医学考试-心内科主治医师专业知识-26 37页

心内科主治医师专业知识-26 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2(总题数：20，score:40 分) 1.男性，48 岁，因偶发心悸，24 小时动态心电图发 现：平均心率 62 次/分，房性期前收缩 58 次/24 小 时，ST 段无异常，应采取的最佳处理是 【score:2 分】 【A】美托洛尔口服 【B】普罗帕酮口服 【C】钾镁盐类口服 【D】临床观察 【此项为本题正确答案】 【E】地高辛静滴 本题思路：[解析] 房性期前收缩通常无需治疗，有 明显症状者可给予β-受体阻滞剂、普罗帕酮等。该 患者无明显症状，故临床观察即可。 2.女性，26 岁。阵发性心慌 2 年，每次心慌突然发 生，持续半小时至 2 小时不等。本次发作时心律齐， 心率 200 次/分，按摩颈动脉窦心律能突然减慢至正 常；心电图 QRS 波形态正常，P 波不明显。诊断为 【score:2 分】 【A】心房扑动 【B】窦性心动过速 【C】心房颤动 【D】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【E】阵发性室性心动过速 本题思路：[解析] 阵发性室上性心动过速的心电图 特点：心率 150～250 次/分，节律规则；QRS 波群形 态和时限正常，P 波为逆行性，有时可不明显。 3.患者女性，28 岁，偶有心悸症状。心电图如下图 所示，应诊断为 【score:2 分】 【A】间歇性预激综合征 【B】室性期前收缩 【此项为本题正确答案】 【C】房性期前收缩伴室内差异传导 【D】间歇性左束支阻滞 【E】间歇性右束支阻滞 本题思路：[解析] 诊断：窦性心律，室性期前收缩 呈三联律。心电图显示每 2 个窦性心搏后有一个宽大 畸形的 ORS 波群，其前无相关 P 波，为室性期前收 缩。 4.患者女性，26 岁，偶发胸闷、心悸。心电图如下 图所示，应诊断为 【score:2 分】 【A】窦性心律不齐 【B】二度Ⅱ型房室传导阻滞 【C】二度Ⅰ型房室传导阻滞 【此项为本题正确 答案】 【D】二度Ⅰ型窦房阻滞 【E】二度Ⅱ型窦房阻滞 本题思路：[解析] 诊断：窦性心律，二度Ⅰ型(文氏 型)房室传导阻滞。心电图显示窦性心律，频率 65 次 /分，P-P 间期较规则；PR 间期由 0.20 秒逐渐延长达 0.40 秒，随后 P 波之后脱落一个 QRS 波群，形成 5:4 的房室传导；脱落一个 QRS 之后，PR 间期又恢复到 0.20 秒左右，随后又逐渐延长，为典型的二度Ⅰ型 房室传导阻滞。 5.男，37 岁，患风心病 15 年，近来心悸、胸闷痛、 气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧 失，皮肤苍白，唇发绀，大动脉搏动摸不到，呼吸停 止，其原因是 【score:2 分】 【A】脑栓塞 【B】急性左心衰竭 【C】癫痫大发作 【D】心脏性猝死 【此项为本题正确答案】 【E】急性右心衰竭 本题思路：[解析] 患者突发意识丧失，伴大动脉搏 动消失，可判断为心脏性猝死。其他四个选项均不会 出现大动脉搏动消失。 6.女性，47 岁，高血压病 5 年，血压 150/96mmHg， 同时患有糖尿病。该患者高血压病应诊断为 【score:2 分】 【A】高血压Ⅰ级，低危组 【B】高血压Ⅰ级，高危组 【此项为本题正确答 案】 【C】高血压Ⅰ级，极高危组 【D】高血压Ⅰ级，中危组 【E】高血压Ⅱ级，低危组 本题思路：[解析] 根据国际统一标准，高血压的分 级：Ⅰ级血压为 140～159/90～99mmHg；Ⅱ级血压为 160～179/100～109mmHg；Ⅲ级血压≥180/110mmHg。 该患者血压为 150/96mmHg 属于Ⅰ级高血压，又根据 高血压病者有无心血管疾病的危险因素与靶器官损害 情况，将其分为低、中、高、极高危 4 个组。其中合 并糖尿病的Ⅰ级高血压者属于高危组。 7.男性，26 岁。血压 220/120mmHg。