【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷4 20页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 4 (总分：54 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:54 分) 患者男，35 岁，体重 70kg，因左耳缓慢进行性听力 下降就诊于耳科门诊。诉耳鸣，走路不稳感，既往儿 时有左耳流脓史 1 年。【score:12 分】 (1).下列检查中合适的是【score:2 分】 【A】ABR 听阈和潜伏期 【此项为本题正确答 案】 【B】前庭功能 【此项为本题正确答案】 【C】颞骨 CT 【此项为本题正确答案】 【D】颅脑+内耳道 MRI 【此项为本题正确答案】 【E】甘油实验 本题思路：甘油实验与耳声发射配合通过减少异常增 加的内淋巴而检测听觉功能的变化，多用于梅尼埃病 的检查，根据本患者病情，A、B、C、D 选项的意义 较大。 (2).MRI 检查示小脑脑桥角占位性改变，内耳道扩 大。最有可能的诊断是【score:2 分】 【A】上皮样囊肿(先天性胆脂瘤) 【B】脑膜瘤 【C】胶质瘤 【D】面神经鞘瘤 【E】听神经瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：小脑脑桥角肿瘤以听神经瘤最常见，其他 常见的有脑膜瘤、三叉神经鞘膜瘤、上皮样囊肿(先 天性胆脂瘤)等。绝大多数肿瘤来自前庭神经，以上 前庭神经最易发生，而蜗神经较少。根据占位的位 置，内耳道正是听神经、面神经经过的地方，结合患 者临床表现，听神经瘤可能性最大。 (3).关于本病的临床特点，以下叙述不恰当的是 【score:2 分】 【A】多见于 30～50 岁的成人 【B】该肿瘤生长一般较缓慢 【C】多单侧发病 【D】为小脑脑桥角处最常见的恶性肿瘤 【此项 为本题正确答案】 【E】其临床表现与肿瘤大小、位置及侵犯范围无 关 【此项为本题正确答案】 本题思路：听神经瘤为桥小脑角处最常见的良性肿 瘤，故 D 错误，E 明显错误，其余各项均为本病可能 出现的临床表现。 (4).本病的治疗方法，不恰当的是【score:2 分】 【A】确诊后尽早手术治疗 【B】小听神经瘤可行伽玛刀治疗 【C】颅内压高者可行伽玛刀治疗 【此项为本题 正确答案】 【D】伽玛刀治疗后复发者不可再行手术治 疗 【此项为本题正确答案】 【E】脑干或小脑受压者可行伽玛刀治疗 【此项 为本题正确答案】 本题思路：听神经瘤伽玛刀治疗：可用于小听神经瘤 治疗，但不适用于脑干受压或颅压高的患者。伽玛刀 治疗后复发者，可再行手术，但手术难度增加。C、 D、E 项不正确，F 明显错误。 (5).本病关于耳科领域手术治疗，叙述不恰当的是 【score:2 分】 【A】无实用听力者，可经迷路入路手术 【B】内耳道内肿瘤＜1．5cm 者，可取颅中窝入路 手术 【C】大于 4cm 的肿瘤可经乙状窦后入路 【D】经乙状窦后入路是达到桥小脑角最短入 路 【此项为本题正确答案】 【E】经迷路入路不易于保护和修复面神经采 用 【此项为本题正确答案】 本题思路：经迷路入路不但可以开放内耳道，还可以 较好地暴露桥小脑角，是达到桥小脑角的最短进路。 其优点是通过经迷路进路，损伤小，面神经显示清 楚，保存面神经结构和功能的机会大。 经颅中窝入 路：有实用听力且予保留听神经的病例主要采用经颅 中窝入路。经颅中窝入路主要针对直径 1．5cm 以内 局限在内耳道和管外小于 1cm 小听神经瘤。 