医学考试-消化科主治医师专业实践能力-18 27页

消化科主治医师专业实践能力-18 (总分：31 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：4，score:5.50) 患者，男，38 岁。左下腹痛伴排便次数增加 5 年， 多因进食不当诱发，排便后疼痛缓解，大便不成形， 偶为粘液便。【score:1.50】 (1).诊断首先考虑【score:0.50】 【A】肠易激综合征 【此项为本题正确答案】 【B】慢性结肠炎 【C】结肠癌 【D】溃疡性结肠炎 【E】慢性菌痢 本题思路： (2).与患者腹泻发生可能有关的因素是 【score:0.50】 【A】食物中毒所致 【B】肠管运动异常 【此项为本题正确答案】 【C】肠道菌群失调 【D】食物所致的变态反应 【E】乳糖酶缺乏 本题思路： (3).鉴别诊断最有意义的检查是【score:0.50】 【A】结肠镜 【此项为本题正确答案】 【B】便常规+粪隐血试验 【C】便培养 【D】腹 X 线平片 【E】B 超 本题思路： 患者，女，右下腹痛 2 年，伴不规则发热、腹泻 1 年。2 年前曾有肛门周围脓肿，既往有磺胺药过敏 史，查体无异常。【score:2 分】 (1).为明确诊断应首选的检查是【score:0.50】 【A】便培养 【B】腹 X 线平片 【C】全消化道造影 【D】结肠镜检查 【此项为本题正确答案】 【E】腹腔镜检查 本题思路： (2).患者结肠镜检查示升结肠粘膜呈铺路石子样改 变，活检病理报告为非干酪样肉芽肿。最可能的诊断 为【score:0.50】 【A】克罗恩病 【此项为本题正确答案】 【B】溃疡性结肠炎 【C】肠结核 【D】结肠息肉 【E】结肠癌 本题思路： (3).该患者治疗应首选【score:0.50】 【A】外科手术 【B】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【C】柳氮磺胺吡啶 【D】抗结核治疗 【E】硫唑嘌呤 本题思路： (4).患者因便秘诱发腹痛、腹胀加重。查体腹部膨 隆，全腹压痛，叩诊为鼓音。可能的原因是 【score:0.50】 【A】窦道形成 【B】局部肠痉挛 【C】急性肠穿孔 【D】不完全性或完全性肠梗阻 【此项为本题正 确答案】 【E】肠蠕动增加 本题思路： 患者，男性，31 岁。因肠瘘住院。半年前因急性肠 梗阻急诊手术。术后病理：病变肠段全肠壁炎性细胞 浸润，可见肉芽肿形成。【score:1 分】 (1).目前应首先采取的治疗措施【score:0.50】 【A】抗结核治疗 【B】5-氨基水杨酸 【此项为本题正确答案】 【C】药物化疗 【D】硫唑嘌呤 【E】手术治疗 本题思路： (2).该患者最可能的诊断是【score:0.50】 【A】肠结核 【B】克罗恩病 【此项为本题正确答案】 【C】嗜酸细胞性肉芽肿 【D】结肠淋巴瘤 【E】溃疡性结肠炎 本题思路： 患者，男性，30 岁。餐后上腹疼痛 2 周，伴腹胀。 胃镜见胃角 1.5cm×2cm 溃疡，周边粘膜水肿。快速 尿素酶试验阳性。【score:1 分】 (1).对该患者最佳的治疗方案是【score:0.50】 【A】奥美拉唑治疗至症状消失停药 【B】奥美拉唑+阿莫西林治疗 2 周 【C】胃粘膜保护剂 4 周 【D】根除幽门螺杆菌后停药 【E】根除幽门螺杆菌，奥美拉唑继续维持 4 周 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).患者于治疗后停药 4 周复诊，应首选的复查方法 是 • 【A】胃镜+快速尿素酶试验 • 【B】胃镜+血清 Hp 抗体检测 • 【C】胃镜 • 【D】血清 Hp 抗体检测 • 【E】13C 尿素呼气试验 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 二、(总题数：10，score:13.50) • 【A】急性肝炎 • 【B】肝囊肿 • 【C】肝血管瘤 • 【D】肝脓肿 • 【E】肝癌 【score:1 分】 (1).右季肋部痛伴发热，白血细胞明显升高 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).肝硬化患者肝脏进行性增大【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： • 【A】腹痛、腹泻、便中可见大量肌纤维 • 【B】腹痛、腹泻、排便后腹痛缓解 • 【C】腹泻伴顽固性消化性溃疡 • 【D】腹泻伴里急后重、发热 • 【E】腹泻粪隐血试验持续阳性 【score:1 分】 (1).胃泌素瘤【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).肠易激综合征【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】制酸剂 • 【B】H2 受体阻滞剂或促动力剂 • 【C】腹腔镜下胃折叠术 • 【D】Heller 手术 • 【E】促动力剂+质子原抑制药 【score:1.50】 (1).