医学考试-血液科主治医师-11 29页

血液科主治医师-11 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：30，score:100 分) 1.诊断慢性淋巴细胞白血病的主要依据是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病诊断需结合临床和实验室检查，主要 依据外周血淋巴细胞增多、特征性淋巴细胞形态学以 及免疫表型检测。诊断本病淋巴细胞绝对值需＞5× 10 9 /L。淋巴细胞计数介于(3～5)×10 9 /L，形态 学为成熟小淋巴细胞。骨髓和淋巴结活体组织检查可 见大量小淋巴细胞浸润。 2.慢性淋巴细胞白血病常需与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)感染性疾病：主要为病毒感染如流行 性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞 增多症、流行性出血热、巨细胞病毒感染等，其他可 有结核及弓形虫感染等。此类感染多为急性起病，畏 寒、发热等感染的中毒症状较明显，白细胞总数多为 轻中度增高，淋巴细胞绝对值罕有＞15×10 9 /L。 (2)慢性淋巴细胞增生性疾病：常见有幼淋巴细胞白 血病(PLL)、毛细胞白血病(HCL)、原发性巨球蛋白血 症(PM)。此三者亦皆为老年人的疾病，均可伴有淋巴 结及肝脾大及外周血淋巴细胞显著增高。 1)PLL：为一种罕见的淋巴细胞增生性疾病，浅表淋 巴结不增大或仅轻度增大、淋巴细胞绝对值增高，周 围血涂片中可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓内幼稚淋巴 细胞占 17%～80%，因此大量幼淋巴细胞是确诊 PLL 的必要条件。 2) HCL：也是一种罕见的以慢性淋巴样细胞增生紊乱 为特征的疾病，临床上以脾大最为突出，而浅表淋巴 结增大较少见，仅约 10%的患者有浅表淋巴结增大。 外周血 2/3 患者全血细胞减少，且骨髓由于毛细胞的 浸润，网状纤维增生，1/4～1/2 表现为骨髓干抽， 血片中见到毛细胞是最重要和突出的发现。 3)原发性巨球蛋白血症：是淋巴细胞和浆细胞无限制 地恶性增殖的 B 淋巴细胞恶性病变。周围血象中淋巴 细胞绝对值增高，有时可见少数不典型幼浆细胞，但 通常白细胞总数不高甚或减少。骨髓中淋巴样浆细胞 增多浸润，血清中单克隆 IgM 显著增高(＞10g/L)， 是诊断原发巨球蛋白血症的必要依据。 3.如何进行慢性淋巴细胞白血病临床分期? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CLL 常用分期标准包括 Rai 分期和 Binet 分期(表 1，表 2)。 表 1 Rai 分期 分 期 特征 预 后 0 期 淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞＞15000/μ l，好骨髓中 淋巴细胞＞40% 好 Ⅰ 期 Ⅱ 期 0 期伴增大淋巴结 0～Ⅰ期伴脾大、肝大或两者均增大 中 危 中 危 Ⅲ 期 0～Ⅱ期伴 Hb＜110g/L(11.0g/dl)或血细胞 比容 ＜33% 高 危 Ⅳ 期 0～Ⅲ期伴血小板＜100000/μl 高 危 表 2 Binet 分期 分 期 特征 A 期 淋巴细胞增多＞15000/μl，骨髓中淋巴细胞＞ 40%无贫血，无血 小板减少，淋巴结增大少于三个部位 B 期 A 期伴 3 个或更多淋巴结增大，包括肝和脾 C 期 血红蛋白＜110g/L(11.0g/dl)(男)，＜ 100g/L(10.0g/dl)(女) 或血小板＜100000/μl 4.慢性淋巴细胞白血病的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CLL 为一慢性惰性病程，早期治疗并不能 延长患者生存期，早期(Rai 0～Ⅱ期或 Binet A 期) 患者无需治疗，定期复查即可。