下列哪项表现对 于诊断该患者为肾血管性高血压最有特征性 【score:2 分】 【A】有高血压家族史 【B】眼底可见动脉交叉受压 【C】上腹部可闻连续高调杂音 【此项为本题正 确答案】 【D】血浆肾素水平升高 【E】尿蛋白(++)，红细胞 5 个/HP 本题思路：[解析] 肾血管性高血压近半数患者在上 腹部或肾区可闻及血管杂音。 8.女，50 岁，发作性胸痛 1 个月，常放射至左肩， 左臂内侧，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病 心绞痛。首选的检查方法是 【score:2 分】 【A】心电图运动负荷试验 【此项为本题正确答 案】 【B】心脏 X 线片检查 【C】动态心电图 【D】心肌酶测定 【E】超声心动图 本题思路：[解析] 心电图是发现心肌缺血最常用的 检查方法，其中最常用的又是运动负荷试验。动态心 电图较耗时。心绞痛时，心脏 X 线检查一般无异常发 现。心肌酶测定主要用于心肌梗死的辅助诊断。超声 心动图可检测到缺血区心室壁的运动异常。 9.男性，47 岁，10 天前患急性前壁心肌梗死入院， 一天来胸痛再发，呈持续性，在吸气时及仰卧位时加 重，坐位或前倾位时可减轻。查体：体温 37.5℃， 血压正常，右肺底叩浊，呼吸音减弱，可闻及心包摩 擦音，胸部 X 线片示右侧胸腔少量积液。WBC 11×10 9 /L，血沉 28mm/h。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】心肌梗死扩展 【B】不稳定型心绞痛 【C】变异型心绞痛 【D】肺栓塞 【E】心肌梗死后综合征 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] ①选项 A 是指患者发生急性心肌 梗死后，由于种种因素未能及时开通阻塞的梗死相关 血管，致使冠脉阻塞范围进一步扩大(多为血栓形 成)，导致梗死范围也进一步扩大。而本患者急性心 肌梗死后已 10 天，再发出现持续性胸痛，应首先考 虑有再梗死的可能性，而不是心肌梗死扩展。②患者 再发胸痛的特点为与呼吸、体位有关，同时体征表现 出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表现，与一般的心 绞痛不同，故 B、C 两个选项也不支持。③肺栓塞可 在急性心肌梗死患者病程中出现。但肺栓塞主要表现 为胸痛伴呼吸困难，临床有严重的低氧血症并难以用 一般吸氧方式来缓解，本例临床特点不符合肺栓塞表 现，故排除选项 D。④心肌梗死后综合征，一般出现 在急性心肌梗死后一周至数月，临床可反复出现发 热、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉 可增快。其发生机制可能与机体对坏死物质的过敏反 应有关。结合本例特点，应首先考虑该诊断。 10.女，68 岁，2 周来反复胸痛，发作与劳累及情绪 有关，休息可以缓解。3 小时前出现持续性疼痛，进 行性加剧，并气促，不能平卧，血压 110/70mmHg， 心率 118 次/分，律齐，心尖部可闻及 3/6 级收缩期 杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。该病人的诊断最可 能是 【score:2 分】 【A】支气管肺炎 【B】扩张型心肌病 【C】支气管哮喘 【D】风心病二尖瓣关闭不全 【E】急性心肌梗死并发左心衰竭 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 患者反复胸痛，发作与劳累及情 绪有关，休息可以缓解，为典型心绞痛症状。3 小时 前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗 死。气促、不能平卧、双肺散在哮鸣音及湿性啰音为 左心衰竭的表现，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音为 二尖瓣乳头肌功能失调的表现，故选 E。 11.男性，59 岁。急性前壁心肌梗死，起病第 3 天发 生心房颤动。