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儿科主治医师-23 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：7，score:74 分) 6 个月患儿吐、泻 3 天，大便 10～15 次/天，呈蛋花 汤样，尿量极少，皮肤弹性差，可见花纹，前囟、眼 窝明显凹陷，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清 钠 135mmol/L。【score:12.50】 (1).应诊断为【score:2.50】 【A】中度等渗性脱水 【B】重度等渗性脱水 【此项为本题正确答案】 【C】中度低渗性脱水 【D】重度低渗性脱水 【E】中度高渗性脱水 本题思路： (2).该患儿腹泻的病原以哪一种致病微生物的可能性 较大【score:2.50】 【A】金黄色葡萄球菌 【B】白色念珠菌 【C】难辨梭状芽胞杆菌 【D】产毒性大肠埃希菌 【此项为本题正确答 案】 【E】耶尔森菌 本题思路： (3).对该患儿行静脉补液，应首先给予 【score:2.50】 【A】10%葡萄糖溶液 20ml/kg 【B】2:1 等张含钠液 20ml/kg 【此项为本题正确 答案】 【C】血浆 20ml/kg 【D】5%碳酸氢钠溶液 20ml/kg 【E】低分子右旋糖酐 20ml/kg 本题思路： (4).接着应继续补充何种液体纠正脱水 【score:2.50】 【A】5%葡萄糖盐水 【B】复方氯化钠溶液 【C】生理维持液 【D】1/2 张含钠液 【此项为本题正确答案】 【E】2/3 张含钠液 本题思路： (5).该患儿除上述给予补液纠正水、电解质失衡外， 下列处理哪项正确【score:2.50】 【A】因吐、泻明显，且已行静脉补液，可禁食 1 天 【B】立即给予止泻剂 【C】肌注肠蠕动抑制如 654-2 【D】给予足量、足疗程的广谱抗生素 【E】若吐泻减轻，可改用 ORS 液口服补液 【此 项为本题正确答案】 本题思路： 7 个月患儿吐泻 2 天，呼吸 46 次/分，脉搏 140 次/ 分，前囟 2cm×2.5cm，明显凹陷，皮肤弹性较差， 心音稍钝，血清钠 135mmol/L，血清钾 4mmol/L，CO 2 CP 11.3mmol/L。【score:12.50】 (1).此患儿脱水的程度及性质应考虑为 【score:2.50】 【A】轻度等渗性脱水 【B】轻度低渗性脱水 【C】中度低渗性脱水 【D】中度等渗性脱水 【此项为本题正确答案】 【E】中度高渗性脱水 本题思路： (2).患儿在维持补液阶段出现精神萎靡，腹胀，肠鸣 音减弱，四肢无力，腱反射消失。此时应考虑患儿有 【score:2.50】 【A】低血糖 【B】低血钙 【C】低血钾 【此项为本题正确答案】 【D】低血镁 【E】低血磷 本题思路： (3).如患儿在第 2 天补液中先后惊厥 2 次，每次持续 3～5 分钟后自行缓解，抽搐停止后神志清楚。根据 该患儿惊厥原因应首先做哪项检查【score:2.50】 【A】查脑脊液，排除颅内感染 【B】测血糖 【C】测血清钙、镁 【此项为本题正确答案】 【D】查血常规 【E】做脑电图检查 本题思路： (4).该患儿系人工喂养，仅服过浓鱼肝油滴剂一瓶， 平素汗多，睡眠时易惊，体检明显方颅。患儿此次若 为低钙惊厥，下列原因哪一项应除外【score:2.50】 【A】合并活动性佝偻病 【B】患病后进食少，摄入钙不足 【C】大便丢失钙 【D】酸中毒纠正后离子钙减少 【E】腹泻时出现一过性甲状旁腺功能低下 【此 项为本题正确答案】 本题思路： (5).补充病史：患儿起病于 12 月初，所在托儿所有 类似病人数人，大便为蛋花汤样，镜检仅见少许脂肪 球。