，尤其是 ARDS 机械通气使 用高 PEEP 时，胸腔内压力升高，使回心血量减少， 心排血量减少，血压降低。故答案选 E。 23.男性，20 岁。大而积烧伤 2d 后出现进行性呼吸 困难，在呼吸室内空气时，血气分析示：pH 7.50， PaO2 50mmHg，PaCO2 32mmHg，面罩吸入 65%氧气后复 查动脉血气，结果为 pH7.48，PaO2 92mmHg，PaCO2 40mmHg。该患者发生低氧血症最主要的原因是 • 【A】肺内分流增加 • 【B】低通气 • 【C】气道阻力增加 • 【D】心排血量下降 • 【E】支气管痉挛 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：ARDS 的主要病理生理机制是肺微血管壁 通透性增加，间质水肿，肺表面活性物质缺失，肺泡 萎陷，使通气/血流比例失调，肺内分流增大，导致 严重低氧血症。故答案选 A。 五、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) • 【A】呼气末正压通气 • 【B】高频通气 • 【C】控制通气 • 【D】持续气道正压通气 • 【E】反比通气 【score:10 分】 (1).年轻的 ARDS 患者，应采用【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者诊断为 ARDS，应尽早给予机械通 气，并采用适当的 PEEP。 (2).中年阻塞性呼吸睡眠暂停综合征患者，应采用 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：持续气道正压通气是治疗中、重度 OSAHS 患者的首选方法，可使患者的功能残气量增加，降低 上气道阻力，通过刺激气道感受器增加上气道肌张 力，从而防止睡眠时上气道塌陷，有效消除夜间打 鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停和低通气，纠 正夜问低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆 力减退等症状。 (3).重症肌无力患者，应采用【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：患者呼吸肌麻痹，失去自主呼吸能力，故 应完全由呼吸机启动其呼吸动作，以最大限度减轻呼 吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和疲劳 恢复，故选用控制通气模式。 (4).气胸未处理患者，应采用【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：正压通气可导致气胸加重而出现张力性气 胸，高频通气可有效防止正压通气所引起的张力性气 胸。 (5).ARDS 患者给予 PEEP≥15cmH2O 机械通气仍无效的 患者，应采用【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：ARDS 患者给予 PEEP≥15cmH2O 机械通气仍 无效时，应考虑俯卧位或反比通气等特殊的呼吸支 持。 六、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：1，score:14 分) 男性，36 岁。车祸后骨盆粉碎性骨折，行骨盆重建 术后 2d，今晨出现进行性加重的呼吸困难，呈憋气 样呼吸，发绀，烦躁不安，大汗，给予吸氧 5L/分钟 呼吸窘迫无缓解。查体：精神烦躁、口唇发绀，呼吸 浅快 42/分钟，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许 湿啰音，心率 115/分钟，律齐，无杂音。 【score:14 分】 (1).患者可能的诊断有 • 【A】左心衰竭 • 【B】自发性气胸 • 【C】肺栓塞 • 【D】急性心肌梗死 • 【E】ARDS • 【F】支气管哮喘急性发作 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：患者术后出现进行性加重的呼吸困难，以 呼吸窘迫为主要特征，可能出现 ARDS，患者骨盆粉 碎性骨折骨盆重建术后，有可能出现肺血栓栓塞或脂 肪栓塞。故答案选择 CE。 (2).要明确诊断，可进行哪些检查 • 【A】X 线胸片 • 【B】动脉血气分析 • 【C】测定 PAWP • 【D】心电图 • 【E】血浆 D-二聚体 • 【F】冠状动脉造影 • G.