医学考试-消化科主治医师专业实践能力-8 32页

消化科主治医师专业实践能力-8 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：6，score:100 分) [案例]女性患者，44 岁。餐后 2 小时突然出现剧烈 上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀和发热。腹部平片显示 “结肠切割征”。【score:20 分】 (1).诊断应首先考虑 • 【A】急性肠梗阻 • 【B】急性胆囊炎 • 【C】急性阑尾炎穿孔 • 【D】消化性溃疡穿孔 • 【E】急性胰腺炎 • 【F】急性胃炎 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).追问发病诱因，可以考虑的是 • 【A】饮酒史 • 【B】胆道疾病史 • 【C】服药史 • 【D】腮腺炎病史 • 【E】维生素 D 摄入不足 • 【F】手术史 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).治疗时采取的方法是 • 【A】禁食水 • 【B】抑酸剂 • 【C】抗生素 • 【D】补液 • 【E】胰酶抑制剂 • 【F】抑制胰液分泌 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (4).经过上述治疗 3 周后无上腹痛，偶有进食后恶 心。查体：左中上腹局部有增厚感，无压痛。血常 规：白细胞及中性粒细胞正常，血清淀粉酶 65U/L。 该患者最可能的诊断是 • 【A】胰腺脓肿 • 【B】胰腺囊肿 • 【C】胰腺假性囊肿 • 【D】慢性胆囊炎 • 【E】胰腺癌 • 【F】慢性胰腺炎 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).为了明确诊断需要进行的检查是 • 【A】立位腹平片 • 【B】血脂肪酶测定 • 【C】胰腺增强 CT • 【D】肾脏超声 • 【E】肝脏 MR • 【F】尿淀粉酶测定 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 题干信息为腹部平片显示“结肠 切割征”为急性胰腺炎的间接影像；急性胰腺炎的发 病原因包括胆石症与胆道疾病，大量饮酒和暴饮暴 食，胰管阻塞，手术与创伤，内分泌与代谢障碍等， 其中内分泌与代谢障碍疾病中任何原因引起的高钙血 症与胰腺炎有关，而高钙血症主要是与维生素 D 过多 有关。该患者考虑为轻症急性胰腺炎，不需要胰酶抑 制剂和抑制胰液分泌。急性胰腺炎经过 3 周治疗后症 状好转，化验血常规和血淀粉酶正常，查体左中上腹 局部有增厚感，无压痛，此时考虑出现胰腺假性囊 肿。为明确诊断需要查胰腺增强 CT，同时鉴别包块 的良恶性。 [案例]女性患者，66 岁。糖尿病、冠心病病史 8 年，长期服用小剂量阿司匹林。1 小时前突然出现剧 烈上腹痛，伴恶心、呕吐，向腰背部放散。查体：BP 130/70mmHg，P 78 次/分，巩膜无黄染，剑突下轻度 压痛，无反跳痛和肌紧张，Murphy 征(-)，肠鸣音 2 次/分。【score:12 分】 (1).需要首先考虑的诊断是 • 【A】消化性溃疡慢性穿孔 • 【B】胆石症 • 【C】急性胰腺炎 • 【D】心肌梗死 • 【E】肾结石 • 【F】糖尿病酮症 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).下列检查结果升高有助于明确诊断的是 • 【A】血常规 • 【B】肝功能 • 【C】淀粉酶 • 【D】心肌酶 • 【E】尿常规 • 【F】尿酮体 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).若上述检查阴性，需要进一步完善的检查是 • 【A】腹部平片 • 【B】胃镜 • 【C】胰腺超声 • 【D】心电图 • 【E】尿常规 • 【F】尿酮体 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).关于淀粉酶的说法，正确的是 • 【A】血清淀粉酶至少超过正常值的 1 倍可确诊 急性胰腺炎 • 【B】血清淀粉酶至少超过正常值的 2 倍可确诊 急性胰腺炎 • 【C】血清淀粉酶至少超过正常值的 3 倍可确诊 急性胰腺炎 • 【D】血清淀粉酶处于正常值的 1～2 倍可能与其 他疾病有关，如消化性溃疡穿孔 • 【E】血清淀粉酶在急性重症胰腺炎时可能会降 低 • 【F】血清淀粉酶在急性起病时迅速升高 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： [案例]女性患者，50 岁。腹腔积液半年，5 天前反复 呕血、黑便，经抢救治疗后好转，近 2 日来嗜睡，定 向力下降。【score:18 分】 (1).为明确诊断，下列检查对该患者可行的是 A．脑 电图 B．