该儿致泻的机理主要是【score:2.50】 【A】内源性感染 【B】细菌肠毒素作用 【C】细菌侵袭肠黏膜 【D】小肠绒毛缩短、毁坏，双糖酶活性降 低 【此项为本题正确答案】 【E】以上都不是 本题思路： 男婴，8 个月。腹泻 3 天伴呕吐于 6 月 20 日入院。 大便稀薄，每天 10 余次，昨起口干，尿少，发热 38.3℃。体检：神萎，哭泪少，前囟、眼窝凹陷，唇 干、皮肤弹性较差，心肺(-)，腹软。大便常规：色 黄，少量黏液，白细胞 0～4/HP。患儿为人工喂养， 乳具较少消毒。【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2.50】 【A】细菌性痢疾 【B】急性胃肠炎 【C】病毒性肠炎 【D】致病性大肠埃希菌肠炎 【此项为本题正确 答案】 【E】金黄色葡萄球菌肠炎 本题思路： (2).开始 24h 的补液总量及所选用液体应为 【score:2.50】 【A】60～80ml/kg，1/3 张液 【B】80～100ml/kg，1/2 张液 【C】150～180ml/kg，2/3 张液 【D】180～200ml/kg，1/3 张液 【E】120～150ml/kg，1/2 张液 【此项为本题正 确答案】 本题思路： (3).若经补液、纠酸后出现腹胀、肠鸣音减弱、心音 低、腱反射消失，此时应考虑哪项诊断 【score:2.50】 【A】低钠血症 【B】高钠血症 【C】低钾血症 【此项为本题正确答案】 【D】低钙血症 【E】水中毒 本题思路： (4).若发生低血钾，应如何处理【score:2.50】 【A】10%氯化钾静脉输入 【B】每日口服氯化钾 30～40mmol/kg 【C】静脉输入氯化钾，浓度一般不超过 0.3% 【此项为本题正确答案】 【D】补充氯化钾，持续 14～16 天 【E】全天静脉滴注补钾时间不超过 4 小时 本题思路： 8 个月男婴，因腹泻 2 天伴呕吐入院。大便 7～8 次/ 日，蛋花汤样，略带腥臭，伴吐 2～3 次/日，1 天来 口干，尿少。患儿人工喂养，家长卫生习惯差，乳具 较少消毒。既往无腹泻史。查体：体温 38℃，精神 差，哭时泪少，前囟眼窝凹陷，唇干，心肺无特殊， 腹软，肠鸣音活跃。大便常规：色黄，有黏液，白细 胞数 0～5/HP。【score:10 分】 (1).本例最可能的诊断是【score:2.50】 【A】婴幼儿腹泻(由饮食因素所致)，中度脱水 【B】肠炎(由致病性大肠埃希菌引起)，中度脱 水 【此项为本题正确答案】 【C】肠炎(由致病性大肠埃希菌引起)，重度脱水 【D】肠炎(由肠道病毒引起)，中度脱水 【E】肠炎(由肠道病毒引起)，重度脱水 本题思路： (2).最初 24 小时补液总量及液体种类应为 【score:2.50】 【A】每天 100～120ml/kg，2:3:1 液 【B】每天 120～150ml/kg，4:3:2 液 【C】每天 150～180ml/kg，2:3:1 液 【D】每天 120～150ml/kg，2:3:1 液 【此项为本 题正确答案】 【E】每天 150～180ml/k，4:3:2 液 本题思路： (3).若测得血浆 HCO 3 - 为 8mmol/L，有何诊断意 义，应先用哪种溶液【score:2.50】 【A】中度代谢性酸中毒，用 2:1 等张含钠液 【B】重度代谢性酸中毒，用 1.4%碳酸氢钠溶 液 【此项为本题正确答案】 【C】轻度代谢性酸中毒，用 2:1 等张含钠液 【D】中度代谢性酸中毒，用 1.84%乳酸钠溶液 【E】重度代谢性酸中毒，用 2:1 等张含钠液 本题思路： (4).