超声心动图 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：X 线胸片及动脉血气分析可辅助诊断 ARDS，其中氧合指数≤200mmHg 是诊断 ARDS 的必要 条件，心电图及超声心动图、可血浆 D-二聚体辅助 与急性肺栓塞的鉴别诊断，血流动力学监测仅用于 ARDS 与左心衰竭难以鉴别时，冠状动脉造影用于冠 心病等心血管疾病诊断及鉴别诊断时。故答案选择 ABDEG。 (3).该患者进行动脉血气分析，最可能出现的结果是 • 【A】PO2 升高、PCO2 升高、pH 升高 • 【B】PO2 降低、PCO2 升高、pH 降低 • 【C】PO2 升高、PCO2 降低、pH 升高 • 【D】PO2 降低、PCO2 降低、pH 升高 • 【E】PO2 降低、PCO2 降低、pH 降低 • 【F】PO2 降低、PCO2 升高、pH 正常 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：无论是 ARDS 还是急性肺动脉栓塞均因氧 合障碍导致低氧(PO2 降低)，而低氧引起过度通气导 致 CO2 降低(PCO2 降低)、呼吸性碱中毒(pH 升高)；表 现为典型的 PO2 降低、PCO2 降低、pH 升高。故答案选 择 D。 (4).在吸氧 50%的条件下，患者的血气分析结果： PaO2 62mmHg，PaCO2 32mmHg，pH 7.44，X 线胸片可 见双肺肺纹理增粗、紊乱，双下肺斑片状渗出模糊 影，此时，对患者应采取哪些治疗措施 • 【A】氧疗 • 【B】机械通气、PEEP≥10cmH2O • 【C】机械通气、PEEP≤6cmH2O • 【D】机械通气、PEEP=0 cmH2O • 【E】机械通气、潮气量 10～15ml/(kg·分钟) • 【F】机械通气、潮气量 5～8ml/(kg·分钟) • G.合理限制液体入量 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路：ARDS 的治疗原则包括：积极治疗原发 病、氧疗、尽早机械通气以及调节机体液体平衡等。 其中，机械通气时，使用适当的 PEEP 水平 (PEEP≥10cmH2O)，既可维持萎陷的肺泡复张以改善 氧合，也避免萎陷肺泡的反复闭张以减少机械通气相 关性肺损伤；使用小潮气量以控制吸入压，避免或减 少肺损伤。合理控制液体入量，减轻肺水肿。故答案 选择 ABF。 (5).患者经气管内插管机械通气及相关治疗措施后症 状逐步缓解，撤除呼吸机过程中，出现咳嗽、咳黄 痰，伴发热、体温 38.7℃，右上肺呼吸音稍粗、弥 漫细湿啰音；血常规 WBC14.2×109/L，中性粒细胞百 分比 0.85，X 线胸片可见右上肺斑片状阴影。根据以 上临床表现，考虑的并发症最可能是 • 【A】呼吸机相关性肺炎 • 【B】肺脓肿 • 【C】阻塞性肺不张 • 【D】自发性气胸 • 【E】肺栓塞 • 【F】气管-食管瘘 • G.呼吸相关性气压伤 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 本题思路：患者经气管内插管行机械通气后出现发 热、血象增高，咳黄脓痰、右肺细湿啰音，X 线胸片 示右上肺渗出阴影，应考虑并发 VAP；其他选项的并 发症无充分依据。故答案选择 A。 (6).取患者痰标本行培养及药敏，结果为耐药鲍曼不 动杆菌，同时，监护室中 7 个行机械通气患者中 5 个 培养出同样菌株，患者最有可能的感染来源是 • 【A】监护室内空气传播 • 【B】医生检查或操作时的手卫生存在问题 • 【C】探视人员飞沫传播 • 【D】护工生活护理的手卫生存在问题 • 【E】护士护理与操作的手卫生存在问题 • 【F】虫媒传播 • G.医护人员的飞沫传播 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 本题思路：鲍曼不动杆菌可存在于监护室的任何角 落，如监护仪器、洗手装备、被单枕套，工作人员毛 发、手掌指、工作服等，并可通过接触引起交叉感 染；其中，最重要的途径是：监护室工作人员，包括 医生、护士、护工等的手部清洁消毒不足，造成患者 问交叉感染。故答案选择 BDE。 (7).对患者应采取的措施包括 • 【A】使用敏感抗生素治疗 • 【B】加强病原监测 • 【C】规范医护工作人员及护工的手卫生 • 【D】输血 • 【E】加强环境、物品的消毒 • 【F】加强营养 • G.VAP 患者相对集中、隔离 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于交叉感染引起的 VAP 暴发，有条件者 应清空消毒；否则，应对 VAP 患者相对集中、隔离； 加强病原监测，加强环境、物品的消毒；规范医护工 作人员及护工的手卫生；对于 VAP 患者个人则加强营 养、使用敏感抗生素治疗。故答案选择 ABCEFG。