当出现下表所列的情 况时，可以作为适宜开始接受治疗的指征。对高危患 者应该采取积极的治疗措施，特别是年轻的高危患 者，建议接受造血干细胞移植治疗(下表)。 NCIWG 提出开始治疗的指导方案 1.至少表现下列任一疾病相关症状 (1)体重减轻≥10% (2)极度疲乏(不能工作或日常活动受限) (3)发热超过 100.5°F，持续超过 2 周 (4)盗汗 2.骨髓进行性衰竭，贫血和(或)血小板减少出现/加 重 3.在激素治疗后，自身免疫性贫血和(或)血小板减 少反应较差 4.进行性脾大 5.较大的淋巴结增大(最大直径超过 10cm)或进行性 淋巴结增大 6.进行性淋巴细胞增生，2 个月内超过 50%，或倍增 时间短于 6 个月 5.慢性淋巴细胞白血病有哪些治疗手段? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CLL 的治疗手段有：化疗、放疗、生物制 剂治疗和造血干细胞移植等。 6.慢性淋巴细胞白血瘸的治疗药物具体有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CLL 的药物治疗包括对症治疗(如抗感染 和止血等)和疾病治疗(如糖皮质激素、烷化剂、嘌呤 拟似物、联合化疗等)。 (1)苯丁酸氮芥(CLB)：为治疗 CLL 的首选药物，一般 用法有两种：①小剂量连续用药，以 0.1～ 0.2mg/kg，每日口服，3～6 周，然后依据周围血淋 巴细胞数调整，当淋巴细胞下降 50%时减半量，直至 10×10 9 /L 时短期维持量。②间断用药，以 0.4～ 2mg/kg，每日口服，连续 4 日，每 4 周重复 1 个疗 程。CLB 的不良反应主要为骨髓抑制、胃肠道反应、 皮疹等。 (2)糖皮质激素：对免疫的多个环节有抑制作用，主 要是抑制细胞免疫，促进对淋巴细胞的破坏。尤其适 用于 Coomb"s 试验阳性的免疫性溶血或免疫性血小板 减少或疾病进展期；常与 CLB、CTX 联合使用。通常 泼尼松 1～2mg/kg，每日口服，3～4 周；无效则在 1～2 周内停药，有效则每周递减 25%。 (3)氟达拉滨(FDR)：为腺苷类似物，是治疗 CLL 的新 药，对难治性 CLL 有效。用法：25～30mg/(m 2 ·d)，静脉输入 30 分钟，5 日为 1 个疗程，间隔 3～4 周，通常用 4～6 个疗程，总有效率为 56%，毒 副反应主要是骨髓抑制和末梢神经病变。 (4)2-氯脱氧腺苷(2-CDA)：为嘌呤类似物，有强大的 抑淋巴细胞的作用，可用于对常规化疗耐药或难治的 慢性淋巴细胞白血病。剂量为 0.1mg/(kg·d)，静脉 注射，连用 7 日为 1 个疗程，间隔 4 周，一般用 1～ 4 个疗程。此药毒副反应轻微，可有轻度骨髓抑制， 可引起血小板减少。 (5)联合化疗：联合化疗也常用于 CLL，尤其进展期 患者，常用方案有： 1)COP：CTX 300mg/m 2 ×5 日+VCR 1mg/m 2 ×1 日+ 泼尼松 40mg/m 2 ×5 日。 2)CHOP：即 COP 方案+多柔比星(ADR)25mg/m 2 ，静 脉滴注，第 1 日。 上述方案一般每月 1 次，共 6 个疗程。有效率为 50%～85%，有效者再予 6 个疗程巩固治疗。 (6)免疫治疗：干扰素：一般疗效有限，且仅限于早 期初治患者。目前利妥昔单抗及 Campath-1H(针对细 胞表面 CD52 抗原的人源化单克隆抗体)亦有应用。 7.放射治疗慢性淋巴细胞白血病有哪些指征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：放射治疗有明显淋巴结增大(包括纵隔或 巨脾)、神经侵犯、重要器官或骨骼浸润现象有局部 症状者可考虑放射治疗，包括全身放疗(TBI)、全淋 巴照射(TND 和局部照射。与其他方法一起进行序贯 治疗可改善全身症状，但持续时间短。放射性核素淋 巴结内照射和体外血细胞照射可在一定程度上减少淋 巴细胞的数量，但并不延长患者的生存期。 8.造血干细胞移植在慢性淋巴细胞白血病的治疗中应 如何选择? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：造血干细胞移植是血液系统肿瘤的一种主 要的治疗手段。由于 CLL 患者年龄一般较大(＞60 岁)，且自然病程较长。因此，移植治疗一般不作为 本病的首选治疗措施，而是将其应用于难治或复发的 患者中。自体造血干细胞移植已经开展了较长的时 间，但是随访结果发现，接受该方法治疗的患者几乎 无一幸免的最终发生疾病复发，因此它不是治愈疾病 的手段。异基因造血干细胞移植被证明是治愈 CLL 的 一种有效方法。但在选用该治疗方法前，应该充分评 估患者治疗风险、费用和可能从中获得的在生存方面 的益处。年轻的基因分层处于高危的 CLL 患者应该选 用这种积极的治疗方法。 9.慢性淋巴细胞白血病常见的并发症有哪些?如何治 疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于全血细胞减少而可能引起的感染和出 血是 CLL 患者常见的并发症，并且是造成患者死亡的 主要原因。尤其是接受 FDR 或 Campath-1H 治疗者， 感染是最常见的并发症，其中有以卡氏肺囊虫肺炎、 疱疹和巨细胞病毒(CMV)感染多见，预防性抗感染治 疗显得有其必要性，但具体选用何种预防药物尚有待 明确，定期静脉注射丙种球蛋白可能有益。对于接受 氟达拉滨或 Campath-1H 治疗者，建议对患者 CD4 + 细胞计数进行密切随访。另外，应用 PCR 检测方法对 CMV 进行监测。并发 AIHA 或特发性血小板减少性紫 癜(ITP)者可用糖皮质激素治疗，无效且脾大明显 者，可考虑脾切除。 10.何谓慢性中性粒细胞白血病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性中性粒细胞白血病(CNL)是一种少见 类型的慢性白血病。临床上以成熟中性粒细胞持续增 多、脾大为主要特征。有人认为本病是慢性髓细胞白 血病(CML)的一个亚型，由于本病与 CML、不典型 CML、CMML 有许多不同之处，1994 年 FAB 协作组将其 定义为 CNL，最新的 WHO 国际血液肿瘤分类标准已将 CNL 作为慢性骨髓增殖性疾病的独立分型。 11.慢性中性粒细胞白血病患者有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病以老年人多见，发病年龄一般大于 50 岁，国外报道年龄最小者为 15 岁，国内报道为 8 岁，男女发病率大致相同。 CNL 起病隐匿，主要表现为全身乏力、消瘦、低热、 盗汗、腹胀，少数患者可有出血倾向。患者有皮肤瘙 痒和关节疼痛。由于中性粒细胞吞噬功能一般正常， 一般无严重感染表现。多无明显贫血表现，少数患者 可有轻到中度贫血，浅表淋巴结一般不增大，可有皮 肤、黏膜出血和胸骨压痛，绝大多数患者有肝脾大， 尤其是脾大。 12.慢性中性粒细胞白血病患者的血常规有何异常? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病的主要特征是持续的成熟中性粒细胞 显著增多，白细胞数大多在 30×10 9 /L 以上，80% 以上为中性粒细胞，极少见到幼稚粒细胞。嗜酸性粒 细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞不增多，成熟的中性 粒细胞可见中毒样颗粒和空泡，偶见分叶过多现象。 多数患者无贫血，部分患者可有轻到中度贫血，红细 胞形态常大小不均，可有泪滴状红细胞，血小板计数 大多正常，少数可减少，个别者可升高，形态一般无 异常。 13.慢性中性粒细胞白血病患者的骨髓象变化如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以单纯粒 系显著增生为主，一般占 80%以上，粒细胞/红细胞 比例明显增多，粒系以成熟中性粒细胞为主，原粒细 胞、早幼粒细胞比例不高，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒 细胞、单核细胞比例不多，成熟的中性粒细胞胞质内 可有中毒性颗粒，无 Auer 小体。