心室率 187 次/分，血压 82/60mmHg， 气急发绀，宜首选哪项治疗措施 【score:2 分】 【A】静脉注射毛花苷丙 【B】同步直流电复律 【此项为本题正确答案】 【C】静脉注射美多心安 【D】静脉注射多巴酚丁胺 【E】静注胺碘酮 本题思路：[解析] 急性心肌梗死发生心室颤动时， 应尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单 形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步 直流电复律。 12.男性，41 岁。活动后心悸、气喘 1 年余，查体轻 度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第 2 肋间闻及响亮 而粗糙的收缩期杂音(3/6 级)，首先应想到的疾病为 【score:2 分】 【A】动脉导管未闭 【B】主动脉瓣关闭不全 【C】二尖瓣关闭不全 【D】室间隔缺损 【E】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 胸骨右缘第 2 肋间为主动脉瓣第 二听诊区，此区听到杂音首先考虑主动脉病变；主动 脉狭窄时，左心室每次射血量减少，反射性心率加快 以满足全身血供，心率加快心肌耗氧量增加，活动后 氧耗增多，故出现心悸、气喘等症。 13.30 岁，男性，常感疲乏无力，劳累后感胸骨后疼 痛，主动脉瓣区喷射性粗糙的收缩期杂音，主动脉瓣 区第二心音减弱，脉搏细弱，X 线检查有左心室肥厚 及升主动脉扩张，可能的诊断是 【score:2 分】 【A】冠心病心绞痛 【B】肥厚性梗阻型原发性心肌病 【C】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】高血压性心脏病 本题思路：[解析] 该题根据心脏杂音和主动脉瓣第 二心音的特点可做出判断。①心绞痛发作时，由于乳 头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全，所产生 的收缩期杂音在心尖部。②肥厚性梗阻型原发性心肌 病流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第 3～4 肋间听 到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也常可听到收 缩期杂音。不同于主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂 音。③主动脉关闭不全的杂音为与第二心音同时开始 的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深 呼气时易听到。轻度反流时，杂音限于舒张早期，音 调高；中或重度反流时，杂音粗糙，为全舒张期。④ 高血压心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进(不是 减弱)、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。 14.女性，37 岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿 6 个 月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及 2/6 级收缩 期杂音，两肺底有小水泡音。超声心动图示左室腔增 大，心电图提示完全性左束支传导阻滞。该患者应诊 断为 【score:2 分】 【A】急性病毒性心肌炎 【B】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【C】二尖瓣狭窄 【D】心包炎 【E】肺心病 本题思路：[解析] 根据心力衰竭(劳累后心悸、气 促、下肢水肿，两肺底有小水泡音)、心腔扩大和心 律失常，该患者的诊断应首先考虑扩张型心肌病。其 他几个选项在心脏舒张期一般不会出现“心尖区闻及 2/6 级收缩期杂音”。 15.女性，19 岁。