头 MRI C．血氨 D．诱发电位 E．心理智能 测试 F．临界视觉闪烁频率 G．PET-CT H．血常规 I．骨穿 J．腹穿 K．肝活检【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路： (2).下列诊断最合适的是 • 【A】贫血 • 【B】脑栓塞 • 【C】失血性休克 • 【D】肝性脑病 • 【E】低血糖昏迷 • 【F】脑出血 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (3).该患者诊断已明确，下列措施有利于血氨减少的 是 A．乳果糖灌肠 B．弱酸液灌肠 C．肥皂水灌肠 D．口服硫酸镁 E．限制进食蛋白质类物质 F．生理 盐水灌肠 G．口服氨基水杨酸制剂 H．口服糖皮质激 素 I．应用免疫抑制剂 J．给予胃肠解痉药 K．给予 抗抑郁药【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路：[解析] 减少肠道内氮源性毒素的生成和 吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道(25%硫酸镁口服 或鼻饲导泻、生理盐水或弱酸液清洁灌肠)、口服乳 果糖或乳梨醇、口服抗生素(如新霉素、甲硝唑、利 福昔明等)、口服益生菌制剂。 (4).除了减少血氨，下列措施还能促进体内氨代谢的 是 A．益生菌 B．L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 C．纠正低 钾血症 D．谷氨酸钠 E．弱酸灌肠 F．谷氨酸钾 G．口服抗生素 H．精氨酸 I．止泻 J．鸟氨酸-α- 酮戊二酸 K．乳果糖通便【score:3 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. J. 【此项为本题正确答案】 K. 本题思路：[解析] 促进体内氨的代谢的药物包括 L- 鸟氨酸-L-门冬氨酸(OA)、鸟氨酸-α-酮戊二酸、谷 氨酸钠或钾、精氨酸等。 (5).下列措施对该患者有利的是 A．人工肝 B．肝移 植 C．预防感染 D．补充芳香族氨基酸 E．补充支链 氨基酸 F．慎用镇静药物 G．手术切除肝脏 H．抗病 毒治疗 I．给予普萘洛尔 J．免疫治疗 K．激光治疗 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路： (6).该患者昏迷后，家属迫切希望患者立即清醒，可 给予的药物是 • 【A】氟马西尼 • 【B】苯巴比妥 • 【C】苯妥英钠 • 【D】异丙嗪 • 【E】氯苯那敏 • 【F】吗啡 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮 革所致的神经抑制。对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作 用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内， 但维持时间很短，通常在 4 小时之内。 [案例]男性患者，52 岁。近 1 周来反复高热，伴寒 战，右上腹疼痛，食欲减低，体重下降。查体：巩膜 黄染，肝肋下 1cm，剑突下 2cm，肝区叩痛阳性，移 动性浊音阴性；肝功能：TBIL58μmol/L，Alb 30g/L；AFP 40g/L；PT14.2 秒。【score:18 分】 (1).该患者目前最可能的诊断是 • 【A】肝脓肿 • 【B】肝囊肿 • 【C】慢性肝炎 • 【D】继发性肝癌 • 【E】肝硬化并肝癌 • 【F】急性肝炎 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).该患者行下列检查对确诊该病有帮助的是 A．血 常规 B．B 超下引导穿刺 C．便常规 D．肝脏 CT E．肝脏 MRI F．胸部 X 检查 G．尿常规 H．胸穿 I．腰穿 J．全身放射性核素扫描 K．头 MRI 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路：[解析] 肝脓肿的实验室及其他检查包 括：血常规计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血； 少数患者血培养阳性；胸部 X 线检查可见右侧膈肌上 抬，运动受限；肝影增大或局限性隆起；右侧肺底部 肺不张，反应性胸膜腔积液；B 超检查对诊断及确定 脓肿部位有重要价值，B 超引导下穿刺可抽出黄绿色 或黄白色脓液，培养可获得致病菌；CT 可见单个或 多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密度区， 内可见气泡；MRl 对肝脓肿的诊断也有一定的参考价 值。 (3).该病的感染途径是 A．肝动脉 B．食管静脉 C．下肢静脉 D．肝外伤 E．腹壁静脉 F．