红系多数相对受 抑，少数增生正常，巨核细胞多数正常，一般无小巨 核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率达 80%～100%，积分显著增高。 14.慢性中性粒细胞白血病遗传学检查特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大多数 CNL 均为正常核型，Ph 染色体阴 性，无 bcr/abl 融合基因，少数患者可有异常核型。 15.慢性中性粒细胞白血病的病理学检查结果如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肝、脾、淋巴结及其他器官均有不同程度 的中性粒细胞弥漫性浸润，骨髓活体组织检查显示明 显的粒系增生，以成熟的中性粒细胞为主，脂肪组织 一般减少，少数患者有轻度骨髓纤维化。免疫组化染 色、粒细胞氧化酶、CD68、CD34 和类胰蛋白酶未见 增加，原始细胞、单核细胞、组织嗜碱性细胞不增 加。 16.慢性中性粒细胞白血病应如何诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前，国内还没有统一的诊断标准。 国内外学者较认同的标准：①外周血成熟中性粒细胞 持续增多。②脾大。③中性粒细胞碱性磷酸酶积分升 高。④骨髓象示粒系极度增生，以成熟中性粒细胞为 主。⑤Ph 染色体阴性，无 bcr 基因重排。⑥血尿酸 及维生素 B 升高。⑦无感染、肿瘤等引起类白血病反 应的疾病。 17.慢性中性粒细胞白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)慢性粒细胞白血病：CNL 与 CML 很难 区分，CNL 的白细胞增高以成熟中性粒细胞为主，分 类占 80%以上，幼稚细胞少，嗜酸性粒细胞、嗜碱性 粒细胞、单核细胞不增加，成熟的中性粒细胞胞质中 易见中毒样颗粒及空泡，CML 外周血易见中幼粒细 胞、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞常增高。CNL 的 NAP 积分明显增高；而 CML 的 NAP 积分明显降低或缺乏。 CNL 的另一个特征是 Ph 染色体阴性；而 95%以上的 CML 有 Ph 染色体或 bcr 基因重排。 (2)类白血病反应：两者均有成熟中性粒细胞增多， 胞质中有中毒颗粒或空泡，NAP 积分明显增高，Ph 染 色体阴性。但类白血病反应常有基础疾病的临床表 现，如严重感染、恶性肿瘤、中毒、大量出血、急性 溶血、休克或外伤等，类白血病反应的白细胞增多常 为一过性，经治疗后血象可短期内恢复；而 CNL 无明 确病因，即使存在轻微感染，但与白细胞数显著增多 不相符，且中性粒细胞增高为持续性和渐进性，经一 般治疗血象不易恢复，肝脾大亦难以恢复，故经过临 床观察之后，两者可鉴别。 18.慢性中性粒细胞白血病应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CML 治疗尚无明显有效的方法，脾区照射 和脾切除可以降低肿瘤负荷，减轻腹部不适，但脾切 除可导致中性粒细胞进一步增高。此后，开始使用化 学治疗药物。如羟基脲、白消安、6TG 等，这些药物 对白细胞的降低及脾的缩小有一定的效果，并使病情 得到一定的控制，但均不能明显延长存活期。有文献 报道用高三尖杉酯碱治疗本病获较好疗效；异基因造 血于细胞移植有待于进一步研究。 19.慢性中性粒细胞白血病预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CNL 属于慢性骨髓增殖性疾病，其临床过 程具有异质性，一些患者生存期较长，有报道已超过 11 年，但有些患者易急变死亡。 20.何谓嗜酸性粒细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：嗜酸性粒细胞白血病(EOL)是一种罕见类 型的白血病。