平素体质差，曾有一次运动后晕厥 史，查体发现胸骨左缘 3～4 肋间可闻及 3/6 级收缩 期杂音，下蹲位时杂音减弱，应首先考虑的疾病是 【score:2 分】 【A】先天性心脏病室间隔缺损 【B】风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 【C】肥厚型梗阻性心肌病 【此项为本题正确答 案】 【D】扩张型心肌病伴心功能不全 【E】限制型心肌病 本题思路：[解析] 伴有心室流出道梗阻的肥厚型梗 阻性心肌病患者，可于胸骨左缘 3～4 肋间闻及较粗 糙的喷射性收缩期杂音。下蹲位可增加心脏后负荷， 减弱心脏杂音。可在起立或运动时出现眩晕，甚至神 志丧失等。室间隔缺损也可于胸骨左缘 3～4 肋间闻 及的杂音与肥厚型梗阻性心肌病类似，但室间隔缺损 的杂音在下蹲位时不会减弱。二尖瓣关闭不全可于心 尖部闻及收缩期吹风样杂音。扩张型心肌病伴心功能 不全者听诊心音减弱，常闻及第三或第四心音，有时 可于心尖部闻及收缩期杂音。限制型心肌病体格检查 可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马律。 16.女性，22 岁，3 周前因上感发热 5 天。1 天来胸 闷，心悸，气短伴头晕，全身乏力。查体：体温 37℃，脉搏 70 次/分，血压 96/60mmHg，咽充血，双 肺清，未闻及啰音，心脏不大，心律不齐，心率 76 次/分，第一心音低钝，ECG 示频发室性期前收缩， 短阵室性心动过速。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性心肌炎 【此项为本题正确答案】 【B】急性心包炎 【C】扩张型心肌病 【D】感染性心内膜炎 【E】冠心病 本题思路：[解析] ①患者的临床表现符合急性心肌 炎(病毒性可能性大)；②患者无胸痛，体征未见心包 摩擦感(音)，不支持急性心包炎；③患者心脏无扩 大，无心力衰竭表现，不符合扩张型心肌病；④患者 既往无心脏疾病，无瓣膜病，本次体温不高，感染性 心内膜炎的可能性极小；⑤22 岁女性患者冠心病的 可能性很小。 17.女性，33 岁，因气促 2 周就诊，查体颈静脉怒 张，血压 90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率 120 次 /分，律齐，心音遥远，肝肋下 3 指，移动性浊音 (-)，最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】冠心病 【B】肝硬化 【C】肺栓塞 【D】急性渗出性心包炎 【此项为本题正确答 案】 【E】急性纤维蛋白性心包炎 本题思路：[解析] 该患者具有大量心包积液症状： 呼吸困难(气促)，也具有大量心包积液的体征：心界 向两侧扩大、休克(血压 90/75mmHg)、颈静脉怒张、 心音遥远。所以该患者最可能的诊断是急性渗出性心 包炎。 18.患者休克，血压低，脉搏 130 次/分，尿量 20ml/h，选用哪种血管活性药物最适宜 【score:2 分】 【A】多巴胺 【此项为本题正确答案】 【B】去甲肾上腺素 【C】异丙肾上腺素 【D】肾上腺素 【E】去氧肾上腺素(新福林) 本题思路：[解析] 多巴胺是治疗休克时最常用的血 管收缩剂，小剂量的多巴胺，可增加心肌收缩力和心 排出量，扩张肾及胃肠道血管。故对休克患者，尤其 合并肾功能不全者，应首选多巴胺。休克早期时，微 循环处于收缩状态，因此临床上较少使用血管收缩剂 (如去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素等)。异 丙肾上腺素为β受体兴奋剂，可增加心肌收缩力、加 快心率，且易导致心律失常，患者心率超过 120 次/ 分时，不宜应用。 19.女性，35 岁，腹痛、发热 2 天，血压 80/60mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹 肌紧张，肠鸣音消失，诊断为 【score:2 分】 【A】低血容量性休克 【B】感染性休克 【此项为本题正确答案】 【C】神经源性休克 【D】心源性休克 【E】过敏性休克 本题思路：[解析] 患者血压低，面色苍白，四肢湿 冷，说明患者存在有休克，另根据“全腹肌紧张腹膜 炎”的体征，该患者应进一步考虑为感染性休克。 