门静脉 G．胆道 H．盆腔静脉 I．腹主动脉 J．胃左动脉 K．直肠下静脉【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. J. K. 本题思路： (4).可引起该病的微生物是 A．阿米巴原虫 B．支原 体 C．金黄色葡萄球菌 D．链球菌 E．结核分枝杆菌 F．克雷伯杆菌 G．军团菌 H．衣原体 I．大肠埃希 菌 J．破伤风杆菌 K．白念珠菌【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 J. K. 本题思路：[解析] 有关肝脓肿的致病菌，在全身菌 血症引起的感染中，链球菌或葡萄球菌最为常见；源 于胆道感染的脓肿通常含有需氧革兰阴性杆菌，如大 肠埃希菌和克雷伯杆菌；典型的继发于腹内感染所致 的门脉菌血症的肝脓肿，既有需氧革兰阴性杆菌，又 有厌氧菌。 (5).如果在患者的粪便中找到阿米巴滋养体，应做的 治疗是 • 【A】广谱抗生素 • 【B】加强营养 • 【C】抗阿米巴原虫药物治疗 • 【D】静滴白蛋白 • 【E】肝叶切除术 • 【F】肝移植 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (6).该病可能会出现的并发症是 A．膈下脓肿 B．脓 腔内出血 C．胆源性肝脓肿 D．脓肿破裂入肺 E．肾 脓肿 F．胆道大出血 G．肝脓肿 H．腰肌脓肿 I．肾 衰竭 J．肝肾综合征 K．ARDS【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. J. K. 本题思路：[解析] 肝脓肿的并发症包括膈下脓肿形 成，脓腔内出血，脓肿破裂入肺、胸腔或腹腔，胆源 性肝脓肿引起胆道大出血。 [案例]男性患者，39 岁。主诉：“间断腹痛、腹泻 10 余年，加重伴有黏液脓血便 1 年”入院。该患者 10 余年前开始出现间断腹泻，最多每日排黄色不成 形便 3～4 次，伴有下腹痛，便后腹痛缓解，未予系 统诊治；1 年前患者腹痛、腹泻症状加重，伴有黏液 脓血便，现最多每日 10 余次，有里急后重，有腹 痛，便后缓解，伴有腹胀、食欲不振，无恶心、呕 吐，近 1 年体重下降约 5kg。【score:20 分】 (1).该患者初步诊断不能除外的疾病是 A．克罗恩病 B．肠易激综合征 C．大肠癌 D．细菌性痢疾 E．溃 疡性结肠炎 F．慢性阑尾炎 G．缺血性结肠炎 H．过 敏性紫癜 I．肠梗阻【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. I. 本题思路： (2).该患者入院后需完善的相关检查是 A．便常规及 潜血 B．结肠镜 C．便细菌培养 D．肿瘤标志物 CEA 等 E．心脏彩超 F．肺 CT G．钡灌肠 H．血 p-ANCA 及 ASCA I．肝胆脾彩超 J．腹部血管 CT K．立位腹 平片【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. J. K. 本题思路：[解析] 结肠镜检查比钡剂灌肠检查准 确，有条件宜作结肠镜检查，且该患者病史时间长， 不能除外溃疡性结肠炎，重型溃疡性结肠炎患者不宜 做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结 肠。该患者黏液脓血便，现最多每日 10 余次，故暂 不宜行钡剂灌肠检查。粪便病原学检查目的是要排除 感染性结肠炎，肿瘤标记物 CEA 除外结肠肿瘤，血 p-ANCA 及 ASCA 分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相 对特异性抗体，同时检测这两种抗体有助于溃疡性结 肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。 (3).该患者肠镜结果显示：直肠至肝曲黏膜明显充 血、水肿，多发性浅溃疡，黏膜质脆，触之易出血。 结肠镜下黏膜活检见弥漫性慢性炎症细胞浸润。大便 潜血(+++)，RBC 10 个/HP，WBC 15 个/HP。3 次便细 菌培养阴性。外周血 WBC 11×109/L，Hb 98g/L；血 p-ANCA(+)。血沉 32mm/h。该患者目前最可能的诊断 为 • 【A】克罗恩病 • 【B】肠易激综合征 • 【C】大肠癌 • 【D】细菌性痢疾 • 【E】溃疡性结肠炎 • 【F】缺血性结肠炎 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 患者慢性腹泻，粪便为黏液脓血 便，大便潜血：(+++)，RBC 10 个/HP，WBC 15 个 /HP。3 次便细菌培养阴性。肠镜结果显示：直肠至 肝曲黏膜明显充血、水肿，多发性浅溃疡，黏膜质 脆，触之易出血。结肠镜下黏膜活检见弥漫性慢性炎 症细胞浸润。血 p-ANCA(+)。综合以上病史及检查最 可能的诊断为溃疡性结肠炎。 (4).对于该患者目前治疗上可给予的是 A．禁食水 B．手术治疗 C．抗生素治疗 D．水杨酸铋剂口服止 泻 E．5-氨基水杨酸 F．药物灌肠治疗 G．心理治疗 H．低分子肝素 I．糖皮质激素 J．放疗 K．化疗 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 J. K. 本题思路：[解析] 该患者病情为活动期，给予半流 质饮食，同时静脉营养支持。患者腹泻次数大于每日 6 次，血沉大于 30mm/h，血红蛋白小于 100g/L，为 重型，需给予糖皮质激素治疗，可口服及静脉注射。 同时应用氨基水杨酸制剂。病变累及直肠、乙状结肠 可行灌肠治疗，灌肠药物通常可应用 5-氨基水杨 酸、地塞米松、锡类散、庆大霉素、云南白药等。患 者血白细胞明显增高提示合并感染，予抗生素治疗， 及对症止泻治疗。对于内科治疗效果不理想而严重影 响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情，但糖 皮质激素不良反应太大不能耐受者才可考虑手术治 疗。 (5).对于该患者应用药物需慎重的是 A．头孢菌素 B．鸦片酊 C．甲硝唑 D．复方地芬诺酯 E．阿托品 F．洛哌丁胺 G．布桂嗪 H．地衣芽胞杆菌 I．氯化 钾【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路：[解析] 对于溃疡性结肠炎患者，使用抗 胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺或阿片酊 宜慎重，重症患者使用有诱发中毒性巨结肠的危险。 [案例]女性患者，32 岁。腹痛、低热、消瘦、腹泻 3 年，近 1 个月加重。右下腹痛较明显，有时可出现上 腹及脐周痛，自觉进餐后可诱发腹痛及便意。查体： 右下腹 5cm×5cm 肿块，质中等，较固定，轻压痛。 【score:12 分】 (1).该患者可能的诊断为 • 【A】肠结核 • 【B】溃疡性结肠炎 • 【C】克罗恩病 • 【D】结肠癌 • 【E】肠易激综合征 • 【F】肠梗阻 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 患者青年女性，腹痛腹泻 3 年病 史，有低热、消瘦等全身表现，因此应注意有无肠结 核可能，此外克罗恩病也可以表现为反复的腹泻以及 腹部包块形成，右半结肠癌时可以无明显便血等表 现，多以贫血、消瘦等全身症状或查体发现腹部包块 为主，患者虽较年轻，但也应警惕有无肿瘤的可能。 溃疡性结肠炎多以左下腹为主，且主要的临床表现为 腹痛及黏液脓血，暂不考虑；结合患者病史可以排除 肠梗阻诊断；肠易激综合征多无消瘦等全身症状以及 腹部包块等表现，因此也排除。 (2).下一步应进行的检查是 • 【A】PPD 试验 • 【B】肠镜 • 【C】便培养 • 【D】肺 CT • 【E】红细胞沉降率 • 【F】肺功能检查 • G.便常规+潜血 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 便常规+潜血有助于明确患者有无 潜在的消化道慢性失血，肺 CT 有助于除外有无肠外 结核，PPD 有助于观察患者目前有无结核活动，便培 养有助于除外有无慢性菌痢的可能，血沉有助于明确 患者的病情活动情况，肠镜检查有助于明确病变部位 并完成活组织检查；肺功能检查与本患者无关。 (3).患者 PPD 试验强阳性，胸部 X 线提示左肺上叶模 糊斑片影，肠镜检查提示肠腔狭窄，可见横行且边缘 呈鼠咬状的溃疡，考虑诊断为肠结核，以下叙述错误 的是 • 【A】本病最好发的部位为回盲部 • 【B】病理检查示非干酪样肉芽肿 • 【C】病理检查示干酪样肉芽肿 • 【D】本病均合并肠外结核证据 • 【E】最常见的感染途径为经口感染 • 【F】最常见的感染途径为血行播散 • G.该患者易发生肠出血 • H.该患者易合并急性肠穿孔 【score:3 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肠结核最常见的感染途径为经口 感染，好发回盲部，考虑与含结核分枝杆菌的肠内容 物在回盲部停留较久，结核分枝杆菌有机会和肠黏膜 密切接触，增加了肠黏膜的感染机会；且回盲部有丰 富的淋巴组织，而结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织。 在慢性进展过程中病变肠段与周围组织粘连，因此急 性穿孔少见；且易形成闭塞性动脉内膜炎，因此肠出 血也少见。并非所有患者均合并肠外结核。病理检查 提示干酪样肉芽肿。 (4).以下属于肠结核分型的是 • 【A】溃疡型 • 【B】增生型 • 【C】渗出型 • 【D】粘连型 • 【E】干酪型 • 【F】未定型 【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 肠结核的分型主要是溃疡型、增 生型以及混合型。