[假设信息]如该患儿同时伴Ⅰ度营养不良，前述 方案应改为【score:2.50】 【A】总量减少 1/5，用 4:3:2 液 【B】总量减少 1/3，用 4:3:2 液 【此项为本题 正确答案】 【C】总量增加 1/5，用 2:3:1 液 【D】总量减少 1/3，用 2:3:1 液 【E】总量增加 1/3，用 2:3:1 液 本题思路： 6 个月女婴，因发热腹泻 3 天急诊入院。入院前 2 天 突起发热，下午呕吐 2 次，继而排水样便 5～6 次， 量少。次日热退，吐止，腹泻次数增至每天 10 余 次，尿量减少，神萎，前囟眼窝凹陷，泪少，咽充 血，心肺阴性，皮肤弹性减退。【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2.50】 【A】急性胃肠炎 【B】坏死性小肠炎 【C】细菌性痢疾 【D】轮状病毒肠炎 【此项为本题正确答案】 【E】致病性大肠埃希菌肠炎 本题思路： (2).入院 24 小时的补液总量及所选用液体应为 【score:2.50】 【A】60～80ml/kg，1/2 张液体 【B】90～120ml/kg，2/3 张液体 【C】120～150ml/kg，1/2 张液体 【此项为本题 正确答案】 【D】150～180ml/kg，2/3 张液体 【E】180～200ml/kg，1/2 张液体 本题思路： (3).入院当晚排尿 2 次，仍排水样便 3 次，半夜突然 发生全身抽搐。应考虑何种情况【score:2.50】 【A】低钠血症 【B】低镁血症 【C】低钙血症 【此项为本题正确答案】 【D】低血糖症 【E】低钾血症 本题思路： (4).如第 2 天脱水纠正，大便减至 3～4 次/日，不 吐，有尿，胃纳差。补液原则为【score:2.50】 【A】停静脉滴注，改用口服补液盐 【B】补继续丢失量 【C】补生理需要量+继续丢失量 【此项为本题正 确答案】 【D】补生理需要量 【E】调整饮食，米汤喂养 本题思路： 女孩，6 岁，突发腹痛 11 小时，以脐周痛为主，腹 痛呈持续性，逐渐加重。发热 39℃，排正常大便 1 次。查体：患儿腹胀，全腹有明显压痛及肌紧张，移 动性浊音(+)，肠鸣音消失。血常规：WBC 19×10 9 /L，中性粒细胞 0.9。【score:7.50】 (1).此患儿应考虑为【score:2.50】 【A】急性胆囊穿孔腹膜炎 【B】消化性溃疡穿孔腹膜炎 【C】急性阑尾炎穿孔腹膜炎 【此项为本题正确 答案】 【D】原发性腹膜炎 【E】急性肠扭转并腹膜炎 本题思路： (2).为进一步明确诊断，下列哪项检查最有意义 【score:2.50】 【A】血生化检查 【B】X 线透视或摄片 【C】B 超 【D】CT 【E】腹腔穿刺 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).此患儿最适当的处理应为【score:2.50】 【A】胃肠减压 【B】补充血容量 【C】使用抗生素 【D】急行剖腹探查术 【此项为本题正确答案】 【E】观察 4～8 小时，病情不见好转再紧急手术 本题思路： 早产儿，男性，体重 1450g，人工喂养。出生后 6 天 出现腹胀，伴有呕吐，呕吐物中含有胆汁，继而出现 腹泻，有黏液血便。查体：T 38℃，腹膨隆，叩诊鼓 音，腹部未触及包块，肠鸣音弱。为明确诊断需进行 一系列检查。【score:11.50】 (1).此时下列检查哪项是不适宜的【score:2.30】 【A】X 线腹部平片 【B】腹部 B 超 【C】钡灌肠造影 【此项为本题正确答案】 【D】化验血常规 【E】大便培养 本题思路：[解析] 钡灌肠造影可引起肠穿孔，故应 禁做。 (2).正确的诊断应该是【score:2.30】 【A】先天肥厚性幽门狭窄 【B】肠套叠 【C】肠扭转 【D】胎粪性腹膜炎 【E】新生儿出血坏死性小肠炎 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 幽门狭窄呕吐物无胆汁，右上腹 常可扪及枣仁大小包块。