20.女性，65 岁。8 周前“感冒”后持续低热，有主 动脉瓣狭窄及关闭不全史。首先应考虑下列诊断中的 【score:2 分】 【A】结缔组织病 【B】急性感染性心内膜炎 【C】亚急性感染性心内膜炎 【此项为本题正确 答案】 【D】小叶性肺炎 【E】大叶性肺炎 本题思路：[解析] 亚急性感染性心内膜炎病程长， 主要累及病变瓣。急性者主要是由毒力强、具有高度 侵袭力的细菌侵犯正常瓣膜所致。 二、A3/A4 型题 (总题数：7，score:40 分) 男性，44 岁，有肥厚型心肌病病史，生气后突然出 现四肢抽搐，意识丧失，心电图 QRS-T 波群完全消 失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤 动波，频率为 300 次/分。【score:6 分】 (1).该患者的心电图表现符合【score:2 分】 【A】心房扑动 【B】心房颤动 【C】室性心动过速 【D】心室扑动 【E】心室颤动 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者的心电图表现符合心室颤 动的特点。 (2).应立即给予【score:2 分】 【A】利多卡因 【B】胺碘酮 【C】同步直流电复律 【D】非同步直流电复律 【此项为本题正确答 案】 【E】临时起搏器 本题思路：[解析] 室颤一经发现应立即非同步电击 除颤。除颤成功后一般要用药物维持窦性心律，以免 室颤复发。故选 D。 (3).经上述抢救后，患者心电监护示窦性心律，频发 室性期前收缩，短阵室性心动过速，此时最恰当的处 理为【score:2 分】 【A】静脉注射毛花苷 C 【B】静脉注射普罗帕酮 【C】静脉注射胺碘酮 【此项为本题正确答案】 【D】同步直流电复律 【E】非同步直流电复律 本题思路：[解析] 胺碘酮适用于严重器质性心脏病 患者出现的室性心律失常，可预防室颤发生，减少猝 死。普罗帕酮也有效，但一般不用于严重器质性心脏 病患者。电复律虽然有效，但不能维持窦律，洋地黄 对室性心律失常无效，故选 C。 女性，58 岁，1 年来在生气或劳累时发生左胸前区闷 痛，伴左后背部痛，在休息时也有发生。心电图未见 异常。【score:6 分】 (1).采集病史时应特别注意询问【score:2 分】 【A】家族史 【B】吸烟、饮酒史 【C】近期服用药物的情况 【D】近期心电图检查结果 【E】胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方 式 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据初步病史，此病人很可能是 心绞痛，典型的临床表现是确诊的重要依据，所以采 集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点，而其余选 项对诊断意义较小。 (2).最有价值的无创检查方法是【score:2 分】 【A】动态心电图检查 【B】心脏 X 线检查 【C】超声心动图 【D】放射性核素心肌显像 【此项为本题正确答 案】 【E】心脏晚电位检查 本题思路：[解析] 放射性核素心肌显像可显示心肌 缺血的范围、大小和部位，具有确诊价值。 (3).心电图负荷试验的适应证是【score:2 分】 【A】不稳定型心绞痛 【B】梗死后心绞痛 【C】心肌梗死急性期 【D】心肌梗死合并心律失常 【E】稳定心绞痛 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 由于心电图负荷试验是通过运动 增加心脏负荷以激发心肌缺血，因此对不稳定型心绞 痛、梗死后心绞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并 心律失常者禁作心电图负荷试验。 患者，男，46 岁。5 天前因压榨性胸痛伴大汗 3 小时 来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治 疗而按常规行保守处理，1 天后症状缓解，此后病情 平稳。