经乙状 窦后入路：主要用于肿瘤大于 4cm 的桥小脑角肿瘤。 对于小于 1．5cm 大于 0．5cm 的肿瘤有可能能够保留 听力。 (6).肿瘤大小的临床类型叙述不正确的是【score:2 分】 【A】直径小于 1．5cm 者为小听神经瘤 【此项为 本题正确答案】 【B】直径大于 4．0cm 或肿瘤超过中线者为大听神 经瘤 【C】直径 1．5～2．5cm 者为中等大听神经 瘤 【此项为本题正确答案】 【D】直径 2．5～4．0cm 者为中等大听神经瘤 【E】直径 2．5～3．5cm 者为中等大听神经 瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：直径小于 2．5cm 者为小听神经瘤；直径 为 2．5～4．0cm 者为中等大听神经瘤；直径大于 4．0cm 为大听神经瘤。 患者男，40 岁，体重 80kg，因从高处坠落颅脑着地 后昏迷就诊于急诊外科。因左耳外耳道流血急请耳鼻 喉科会诊。检查患者同时伴有左侧面瘫。已行外科包 扎。【score:12 分】 (1).下列处理方法不恰当的是【score:2 分】 【A】急收耳科住院治疗 【此项为本题正确答 案】 【B】全身应用抗生素预防耳部感染 【C】消毒后清除外耳道脏物 【D】少许出血可行外耳道填塞止血 【此项为本 题正确答案】 【E】有脑脊液漏者，先观察 【此项为本题正确 答案】 本题思路：不明确患者是否存在颅脑损伤的情况下贸 然收入耳科是不可取的，不明确是否有颞骨骨折时进 行外耳道填塞止血、水冲洗外耳道均是不明智的选 择，可能导致颅内感染，如出现脑脊液漏，应积极处 理。故选 A、D、E。 (2).下列紧急措施，有利于进一步明确诊断的是 【score:2 分】 【A】颅脑+颞骨 CT 【此项为本题正确答案】 【B】外耳道积血及脏物细菌培养 【C】急行手术鼓室探查 【D】面神经电图、肌电图检查 【E】纯音测听+声导抗检查 本题思路：高空坠落颅脑受伤患者，首先应排除颅脑 血肿等危及生命的严重问题的存在，颅脑+颞骨 CT 可 以反映颅脑受损情况，应立即检查。 (3).检查患者，可能存在的临床表现是【score:2 分】 【A】外耳道软组织撕裂 【此项为本题正确答 案】 【B】血鼓室 【此项为本题正确答案】 【C】鼓膜可破裂 【此项为本题正确答案】 【D】前庭功能检查正常或减退 【E】前庭功能检查减退 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (4).颞骨 CT 示颞骨骨折，骨折与岩骨长轴垂直。下 列诊断及相关描述正确的是【score:2 分】 【A】纵行骨折，该型最常见 【B】横行骨折，可致永久性面瘫 【此项为本题 正确答案】 【C】混合型骨折，多见于严重的颅脑多发性骨折 【D】纵行骨折，多伤及内耳引起较重感音神经性 听力损失 【E】横行骨折，主要损伤中耳引起传导性聋 本题思路：纵行骨折其骨折线起自颞骨鳞部，通过外 耳道后上壁、中耳顶部，沿颈动脉管，至颅中窝底的 棘孔或破裂孔附近。横行骨折其骨折线常起自颅后窝 的枕骨大孔，横过岩锥到颅中窝。有的经过舌下神经 孔及岩部的管孔(如颈静脉孔)，个别可经过内耳道和 迷路到破裂孔或棘孔附近。 纵行骨折主要伤及中 耳，故出现传导性听力损失和低频耳鸣。横行骨折易 伤及内耳故多为感音性听力损伤，耳鸣多为高频性。 如同时伤及中耳和内耳可出现混合性聋。 横行骨折 伤及迷路前庭，故常发生眩晕，自发性眼震症状持续 时间视病情轻重而定。纵行骨折时面瘫的发生率为 20％，多为面神经受压、水肿、血肿压迫面神经所 致，预后好；横行骨折中发生率为 50％，多损伤面 神经颅内段至内耳道段，预后差，较难恢复。 (5).患者病情稳定后纯音测听为感音神经性听力损 失，脑干诱发电位示左耳听阈 80dB，患者诉眩晕和 耳鸣。下列描述正确的是【score:2 分】 【A】在全身条件允许的情况下行鼓室探查术以求 恢复听力 【B】患者可有低频耳鸣 【C】患者听力可完全自行恢复 【D】眩晕可能短期内恢复 【此项为本题正确答 案】 【E】患者可伴有自发性眼震，可能短期内恢复囊 减压术改善眩晕 【此项为本题正确答案】 本题思路：横行骨折伤及迷路前庭，故常发生眩晕， 自发性眼震症状持续时间视病情轻重而定。横行骨折 易伤及内耳故多为感音性听力损伤，耳鸣多为高频 性。故 D、E 正确。 (6).关于面瘫的叙述正确的是【score:2 分】 【A】面瘫可自行恢复，无需特殊处理 【B】CT 扫描有助于发现面神经管损伤部位 【此 项为本题正确答案】 【C】在全身条件允许的情况下尽快行面神经探查 和减压术 【D】10 周内保守治疗，无效者行面神经探查和减 压术 【E】经 2～6 周保守治疗无效者行面神经探查和减 压术 【此项为本题正确答案】 本题思路：面瘫患者经 2～6 周保守治疗无效者行面 神经探查和减压术，故 A、C、D 均不正确。 患儿女，5 岁，半年前发现患儿双耳听力进行性下 降，无耳痛，无耳溢液史，不伴眩晕耳鸣。 【score:12 分】 (1).下列哪些措施有助于诊断【score:2 分】 【A】ABR 【此项为本题正确答案】 【B】声导抗 【此项为本题正确答案】 【C】DPOAE 【此项为本题正确答案】 【D】CT 【此项为本题正确答案】 【E】双耳交替响度平衡试验 【此项为本题正确 答案】 本题思路：ABR 有助于鉴别耳聋性质及耳聋程度。根 据病史，患儿有分泌性中耳炎可能，声导抗可以了解 鼓室情况和咽鼓管功能。DPOAE 可对耳蜗性聋(药物 性聋、噪声性聋和梅尼埃病等)早期诊断，同时可鉴 别耳蜗性聋和蜗后性聋。虽然一般听神经瘤为单侧发 病，还是可以做 CT 排除听神经瘤等肿瘤，CT 还可排 除大前庭导水管综合征。双耳交替响度平衡试验在耳 蜗病变时，可有重振现象。冷热试验是测试前庭半规 管功能，患儿无明显眩晕耳鸣，故此检查非必需。 (2).ABR 检测结果示双侧中度感音神经性听力损失， 鼓室压力图 A 型，重振试验(+)，DPOAE 引不出。可 排除【score:2 分】 【A】SUM 【此项为本题正确答案】 【B】耳硬化症 【此项为本题正确答案】 【C】噪声性聋 【D】听神经瘤 【此项为本题正确答案】 【E】药物性聋 本题思路：从题干分析，SOM、耳硬化症、传导性 聋，且鼓室压力图也会有改变，首先排除。重振试验 (+)、DPOAE 引不出表明为耳蜗性聋，可排除听神经 瘤和中耳胆脂瘤。 (3).询问病史得知，患儿外婆、母亲、小姨均有双耳 听力进行性下降，发病年龄不等，下面哪些措施有利 于疾病诊断【score:2 分】 【A】家系调查 【此项为本题正确答案】 【B】询问用药史 【此项为本题正确答案】 【C】常染色体基因检查 【此项为本题正确答 案】 【D】线粒体基因检查 【此项为本题正确答案】 【E】血药浓度检测 本题思路：家系调查有助于判断是否为遗传性聋，其 遗传方式等；询问用药史可帮助我们考虑有无药物性 聋可能；常染色体基因检查和线粒体基因检查可诊断 遗传性聋或者其他耳聋易感的基因突变。由于发病时 间不一，血药浓度无意义。染色体畸形者一般伴其他 疾病或畸形，这项检查非必需。 (4).