胃食管反流瘤外科治疗方法为【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).GERD 维持药物治疗方法为【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).GERD 强化药物治疗方法为【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： • 【A】分解蛋白质，引起胰腺水肿 • 【B】分解弹力纤维，破坏血管 • 【C】血管舒张，通透性增加，导致休克 • 【D】破坏细胞膜，引起胰腺坏死和溶血 • 【E】参与胰腺及其周围脂肪坏死、液化 【score:1.50】 (1).磷脂酶 A2【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).缓激肽【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).弹力蛋白酶【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】溃疡性结肠炎 • 【B】失代偿期肝硬化 • 【C】慢性萎缩性胃炎 • 【D】肠结核 • 【E】高脂血症 【score:1.50】 (1).消化性溃疡发病危险性增加见于【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).消化性溃疡发病危险性减低见于【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).急性胰腺炎发病危险性增加见于【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： • 【A】食管贲门撕裂综合征 • 【B】食管静脉曲张破裂出血 • 【C】胆道出血 • 【D】急性胃粘膜病变 • 【E】消化性溃疡 【score:1 分】 (1).出血前腹痛加剧，出血后减轻或缓解有助于诊断 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).由剧烈呕吐引起的上消化道出血最可能为 【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】疼痛节律性消失伴体重下降、贫血 • 【B】上腹部疼痛伴呕吐 • 【C】疼痛突然加剧，伴板状腹 • 【D】疼痛规律消失，伴呕吐隔夜宿食 • 【E】疼痛加剧，伴柏油样便 【score:1.50】 (1).胃溃疡癌变【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).消化性溃穿孔【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (3).消化性溃疡并幽门梗阻【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： • 【A】腹痛，腹泻，粪便呈粘液血性，排便后腹 痛缓解 • 【B】腹痛、腹泻、排便后腹痛缓解 • 【C】腹痛、排便后腹痛缓解、腹部包块 • 【D】腹泻、伴里急后重、发热 • 【E】腹痛、腹部包块、粪隐血试验持续阳性 【score:1.50】 (1).肠易激综合征【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).结肠癌【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).细菌性痢疾【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： • 【A】复合性溃疡 • 【B】幽门管溃疡 • 【C】球后溃疡 • 【D】无症状性溃疡 • 【E】癌性溃疡 【score:1.50】 (1).溃疡疼痛缺乏典型的周期性和节律性，X 线造影 示龛影凸出于胃轮廓外，易合并梗阻【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).溃疡形态不规则，覆污秽苔，表面凹凸不平 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).夜间腹痛，背部放射疼明显，易并发出血 【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】白蛋白降低 • 【B】γ-球蛋白升高 • 【C】MAO 升高 • 【D】ALT 升高 • 【E】胆红素升高 【score:1.50】 (1).肝细胞合成功能障碍会出现【score:0.50】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).肝硬化时免疫功能异常可表现为【score:0.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).能反映肝纤维化的指标是【score:0.