至今文献报道仅 100 余例，目前尚无准 确的发病率，按嗜酸性粒细胞分化程度分为原始细胞 型、幼稚细胞型及成熟细胞型，近来有人将原始细胞 型和幼稚细胞型称为急性嗜酸性粒细胞白血病 (AEL)，将成熟细胞型称为慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL)。本病诊断时，应首先排除其他原因引起的嗜 酸性粒细胞增多。 21.嗜酸性粒细胞白血病患者临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病的临床表现与其他白血病类似，常有 发热、消瘦、骨骼疼痛、肝脾大及淋巴结增大。但其 也有独特的临床表现，主要包括心、肺、中枢神经系 统及皮肤嗜酸性粒细胞浸润，并导致相应器官功能障 碍。 (1)嗜酸性粒细胞浸润各器官：①直接浸润器官实 质，导致器官结构破坏和功能障碍；②浸润该器官供 血的小动脉导致动脉栓塞，造成该器官缺血、坏死， 如皮肤红斑、丘疹、皮下结节形成、肝脾与淋巴结增 大等；③心、肺、中枢神经系统广泛浸润，常成为患 者死亡的直接原因。 (2)心：由于心肌有嗜酸性粒细胞浸润，30%的患者有 心脏小动脉栓塞，致使心肌纤维化、瘢痕坏死、附壁 血栓形成。患者呈顽固性心力衰竭，有奔马律、心包 摩擦音、腹水、水肿等症状。 (3)血液系统：伴有贫血的患者，心力衰竭更趋严 重。 (4)肺：有呼吸系统受累的症状，如咳嗽、呼吸困难 等。X 线所见为双侧肺野是一过性网状阴影，亦可同 时继发细菌或病毒感染。 (5)中枢神经系统：有 20%～30%的患者可出现中枢神 经系统症状，如精神障碍、视力模糊、共济失调、偏 瘫等。此时虽无血小板减少所致的颅内出血，患者也 可迅速昏迷致死。 (6)其他：出血倾向不明显。 22.嗜酸性粒细胞白血病患者的血象有哪些变化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：80%的患者可出现贫血，但一般均大于 60g/L。33%的患者有血小板减少；白细胞总数多＞10 ×10 9 /L，高白细胞综合征较多见。少数病例白细 胞数正常，嗜酸性粒细胞高达 20%～90%，多数超过 60%，仅个别病例低于 20%，嗜酸性粒细胞计数＞5× 10 9 /L 以上。50%患者外周血中可见幼稚嗜酸性粒细 胞，原始粒细胞、早幼粒细胞少见，以嗜酸性中性粒 细胞、晚幼粒细胞增多为主，嗜酸性粒细胞形态学异 常。 23.嗜酸性粒细胞白血病患者的骨髓象有何变化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)嗜酸性粒细胞增高、核左移。半数以 上患者骨髓象中原始粒细胞百分比增高。 (2)原粒细胞型血象和骨髓象均有原粒细胞明显增 多。 (3)幼稚细胞型除骨髓中幼稚嗜酸性粒细胞明显增多 外，外周血中亦可见到幼稚嗜酸性粒细胞。 (4)成熟细胞型以成熟嗜酸性粒细胞增多为主，中 幼、晚幼粒细胞稍增多。 (5)按嗜酸性粒细胞成熟程度又可分为急性型(原粒细 胞型+幼稚细胞型)和慢性型(成熟细胞型)，后者现归 类于骨髓增殖性疾病。 24.嗜酸性粒细胞白血病应如何诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：国内于 1998 年对 EOI 拟订诊断标准如 下： (1)临床上有白血病的临床表现。 (2)血象中嗜酸性粒细胞增多，并常有幼稚嗜酸性粒 细胞。 (3)骨髓中嗜酸性粒细胞增多，形态异常，核左移， 有各阶段幼稚嗜酸性粒细胞，甚至早幼粒细胞，可见 粗大的嗜酸性颗粒，原幼粒细胞大于 5%。 (4)器官有嗜酸性粒细胞浸润。 (5)能除外寄生虫病、过敏性疾病、结缔组织病、高 嗜酸性粒细胞综合征、慢性粒细胞白血病及其他原因 所致嗜酸性粒细胞增多。 25.嗜酸性粒细胞白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)伴嗜酸性粒细胞增多的急性粒-单核细 胞白血病(AML，M4Eo)：AMI，M4 EO 是急性粒·单核 细胞白血病的一种变异型，其嗜酸性粒细胞在非红系 细胞中＞5%。