经询问，患儿及其有听力下降症状的家属均有氨 基糖苷类药物应用史，她们最可能具有下列基因检测 结果异常的是【score:2 分】 【A】4977del(+) 【B】Cox26 突变阳性 【C】PSD 基因突变阳性 【D】A1555G(+) 【此项为本题正确答案】 【E】A3243G(+) 本题思路：4977del 与老年性聋有关，虽然近来研究 发现其与氨基糖苷类药物耳毒性也有关，但由于其异 质性突变，故遗传率不高，家族聚集性可能不大。 Cox26、Cox31 可引起多种遗传性聋。PSD 基因突变可 引起前庭大水管综合征。A3243G(+)可引起母系遗传 性糖尿病伴耳聋。A1555G(+)是药物性聋的原因之 一，同时是同质性突变，可以母系遗传。 (5).根据上题的基因突变，患儿可能遗传方式为 【score:2 分】 【A】母系遗传 【此项为本题正确答案】 【B】父系遗传 【C】伴性遗传 【D】常染色体显性遗传 【E】常染色体隐性遗传 本题思路：虽然发病者都为女性，但并非伴性遗传或 X 染色体连锁遗传。因为 A1555G 突变是线粒体基因 突变，而线粒体是母系遗传，故答案为 A。 (6).如果患儿父母再生一胎，医师所给予的建议是 【score:2 分】 【A】怀孕后羊水细胞基因检查，如基因正常，继 续妊娠，否则人工流产 【B】告知家长，再生一胎携带此突变的几率是 50％ 【C】告知家长，再生一胎携带此突变的几率是 100％ 【此项为本题正确答案】 【D】不建议家长再怀孕 【E】建议下胎从出生起避免应用耳毒性药 物 【此项为本题正确答案】 本题思路：A1555G(+)是母系遗传的同质性突变，由 于母亲具此突变，故下一胎无论男女，携带此突变的 几率是 100％。携带此突变患者如避免耳毒性药物， 有保持终身听力正常的可能。 患者女，53 岁，右耳渐进性听力下降伴耳鸣 1 年， 患者自耳鸣以来长期失眠，不伴耳痛，否认中耳炎病 史，近半年月经不规律。查体双外耳道干燥通畅，鼓 膜完整光锥可见。纯音测听结果示左耳平均听阈 15dB，右耳自 4000Hz 开始高频下降，高频平均听阈 50dB，为感音神经性聋，MRI 示 C6～C7 椎间盘稍突 出，余未示异常。【score:10 分】 (1).为了明确评估与治疗，应先行【score:2 分】 【A】甘油试验 【B】耳鸣匹配与残余抑制试验 【此项为本题正 确答案】 【C】血常规 【D】ABR 【E】DPOAE 本题思路：患者查体与客观检查提示主观性耳鸣诊 断。在纯音测听结果已得到的前提下，行耳鸣匹配与 残余抑制试验，可综合评估患者的耳呜对其生活的影 响程度及患者因耳鸣获取的焦虑程度，分析耳鸣的主 调频率、响度、最小掩蔽级、Feldmann 曲线以及残 余抑制试验效果，并根据评估结果选择治疗方法。并 且耳呜匹配前行耳鸣焦虑量表评估对患者的精神、社 交、工作及心理状态的评估十分有意义。 (2).患者右耳的高频听力损失属于【score:2 分】 【A】轻度 【B】中度 【此项为本题正确答案】 【C】重度 【D】极重度 【E】无法分级 本题思路：听力损失分级：轻度(20～40dB)、中度 (41～70dB)、重度(71～90dB)和极重度(91dB 以 上)。 (3).如患者诉起病来伴阵发性眩晕，发生时感天旋地 转站立不稳，每次持续约 15 分钟，需要对患者行哪 些检查【score:2 分】 【A】眼震电图 【此项为本题正确答案】 【B】内听道 MRI 【此项为本题正确答案】 【C】冷热试验 【此项为本题正确答案】 【D】肝肾功能电解质 【E】甘油试验 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者症状提示需排查梅尼埃病。典型的梅 尼埃病有 4 个症状：眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀 感。