4 小时前，患者再次发作胸痛，持续 50 分 钟，心尖部可闻 3/6 级收缩中晚期吹风样杂音。 【score:4 分】 (1).该患者出现杂音最可能的病因是【score:2 分】 【A】心力衰竭 【B】腱索断裂 【C】乳头肌功能不全 【此项为本题正确答案】 【D】室间隔穿孔 【E】梗塞后综合征 本题思路：[解析] 根据患者病情变化的背景，可以 判断为心肌梗死出现了并发症，再根据心脏杂音的特 点(心尖部可闻 3/6 级收缩中晚期吹风样杂音)应考虑 为乳头肌功能不全，而室间隔穿孔的杂音特点为“胸 骨左缘 3～4 肋间出现响亮收缩期杂音伴震颤”。 (2).下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是 【score:2 分】 【A】cTnT 【B】CK-MB 【此项为本题正确答案】 【C】LDH 【D】AST 【E】CK 本题思路：[解析] 心肌酶测定(LDH、AST、CK)的特 异性及敏感性均远不如心肌坏死标记物。在心肌坏死 标记物中肌钙蛋白 I(cTnI)和 T(cTnT)一般在心肌坏 死 3～4h 后开始升高，特异性很高，是诊断心肌梗死 的敏感指标，但 cTnT 在 10～14 天内恢复正常，故对 5 天内再梗死诊断意义不大。CK-MB(4h 内升高)不如 cTnT、cTnI 敏感，但在心肌梗死后 3～4 天即可恢复 正常，故对该患者再梗死诊断意义最大。 男，38 岁，劳累后心悸、气短 5 年，近一周间断咯 血，无发热。查体：双颊紫红，口唇轻度发绀，颈青 脉无怒张。两肺未闻干、湿口罗音。心浊音界在胸骨 左缘第 3 肋间向左扩大，心尖部局限性舒张期隆隆样 杂音，第一心音亢进。肝脏不肿大，下肢无水肿。 【score:8 分】 (1).本病诊断应首先考虑【score:2 分】 【A】肺结核 【B】风心病二尖瓣狭窄 【此项为本题正确答 案】 【C】室间隔缺损 【D】扩张型心肌病 【E】风心病二尖瓣关闭不全 本题思路：[解析] 根据病人典型二尖瓣面容及心脏 听诊，可诊断为风心病二尖瓣狭窄。 (2).本病最易发生的心律失常是【score:2 分】 【A】一度房室传导阻滞 【B】心房颤动 【此项为本题正确答案】 【C】心室颤动 【D】室性期前收缩 【E】窦性心动过缓 本题思路：[解析] 房颤为风心病二尖瓣狭窄常见的 并发症。 (3).本病致死的主要原因是【score:2 分】 【A】心功能不全 【此项为本题正确答案】 【B】心律失常 【C】肺栓塞 【D】亚急性感染性心内膜炎 【E】呼吸道感染 本题思路：[解析] 心功能不全是风心病二尖瓣狭窄 晚期的并发症，是患者致死的主要原因。 (4).预防本病的关键在于【score:2 分】 【A】注意休息 【B】劳逸结合，增强体质 【C】积极防治高血脂 【D】积极防治风湿热 【此项为本题正确答案】 【E】预防金黄色葡萄球菌感染 本题思路：[解析] 预防本病的关键在于积极防治风 湿热。 患者，男，36 岁。3 年来出现劳累后胸闷、头晕，1 小时前因胸闷自用硝酸甘油片后感头晕加重，并出现 短暂黑矇而来院。既往无高血压病史，无烟酒史，其 父有类似病史。查体：血压 120/70mmHg，脉率 68 次 /分，双肺(-)，心界不大，心律整，胸骨左缘 3～4 肋间可闻 3/6 级收缩期吹风样杂音，A2 减弱。 【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 【B】扩张型心肌病 【C】先天性心脏病 【D】缺血性心脏病 【E】限制性心肌病 本题思路：[解析] 根据胸骨左缘 3～4 肋间收缩期杂 音外无其他异常，心界不大，可排除扩张型心肌病和 限制性心肌病；胸骨左缘存在杂音可见于先天性室间 隔缺损，但患者病史短，可能性小；根据“口含硝酸 甘油症状加重”可排除缺血性心脏病；而肥厚型心肌 病伴有流出道梗阻的患者可以出现类似的临床表现 (应用硝酸甘油后，静脉回心血量下降，左心室舒张 末容积减小，左室流出道梗阻加重)。 (2).