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 三、(总题数：2，score:12 分) 患者，男性，68 岁。2 天前无诱因排成形黑便，每日 1 次。1 天前于餐后呕咖啡样物约 200ml，伴头晕、 心慌。发病前 2 天因头晕服血栓通治疗。发病以来， 乏力，体重下降 5kg。否认肝炎病史。查体：血压 100/70mmHg，脉搏 90 次/分，巩膜苍白，无黄染，无 肝掌及蜘蛛痣，心肺未见异常，腹软，无腹壁静脉曲 张，上腹轻压痛，未及包块，肝脾肋下未及。 【score:6 分】 (1).问题 1：首次就诊应进行的化验检查不包括 1．血常规 2．肝功能 3．尿素氮 4．血糖 5．乙肝五项 6．血淀粉酶【score:1 分】 本题思路：4，6 (2).提示：化验：ALT 35U/L，GGT 55U/L，Alb 31.6g/L，Anti-HBs(+)。追问病史，半年前体检 B 超 发现脾稍大。 问题 2：应考虑的诊断有 1．食管溃疡 2．食管贲门粘膜撕裂症 3．消化性溃疡 4．急性胃粘膜病变 5．胃癌 6．肝硬化 7．胆道出血 8．慢性胰腺炎【score:1 分】 本题思路：3，4，5，6 (3).提示：化验：Hb 52g/L，WBC 8.2×10 9 /L。 问题 3：导致该患者上消化道出血最可能的疾病是 1．食管溃疡 2．消化性溃疡 3．急性胃粘膜病变 4．胃癌 5．肝硬化 6．胆道出血 7．慢性糜烂性胃炎【score:1 分】 本题思路：4 (4).提示：血钾 3.5mmol/L，钠 142mmol/L，氯 103mmol/L，Urea 8.23mmol/L。 问题 4：急诊应选择的处理措施不包括 1．禁食 2．胃肠减压 3．三腔管压迫止血 4．开放静脉补液，维持血流动力学稳定 5．输血 6．质子泵抑制剂 7．控制输液量每日＜1000ml 8．急诊胃镜，如有活动出血可内镜下止血【score:1 分】 本题思路：2，3，7 (5).提示：经输血、输液治疗后，患者 Hb92g/L。胃 镜检查见胃窦大弯侧 4cm×5cm 不规则溃疡，质硬， 底污秽。胃镜检查后第 2 天，患者呕咖啡样物 1500ml，并有暗红色血块，排不成形黑便 3 次，血压 90/60mmHg，心率 110 次/分。 问题 5：此时可选择的处理措施是 1．三腔管压迫止血 2．积极补液，维持血流动力学稳定 3．选择性腹腔动脉栓塞治疗 4．外科手术治疗 5．胃镜下止血治疗 6．静脉输注生长抑素【score:1 分】 本题思路：2，3，4 (6).提示：患者急诊行胃癌根治术后出血停止。 问题 6：在出院前还应完善的检查包括 1．复查血常规 2．复查肝功能 3．检测并治疗幽门螺杆菌 4．检测 CEA 5．全消化道造影 6．腹 X 线平片【score:1 分】 本题思路：1，3，4 患者，女性，53 岁。1 个月来乏力、纳差，上腹不 适，腹胀，1 周来皮肤瘙痒。查体：皮肤、巩膜黄 染，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，移 动性浊音(-)。【score:6 分】 (1).问题 1：为进一步鉴别诊断，还应补充询问的病 史包括 1．服用药物史 2．肝炎及肝炎接触史 3．饮酒史 4．既往肝、胆疾病史 5．既往肾脏病史 6．药物过敏史 7．生育史 8．吸烟史【score:1 分】 本题思路：1，2，3，4 (2).提示：既往体健。发病前 1 周因感冒服用对乙酰 氨基酚。否认肝炎及接触史。饮酒 1～2 次/周，2～3 两/次。 问题 2：下列哪些实验室检查有助于该病人的诊断 1．血红蛋白 2．血转氨酶 3．肾功能 4．血胆红素 5．血淀粉酶 6．肝炎病毒指标【score:1 分】 本题思路：2，4，6 (3).提示：ALT 70u/L，AST 47U/L，ALP421U/L，GGT 84U/L，甲、乙、丙、戊型肝炎病毒指标均阴性， Tbil 328μmol/L，Dbil 186μmol/L。 问题 3：该患者黄疸的原因初步考虑 1．Gilbert 综合征 2．肝炎后高胆红素血症 3．药物性黄疸 4．溶血 5．酒精性肝病 6．原发性胆汁性肝硬化 7．原发性肝癌【score:1 分】 本题思路：3，5，6 (4).提示：根据目前检查考虑患者为胆汁淤积性黄 疸。 问题 4：下列哪项检查对鉴别诊断无帮助 1．网织红细胞 2．血胆固醇 3．血白蛋白 4．凝血酶原时间 5．血钙 6．抗线粒体抗体 7．腹部 CT【score:1 分】 本题思路：1，5 (5).提示：腹部 CT 示轻度脂肪肝，肝左叶囊肿，肝 内外胆管不扩张。抗线粒体抗体(-)，血 IgG、IgM 正 常，IgA 轻度增高。 问题 5：与患者发生黄疸有关的因素包括 1．慢性胆囊炎 2．药物性黄疸 3．肝囊肿 4．酒精性肝病 5．非酒精性脂肪肝 6．原发性硬化性胆管炎 7．壶腹部结石【score:1 分】 本题思路：2，4 (6).提示：入院后 2 天患者血 Tbil529μmol/L， Dbil 317μmol/L。 问题 6：应采取的治疗措施包括 1．非甾体抗炎药 2．糖皮质激素 3．硫唑嘌呤 4．熊去氧胆酸 5．十二指肠乳头切开 6．经内镜放置胆总管支架【score:1 分】 本题思路：2，4