眼震电图：发作高峰期，可见自发性眼震，即能 观察记录到节律整齐、强度不同、初向患侧继而转向 健侧的水平性自发眼震及位置性眼震，恢复期眼震转 向健侧。间歇期自发性眼震及各种诱发试验结果可能 正常。甘油试验主要用于判断是否有膜迷路积水。服 用甘油后患者的听阈会发生改变。本试验不仅用于诊 断，亦可参照试验结果选择手术术式：甘油试验阳性 者行内淋巴囊减压术效果更好。冷热试验(属于前庭 功能试验的一种)：早期患侧前庭功能可正常或轻度 减退，多次发作后可出现健侧的优势偏向，晚期出现 半规管轻瘫或功能丧失。 (4).下面哪个不是针对该患者的耳鸣问诊的要点 【score:2 分】 【A】耳鸣的起病时间，持续时间，轻重程度 【B】有无加重或者缓解耳鸣的因素 【C】耳鸣声音的类型与音调 【D】月经情况 【E】近期是否有呼吸道感染性疾病 【此项为本 题正确答案】 本题思路：对耳鸣症状围绕问诊需全面精要，并且针 对耳呜相关疾病进行问诊。包括耳鸣本身的类型、时 间、程度，对生活工作的影响；同时有耳鸣症状的其 他疾病亦不能漏诊，如血管畸形引起血流异常，中耳 炎症引起的中耳异常等。该患者病史查体暂可排除中 耳炎症，故由呼吸道感染通过咽鼓管逆行入中耳的可 能性暂不是首要的。 (5).若其他相关检查提示该患者无其他异常，可选择 的治疗方法最佳的是【score:2 分】 【A】经颅磁刺激 【B】耳鸣习服疗法 【此项为本题正确答案】 【C】手术封闭 【D】扩管，营养神经 【E】针灸 本题思路：患者可排除其他客观性与器质性疾病，基 本能确诊主观性耳呜。对于主观性耳鸣，耳呜习服疗 法能帮助患者重新认知耳鸣并达到对耳鸣这一症状的 适应、习惯，乃至对耳鸣的过度察觉会减弱消失。其 他疗法中，经颅磁刺激是新疗法，效果与原理仍需确 定。手术与针灸则不适合该患者。D 选项的治疗对耳 呜患者难见成效。 患者男，55 岁，右耳间断流脓 20 年，未进行中耳手 术治疗，有听力下降。近半年来感右耳痛，3 个月来 有口眼歪斜，近 1 个月来右耳间断流血，可自止。 【score:8 分】 (1).下列哪些检查是患者初诊时不必要做的 【score:2 分】 【A】耳镜检查 【B】颞骨影像学检查 【C】听功能检查 【D】纤维鼻咽镜 【此项为本题正确答案】 【E】前庭功能检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).患者耳镜检查发现外耳道有肉芽样新生物生长， 表面易出血，为了解新生物的性质，需作的检查或操 作是【score:2 分】 【A】外耳道新生物活检术 【此项为本题正确答 案】 【B】鼓室探查术 【C】颞骨 CT 【此项为本题正确答案】 【D】颅脑 MRI 【此项为本题正确答案】 【E】腮腺 CT 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).患者中耳 CT 示中耳腔及乳突有不规则软组织病 灶及大面积骨质破坏，边缘不整齐，外耳道骨壁破 坏。本病最有可能的诊断为【score:2 分】 【A】慢性胆脂瘤型中耳炎 【B】慢性骨疡型中耳炎 【C】中耳癌 【此项为本题正确答案】 【D】鼓室体瘤 【E】颈静脉球体瘤 本题思路： (4).患者的外耳道新生物活检为鳞状细胞癌，以下哪 些治疗方法是可行的【score:2 分】 【A】颞骨次切除 【此项为本题正确答案】 【B】乳突根治术 【C】手术+术后放射治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】术前放射治疗+手术 【此项为本题正确答 案】 【E】化学治疗 本题思路：