应首选的检查是【score:2 分】 【A】心电图 【B】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【C】心肌核素显像 【D】冠状动脉造影 【E】X 线胸片 本题思路：[解析] 对肥厚型梗阻性心肌病最简便又 有确诊意义的检查是超声心动图，心电图、心肌核素 显像检查常无特异性；冠状动脉造影常用来排除缺血 性心脏病(冠心病)。 (3).适宜该患者治疗的药物是【score:2 分】 【A】硝酸酯类 【B】洋地黄类 【C】利尿剂 【D】β受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【E】硝普钠 本题思路：[解析] 肥厚型梗阻性心肌病治疗应以弛 缓心肌、减轻左心室流出道梗阻为原则。硝酸酯类、 利尿剂均可因降低前负荷后致使左心室舒张末容积减 少，流出道狭窄加重；洋地黄类则直接使心肌收缩力 增强而加重流出道狭窄。而β受体阻滞剂可减低心肌 收缩力、减慢心室率，相对减轻左室流出道梗阻，可 选用。 男性，65 岁。高血压 10 年，呼吸困难一周，不能平 卧 2 天来诊。查体：神清，端坐位，血压 155100mmHg，两肺可闻及干、湿口罗音，心界向左下 扩大，心尖部 3 级收缩期杂音，下肢凹陷性水肿，心 电图示心房纤颤，心室率 142 次/分。【score:4 分】 (1).控制该患者的，应选择【score:2 分】 【A】利多卡因缓慢静脉注射 【B】普萘洛尔缓慢静脉注射 【C】毛花苷 C 缓慢静脉注射 【此项为本题正确 答案】 【D】维拉帕米缓慢静脉注射 【E】美西律缓慢静脉注射 本题思路：[解析] 患者存在急性左心衰，除 C 外均 为负性肌力药物不宜应用。 (2).该患者病情平稳后一直应用地高辛及呋塞米，一 天发生腹泻后出现心慌，心电图示频发室性期前收 缩，心率 58 次/分。下列选项中可采取的措施为 【score:2 分】 【A】地高辛剂量加倍 【B】应用临时起搏器 【C】应用利多卡因 【此项为本题正确答案】 【D】应用阿托品 【E】应用硝酸甘油 本题思路：[解析] 应用呋塞米及发生腹泻可导致低 钾，在这样条件下应用洋地黄制剂易导致中毒出现心 律失常(室性期前收缩常见)，故应停用地高辛并补 钾，针对频发室性期前收缩给予利多卡因。 患者，女，34 岁。因 1 个月来发热、乏力、咳嗽，1 天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体 温 37.9℃，脉率 96 次/分，血压 128/75mmHg，左眼 视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部 3/6 级收缩 期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb 96g/L，WBC 12.8×10 9 /L，尿蛋白(±)，镜检 RBC 1～3/HP。【score:6 分】 (1).对该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肺结核 【B】缺铁性贫血 【C】急性肾小球肾炎 【D】感染性心内膜炎 【此项为本题正确答案】 【E】室间隔缺损 本题思路：[解析] 根据“发热、心脏有杂音、栓塞 (突发失明)、贫血、血尿、脾大”应首先考虑感染性 心内膜炎；此外患者发热病程已达 1 个月，故属于亚 急性感染性心内膜炎。 (2).该患者不可能出现的体征是【score:2 分】 【A】Roth 斑 【B】杵状指 【C】水冲脉 【此项为本题正确答案】 【D】Osler 斑 【E】线状出血 本题思路：[解析] 感染性心内膜炎的特征性体征包 括 Roth 斑、Osler 斑、杵状指等。由于受累瓣膜为 二尖瓣，故体征不会出现水冲脉。 (3).为确诊，最重要的临床检查是【score:2 分】 【A】胸部 X 线片 【B】血培养加药敏 【此项为本题正确答案】 【C】超声心动图 【D】肾活检 【E】心电图 本题思路：[解析] 临床确诊此病的最重要指征是血 培养发现病原菌，因此血培养加药敏是最重要的检 查。 三、B 型题 (总题数：5，score:20 分) • 【A】起搏器植入 • 【B】异丙基肾上腺素 • 【C】直流电转复心律 • 【D】药物控制心室率 • 【E】临床观察心律变化 【score:4 分】 (1).