与 EOL 不同：①AMI，M4 EO 常有骨髓 原幼粒或单核细胞明显增多(＞30%非红系细胞)，远 高于 EOL 原始细胞增高的程度；②嗜酸细胞＜10%， 而 EOL 则＞30%；③AMLM4 Eo 常有 16 号染色体变 异，临床预后较好，EOL 临床预后差也无特征性染色 体变异。 (2)嗜酸性粒细胞增多的骨髓增生异常综合征(MDS)： 多为老年发病，可有嗜酸性粒细胞增高，但骨髓有两 系以上明显病态造血；外周血单核细胞比分增高，但 绝对值增多不明显，其染色体核型变异常为-5、-7、 5q 和 7q 等。 (3)高嗜酸性粒细胞综合征(HES)：是一种以嗜酸性粒 细胞持续增高为特征的白细胞增殖性疾病，现认为是 自身免疫性疾病的一种类型，其临床特征有：①嗜酸 性粒细胞绝对数在 1.5×10 9 /L 以上，且达 6 个月 以上；②患者有器官浸润的症状和体征；③无其他导 致嗜酸性粒细胞增多的病因，且 HES 的嗜酸性粒细胞 多为反应性增生，为多克隆增生；④CEL 患者常有明 显肝脾大和贫血、出血的表现，与 HES 相比，病情更 为严重。 26.嗜酸性粒细胞白血病预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病预后恶劣，一般明确诊断后多于 1 年 内死亡。糖皮质激素可以使患者的嗜酸性粒细胞降 低，但症状改善并不明显。部分 EOL 病例用长春新碱 和羟基脲治疗，可获得临床缓解。 27.什么是幼年型粒-单核细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)主要以粒细胞及单 核细胞增生为特点的发生于儿童的克隆性造血疾病。 28.幼年型粒-单核细胞白血病流行病学特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：确切的发病率尚不清楚。有报道 JMML 发 病在儿童中占所有 MDS 病例的 18%、所有血液恶性肿 瘤的 1.62%且不超过 15 岁，每 100 万儿童每年新发 病例数 0.61。95%发病时小于 4 岁，60%发生在 2 岁 之前，男性多于女性，男性和女性之比为(1.4～ 2.5):1。 29.幼年型粒-单核细胞白血病的病因及发病机制有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：病因不清，可能与病毒感染有关，尤其是 EB 病毒。发病机制与信号传导接触抑制及生长因子 超敏反应有关。在体外证实 Ras 信号转导通路的失调 造成 JMML 细胞有选择性地对粒单核细胞集落刺激因 子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF)超敏反应。将近 75%的 JMML 病例有 基因突变或异常(如 Ras，神经纤维瘤病 1 型和 PTPN11)，定位于 GM-CSF/Ras 信号转导途径，是潜在 的致病因素。 GM-CSF 连接细胞表面受体的α亚基和β亚基，其触 发两个不同的信号通路：Ras 信号通路和与 Jak2 酪 氨酸激酶活性有关的另一通路。前者包括 Shc 磷酸 化、连接 GTP 的 Ras 增加及促分裂活化激酶(MAP)的 激活。Ras 点突变或神经纤维瘤蛋白(由多发性神经 纤维瘤 1 型基因编码的蛋白)失活通过增加细胞内 Ras-GTP 水平共同活化 Ras 通路。 30.幼年型粒-单核细胞白血病患者有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：最常见的表现是发热、乏力、不适、出 血，50%以腭扁桃体炎、支气管炎、肺部感染呼吸急 促和哮喘等呼吸系统感染就诊。最主要的是骨髓增殖 性疾病的表现，肝脾大、淋巴结增大。皮肤损害是常 见且重要的特征，40%～50%面部湿疹样皮疹、黄色 瘤、牛奶咖啡斑。10%合并神经纤维瘤 1 型 (neurofibromatosis type 1, NF1)，还可有牛奶咖 啡色斑。皮疹可为 JMML 的首发表现。