肠套叠常发生在较大患儿， 右下腹可触及局限性包块。 (3).诊疗方案应选择下列哪种【score:2.30】 【A】立即剖腹探查 【B】禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素 【此 项为本题正确答案】 【C】禁食，胃肠减压，补液 【D】严密观察病情变化 【E】应用抗生素，补液 本题思路：[解析] 应首先选择保守治疗，禁食、胃 肠减压、补液，因本病常合并细菌性感染，需应用抗 生素。 (4).经治疗患儿病情无明显好转，出现高热，腹胀加 重，伴腹壁红肿，水肿，有明显的腹膜炎体征，此时 考虑出现了【score:2.30】 【A】肠梗阻 【B】急性阑尾炎 【C】上消化道穿孔 【D】肠坏死、肠穿孔 【此项为本题正确答案】 【E】原发性腹膜炎 本题思路：[解析] 坏死性小肠炎最常见的并发症为 肠坏死、肠穿孔。 (5).此时应采取的治疗方法是【score:2.30】 【A】增加抗生素用量 【B】更换更有效的抗生素 【C】腹腔引流 【D】肠切除术 【此项为本题正确答案】 【E】肠修补术 本题思路：[解析] 合并肠穿孔或肠坏死最有效的方 法是坏死肠段的切除；肠修补可引起再次穿孑 L，不 可取。 二、案例分析题(总题数：3，score:26 分) 7 个月女婴，腹泻 3 天，大便水样，10 余次/日，半 天无尿。体检：呼吸深，前囟、眼眶深度凹陷，皮肤 弹性极差，有花纹，四肢凉。血钠 135mmol/L，血钾 3.8mmol/L，BE-20mmol/L。【score:10 分】 (1).本病儿的可能诊断是【score:2 分】 【A】病毒性肠炎 【此项为本题正确答案】 【B】重度脱水 【此项为本题正确答案】 【C】低渗性脱水 【D】休克 【E】中毒性脑病 【F】代谢性酸中毒 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).首先应采取的措施【score:2 分】 【A】快速扩容 【此项为本题正确答案】 【B】抗病毒治疗 【C】纠正酸中毒 【此项为本题正确答案】 【D】止泻治疗 【E】口服补液 【F】微生态治疗 本题思路： (3).开始 24 小时静脉补液总量应为【score:2 分】 【A】80ml/kg 【B】120ml/kg 【C】150～180ml/kg 【此项为本题正确答案】 【D】180—200ml/kg 【E】120～150ml/kg 【F】200～220ml/kg 本题思路： (4).首批应输入的液体为【score:2 分】 【A】1/3 张含钠液 【B】2:1 等张含钠液 【此项为本题正确答案】 【C】1/5 张含钠液 【D】2/3 张含钠液 【E】1/2 张含钠液 【F】1/4 张含钠液 本题思路： (5).脱水酸中毒纠正后，尿量中等，出现腹胀，肠鸣 音减弱，心音低钝，腱反射消失。应考虑【score:2 分】 【A】低钙血症 【B】低镁血症 【C】低钠血症 【D】高钠血症 【E】低钾血症 【此项为本题正确答案】 【F】中毒性肠麻痹 本题思路：[解析] 当脱水、酸中毒纠正后，尿量增 多，钾自小便中排泄增多，加之经补液后血液稀释， 故血钾浓度降低，出现腹胀、心音低钝、腱反射消失 等低钾症状。 2 岁小儿，出生后半个月开始出现便秘，进行性加 重，常需要辅以泻药。体检：精神尚好，消瘦，腹 胀，可见肠型及肠蠕动波，x 线示肠管扩张，腹腔内 可见液平面。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】麻痹性肠梗阻 【B】特发性巨结肠 【C】先天性巨结肠 【此项为本题正确答案】 【D】肠扭转不良 【E】肠套叠 【F】克罗恩病 G.坏死性小肠结肠炎 本题思路： (2).该病的病理改变为【score:2 分】 【A】痉挛段神经节细胞缺如 【此项为本题正确 答案】 【B】痉挛段神经节细胞增多 【C】扩张段神经节细胞缺如 【D】扩张段神经节细胞增多 【E】移行段神经节细胞缺如 【F】肠壁坏死出血 本题思路： (3).应采取的治疗措施为【score:2 分】 【A】抗生素治疗 【此项为本题正确答案】 【B】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【C】胃肠减压，输液 【此项为本题正确答案】 【D】低压盐水灌肠 【此项为本题正确答案】 【E】空气灌肠复位术 【F】输白蛋白 本题思路： 患儿，女，10 个月，因“腹泻伴呕吐 3 天，尿少 1 天”入院。大便每天 7～8 次，量多，呈蛋花样，略 带腥臭。患儿以牛奶喂养为主，乳具较少消毒。既往 无腹泻史。查体：T 37.9℃，P 140 次/分，R 60 次/ 分，精神差，哭时泪少，前囟及眼窝凹陷，口唇干 燥，心肺无异常。腹胀，肝脾未见异常，肠鸣音弱， 四肢肌张力稍低。大便常规：色黄，有黏液，WBC 0～5/HP，血钠 140mmol/L，K + 2.8mmol/L，BE- 16mmol/L。【score:10 分】 (1).与该患儿发生腹泻有关的因素包括【score:2 分】 【A】婴儿胃肠道功能薄弱 【此项为本题正确答 案】 【B】人工喂养 【此项为本题正确答案】 【C】胃酸及消化酶分泌过少 【此项为本题正确 答案】 【D】乳糖酶缺乏，不能耐受乳类食品 【E】婴儿血中免疫球蛋白及胃肠道 SIgA 较成人 少 【此项为本题正确答案】 【F】生活习惯差，乳具较少消毒 【此项为本题 正确答案】 G.神经、内分泌等系统不成熟，调节功能差 【此 项为本题正确答案】 本题思路： (2).开始 24 小时的补液总量及选用的液体应为 【score:2 分】 【A】60～90ml/kg，1/3 张 【B】90～120ml/kg，1/2 张 【C】150～180ml/kg，2/3 张 【D】180～200ml/kg，1/3 张 【E】120～150ml/kg，1/2 张 【此项为本题正确 答案】 【F】120～150ml/kg，1/3 张 G.90～120ml/kg，2/3 张 H.150～180ml/kg，1/2 张 本题思路： (3).正确的补钾方式为【score:2 分】 【A】输液后有尿即开始补钾 【此项为本题正确 答案】 【B】治疗前 8 小时有尿即开始补钾 【C】氯化钾的静脉滴注浓度不超过 0.3% 【此项 为本题正确答案】 【D】全天静脉滴注补钾的时间不超过 4 小时 【E】复查血钾正常后即停止补钾 【F】10%的氯化钾溶液 2～3ml/(k·d)，严重者可 增至 3～4ml/(kg·d) 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).脱水、代谢性酸中毒纠正后患儿突然出现抽搐， 此时应首先检查【score:2 分】 【A】脑脊液 【B】颅脑 CT 【C】血糖 【D】血钾 【E】血钙 【此项为本题正确答案】 【F】血镁 【此项为本题正确答案】 G.脑电图 H.动脉血气分析 本题思路： (5).若患儿腹泻迁延 2 周不愈，治疗措施有 【score:2 分】 【A】预防脱水，纠正水、电解质、酸碱平衡紊 乱 【此项为本题正确答案】 【B】加强抗感染治疗 【C】营养支持，调节饮食 【此项为本题正确答 案】 【D】肠黏膜保护药 【此项为本题正确答案】 【E】微生态制剂 【此项为本题正确答案】 【F】补充微量元素和维生素 【此项为本题正确 答案】 G.禁食，减轻胃肠道负担 本题思路：