风湿性心脏病 20 年，心房纤颤 5 年，心率 152 次/分，首选【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型房室传导阻滞，心 率 56 次/分，血压 13/8kPa，首选【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] ①风湿性心脏病 20 年，心房颤动 时间已达 5 年之久，所以临床上无转复心律的适应 证，目前心率过快(152 次/分)，应首选药物控制心 室率以防止发生心功能不全。②绝大多数一度或二度 I 型房室传导阻滞在发病后 72 小时内可自行恢复， 只要患者血压平稳、心室率不很慢、无明显脑缺血表 现，临床就心律失常本身不做特殊处理，仅采用观察 心律变化为妥。 • 【A】脑血管意外 • 【B】心肌梗死 • 【C】心力衰竭 • 【D】尿毒症 • 【E】休克 【score:4 分】 (1).急进型高血压死因多为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).我国高血压死因多为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急进型高血压的主要病理改变为 细动脉纤维样坏死或增殖性硬化，以肾脏的改变为最 突出。如不进行及时合理的治疗，很快导致肾功能不 全而死亡。据有关部门统计，我国原发性高血压的发 病率还在不断上升，而导致高血压患者死亡的主要原 因是并发脑血管意外。 • 【A】全心衰竭 • 【B】右心房衰竭 • 【C】右心室衰竭 • 【D】左心房衰竭 • 【E】左心室衰竭 【score:4 分】 (1).二尖瓣狭窄致肺淤血是因【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).主动脉瓣关闭不全致肺淤血、肺水肿是因 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 二尖瓣狭窄使血液自左房进入左 室受阻，导致左房内压升高，结果左房扩大而衰竭， 依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致肺 淤血，所以二尖瓣狭窄致肺淤血是因左心房衰竭；主 动脉瓣关闭不全时，舒张期血流从主动脉反流入左心 室，左心室同时接纳左心房的充盈血流，致左心房容 量负荷增加而肥厚和扩大，当代偿不全而衰竭时，依 次引起左心房压增高和肺淤血、肺水肿，所以主动脉 瓣关闭不全致肺淤血、肺水肿是因左心室衰竭。 • 【A】奇脉 • 【B】腹水 • 【C】肝脏肿大 • 【D】心界扩大 • 【E】血压增高 【score:4 分】 (1).扩张型心肌病与心包积液的主要鉴别点是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).渗出性心包炎与缩窄性心包炎的主要鉴别点是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 扩张型心肌病与心包积液均可出 现心影扩大、外周静脉压增高、肝脏肿大，甚至腹 水。心包积液因心脏舒张受限、静脉回心血流受阻， 可出现奇脉，但扩张型心肌病主要为心力衰竭，不出 现奇脉。渗出性心包炎与缩窄性心包炎均可因心脏舒 张受限，静脉回心受阻而出现奇脉、腹水、肝脏肿 大，但渗出性心包炎患者心界扩大，缩窄性心包炎心 界不大，可作鉴别。但题干中提到的四种疾病均与血 压增高无关。 • 【A】金黄色葡萄球菌 • 【B】草绿色链球菌 • 【C】肺炎球菌 • 【D】衣原体 • 【E】肠杆菌 【score:4 分】 (1).亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 草绿色链球菌是引起亚急性感染 性心内膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌是引起 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌。