医学考试-重症医学专业实践能力-1 48页

重症医学专业实践能力-1 (总分：42 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：10，score:42 分) 以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问， 请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面 备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一 个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同。 患者女性，45 岁，胸部撕裂样痛 3 小时伴晕厥 1 次 入院，既往有高血压病史，未服降压药物。查体：血 压 180/130mmHg，脉搏 75 次/分，呼吸稍促，气管居 中，双肺呼吸音正常对称，心界不大，心音有力，主 动脉瓣区可闻及舒张期杂音。心电图示胸前导联 ST- T 改变。【score:5 分】 (1).该患者的诊断可能是 • 【A】高血压危象 • 【B】主动脉夹层 • 【C】急性心肌梗死 • 【D】急性心包炎 • 【E】张力性气胸 • 【F】蛛网膜下腔出血 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 患者有高血压病史，出现撕裂样 胸痛，主动脉瓣区有杂音，首先考虑主动脉夹层并已 累及主动脉瓣，心电图检查未见心肌梗死征象。气管 居中，双肺呼吸音正常对称可除外气胸，心音有力可 除外心包炎。而患者有高血压病史，本次舒张压＞ 120mmHg，伴有主动脉夹层，符合高血压危象的定 义。 (2).该患者需进一步立即检查的项目是 • 【A】主动脉 CTA • 【B】心肌酶学 • 【C】动态心电图(Holter) • 【D】肝功能 • 【E】心脏超声 • 【F】脑电图 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 患者需行主动脉 CTA 检查以明确 诊断，心脏超声以评估主动脉夹层是否累及主动脉 瓣，查心电图和心肌酶学以除外心肌梗死，但肝功能 不是立即需检查的项目，患者不考虑癫痫，脑电图不 必要。 (3).患者 CTA 提示主动脉夹层，此时血压和心率的控 制要求是 • 【A】收缩压 100～120mmHg，心率 60～80 次/分 • 【B】收缩压 90～130mmHg，心率 60～100 次/分 • 【C】收缩压降为发病时 25%，心率 60～80 次/ 分 • 【D】收缩压＜140mmHg，心率＜100 次/分 • 【E】收缩压 100～120mmHg，心率 60～100 次/ 分 • 【F】以上都不对 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 主动脉夹层时，为稳定或制止动 脉内膜继续剥离，进而缓解症状，要求收缩压控制在 100～120mmHg，心率控制在 60～80 次/分。 (4).为达到控制血压的目的，临床上可选用的降压药 物是 A．硝普钠 B．肼苯达嗪 C．二氮嗪 D．β 受 体阻滞剂 E．地尔硫 F．维拉帕米【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 硝普钠是临床常用的药物，对紧 急降压非常有效；而无论疼痛和收缩压是否升高，β 受体阻滞剂均应应用以减少心室 dp/dt；钙离子阻滞 剂正越来越多的应用于主动脉夹层，特别是地尔硫 [*]和维拉帕米，同时具有血管扩张和负性肌力作 用，是应用到主动脉夹层的合适药物。 (5).患者心脏超声提示有主动脉瓣关闭不全，结合 CTA，患者主动脉夹层为 DeBakey 工型，该患者的治 疗应选择 • 【A】手术治疗 • 【B】内科保守治疗 • 【C】血管内介入治疗 • 【D】内科治疗+手术治疗 • 【E】内科治疗+血管内介入治疗 • 【F】尚不能确定如何治疗 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] DeBakey 工型是指起源于升主动 脉，扩展到主动脉弓或其远端的主动脉夹层，其首选 的治疗方法为手术治疗，在手术准备阶段，内科治疗 是基础。 患者女性，83 岁，活动时胸闷、胸痛 6 年余，加重 2 小时入院。查体：BP120/76mmHg，P 102 次/分，R 25 次/分，端坐呼吸，双肺广泛干湿啰音，心脏听诊 未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心肌酶谱升高， 心电图示：V1～V5 导联 Q 波形成，ST 段抬高。 【score:4 分】 (1).患者本次的初步诊断为 • 【A】晕厥 • 【B】心脏破裂 • 【C】心肌梗死 • 【D】肺栓塞 • 【E】心功能不全 • 【F】急性心肌炎 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 患者为老年女性，平时有劳力性 胸闷、胸痛病史，本次加重，入院查心肌酶谱升高， 心电图提示广泛前壁心肌梗死，诊断明确。本次端坐 呼吸，双肺广泛干湿啰音，存在心功能不全，故选 C、E。急性心肌炎多见于年轻人，有明确感染史。 (2).入院时可选用的药物有 • 【A】阿司匹林 • 【B】氯吡格雷(波立维) • 【C】阿托伐他汀钙(立普妥) • 【D】单硝酸异山梨酯缓释片(欣康) • 【E】美托洛尔 • 【F】奥美拉唑 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者为急性心肌梗死，住院期间 应服用抗血小板聚集、调脂、扩张冠状动脉、改善心 室重构等药物，及加用抑酸药物保护胃。患者心功能 不稳定，双肺可闻及干湿啰音，不可过早使用 β 受 体阻滞剂。 (3).入院第 2 天患者突发胸痛加剧，血压测不出，进 而意识丧失，经抢救无效死亡。患者出现心搏骤停可 能的心电图表现为 • 【A】心房颤动 • 【B】心室颤动 • 【C】窦性心动过缓 • 【D】无脉性室性心动过速 • 【E】无脉电活动 • 【F】心室静止 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 心室颤动、无脉性室性心动过 速、无脉电活动、心室静止为心搏骤停的四大心电图 表现。 (4).出现心搏骤停后应采取的急救措施为 • 【A】胸外人工按压 • 【B】人工呼吸 • 【C】气管插管 • 【D】电除颤 • 【E】建立静脉通路 • 【F】抗生素 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 开通气道、人工呼吸、胸外按 压、电除颤都是心肺复苏的手段，及时建立静脉通路 有利于快速输液抢救患者。 患者女性，51 岁，农民。因“阵发性胸闷、心悸 12 小时，伴晕厥 1 次”入院。患者于入院前 12 小时清 晨起床蹲位排便后起立行走时突发胸闷、心悸、黑 矇，呼之不应，持续约 10 分钟，由急救车急诊入 院。既往身体健康。查体：神志清，心肺未发现异常 体征。拟诊“冠心病，心绞痛”给予输液治疗观察 8 小时左右未再发作，但患者下床活动行走约 10m 处又 突感心悸、胸闷，心电图示窦性心动过速，心率 120 次/分，给予吸氧，舌下含服硝酸异山梨醇片 5mg 无 好转，约 10 分钟患者出现呼吸浅快、意识不清，心 电监护示：心室颤动。【score:5 分】 (1).如果是值班医师，旁边有一个护士，有除颤设 备，接下来首先要进行的操作是 • 【A】360J 单相非同步电除颤 • 【B】胸外按压 • 【C】球囊面罩给氧 • 【D】静脉注射肾上腺素 1mg • 【E】气管插管 • 【F】静注胺碘酮 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).第一次除颤后，紧接着应进行的操作是 • 【A】胸外按压 • 【B】连续除颤 3 次 • 【C】气管插管 • 【D】静脉注射肾上腺素 1mg • 【E】观察复律情况 • 【F】除颤 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 值班医师旁边有一个护士．在胸 外按压的同时，可以观察复律情况。 (3).患者经胸外按压、呼吸支持、静脉注射肾上腺素 和电除颤 3 次后仍未恢复窦性心律，心电监护示心室 颤动，接下来如何处理 • 【A】继续胸外按压、呼吸支持 • 【B】注射利多卡因 100mg 后再除颤 • 【C】注射胺碘酮 300mg 后再除颤 • 【D】注射阿托品 1mg 后再除颤 • 【E】注射硫酸镁后再除颤 • 【F】经皮胸壁心脏起搏 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).该患者有双下肢静脉曲张病史，回顾入院时心电 图显示：Ⅰ导联 S 波明显，Ⅲ导联 Q 波明显且 T 波倒 置，则该患者心搏骤停最可能的诱发病因是 • 【A】急性心肌梗死 • 【B】病毒性心肌炎 • 【C】夹层动脉瘤 • 【D】扩张型心肌病 • 【E】肺栓塞 • 【F】风湿性心脏病 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 患者突发起病，心电图有典型的 SⅠQⅢTⅢ表现，结合有双下肢静脉曲张病史，首先考虑 肺栓塞。 (5).该患者经心肺复苏 5 分钟后，恢复自主心律，1 分钟后又变成心室颤动，如此反复 3 次，超过 15 分 钟，接下来如何处理 • 【A】继续心肺复苏 • 【B】考虑溶栓治疗 • 【C】静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒 • 【D】静脉注射硫酸镁 • 【E】使用多巴胺升压药物 • 【F】静脉注射肾上腺素 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 肺栓塞心搏骤停患者，在初步复 苏后不能维持者，在复苏同时建议尽快溶栓治疗。 患者男性，73 岁，原有高血压病史，无明显诱因下 近来感觉劳累性呼吸费力，加重 1 天。查体：一般状 况可，体温正常，血压 170/100mmHg，静息下呼吸 30 次/分，心率 110 次/分，双肺呼吸音清，下肺可闻及 少许湿啰音，二尖瓣听诊区可闻及 4 级收缩期杂音， 可及震颤，并向腋下传导。【score:3 分】 (1).在进一步检查结果出来前，要考虑的诊断是 • 【A】高血压性心脏病 • 【B】二尖瓣狭窄 • 【C】冠心病 • 【D】亚急性心内膜炎 • 【E】二尖瓣腱索断裂 • 【F】主动脉夹层 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).针对该患者，需再进一步检查 • 【A】心电图 • 【B】心脏超声 • 【C】胸片 • 【D】血培养 • 【E】血常规 • 【F】血 BNP 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).心脏超声示二尖瓣关闭不全，左心房、左心室 大，EF 60%，并伴有肺动脉高压，需要如下处理 • 【A】收住入院 • 【B】硝普钠静脉滴注或微泵人 • 【C】利尿剂静脉注射 • 【D】硝酸甘油含服 • 【E】毛花苷丙静脉注射 • 【F】急诊行二尖瓣置换术 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 在急性患者口服或含服硝酸甘油 不合适；因 EF 正常，所以毛花苷丙不合适；二尖瓣 置换应该在病情许可下术前准备后，老龄患者还需进 行冠状动脉造影后明确是否合并冠心病，以降低围术 期死亡率。 患者男性，68 岁，2 年前诊断肺心病。1 周来咳嗽、 咳痰、喘息加重伴双下肢水肿。查体：神志清，双肺 可闻及湿啰音，心率 100 次/分，律齐。肝肋下 2.5cm，质软。双下肢水肿。血常规：白细胞计数及 中性粒细胞分类均增高。血气分析：pH 7.335， PaO250mmHg，PaCO278mmHg，HCO3 -34mmol/L。 【score:4 分】 (1).该患者目前存在的并发症有 • 【A】肺部感染 • 【B】心力衰竭 • 【C】呼吸衰竭 • 【D】呼吸性酸中毒 • 【E】呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 • 【F】支气管扩张 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 患者为老年男性，既往有肺心病 病史。此次出现咳嗽、咳痰伴喘息，结合肺部体征及 血常规检查，提示并发肺部感染。血气分析提示低氧 血症伴二氧化碳潴留，为Ⅱ型呼吸衰竭，因 pH 7.335，HCO3 -34mmol/L，提示失代偿性呼吸性酸中 毒。患者肝大，下肢水肿，均提示右心衰竭存在。 (2).关于该患者的治疗，可以采用的治疗措施包括 • 【A】控制感染 • 【B】保持呼吸道通畅 • 【C】氨溴索化痰 • 【D】持续低流量吸氧 • 【E】5%碳酸氢钠纠正酸中毒 • 【F】利尿 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 对于 AECOPD 的治疗，主要包括积 极控制感染，持续低流量吸氧及解痉、化痰等处理。 患者血气分析提示轻度失代偿性呼吸性酸中毒，应以 改善通气为主，可予以呼吸兴奋剂，必要时予 BiPAP 改善通气及氧合。 (3).根据上述血气分析结果，本患者应属于下列哪种 酸碱失衡 • 【A】呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 • 【B】代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 • 【C】慢性呼吸性酸中毒 • 【D】慢性呼吸性碱中毒 • 【E】代谢性碱中毒 • 【F】代谢性酸中毒 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).患者经氧疗、控制感染、解痉平喘等治疗后病情 有好转，但出现尿量减少，伴颈静脉怒张、下肢水肿 加重，考虑心力衰竭无改善，需应用正性肌力药，正 确的叙述是 • 【A】剂量宜小 • 【B】应用前应注意纠正缺氧和低血钾 • 【C】患者心率＞120 次/分时应用 • 【D】宜选用作用快、排泄快的洋地黄类药物 • 【E】可合并应用利尿剂 • 【F】以右心衰竭为主要表现合并严重感染的患 者 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 肺心病患者由于慢性缺氧及感 染，对洋地黄类药物耐受性降低，疗效较差，容易发 生心律失常。洋地黄类药物的剂量宜小，一般为常规 剂量的 1/2 或 2/3，同时选用作用快、排泄快的洋地 黄类药物，如毒毛花苷 K 或毛花苷丙；用药前应注意 纠正缺氧、防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。 低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作 为衡量洋地黄类药物应用和疗效的指征。应用指征 是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能 取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭患者；②以右 心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；③出现急性 左心衰竭者。 患者男性，62 岁，慢性咳嗽、咳痰 10 余年。有冠心 病病史 5 年，平时无症状。昨日因胃溃疡大出血急诊 手术治疗，手术后第 1 天出现呼吸困难，伴发热。动 脉血气分析(呼吸空气时)：pH 7.48， PaO250mmHg(6.7kPa)，PaCO230mmHg(4.0kPa)；心电图 未见明显 ST-T 改变；D-二聚体 0.5ng/L；胸片示双 肺纹理增粗，普遍模糊。【score:5 分】 (1).该病例的诊断下列哪项不可能 • 【A】肺栓塞 • 【B】急性呼吸窘迫综合征 • 【C】肺部感染 • 【D】肺不张 • 【E】急性左心衰竭 • 【F】急性心肌梗死 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据患者病史，诊断 COPD 及冠心 病明确，胃溃疡大出血术后出现呼吸困难伴发热，血 气分析示低氧血症，胸片示双肺纹理增粗，普遍模 糊，考虑并发肺部感染可能；大出血术中需输血、输 液，大量输血、输液可能会诱发急性左心衰竭或 ARDS，有条件需行血流动力学监测指导治疗。患者心 电图未见异常，故急性心肌梗死依据不足；D-二聚体 不高，一般可排除肺栓塞；胸片示双肺纹理增粗，普 遍模糊，不考虑肺不张。 (2).为确定或排除急性左心衰竭，最有用的监测指标 是 • 【A】右心房压 • 【B】右心室舒张末期压 • 【C】平均肺动脉压 • 【D】肺动脉楔压 • 【E】右心排出量 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).关于 ARDS 的诊断应满足下列哪些条件 • 【A】有 ARDS 的高危因素 • 【B】急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫 • 【C】低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg • 【D】胸部 X 线检查显示双肺浸润阴影 • 【E】PAWP≥18mmHg 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] ARDS 诊断主要依据为：以往无心 肺疾患史，有引起 ARDS 的基础疾病(危险因素)，经 过一段潜伏期(多为 5 小时～7 天)后，出现急性进行 性呼吸窘迫，低氧血症，常规给氧方法不能缓解；X 线胸片所见符合 ARDS 的改变；动脉血气分析显示明 显的低氧血症，一般以氧合指数作为评价的主要指 标，PaO2/FiO2≤200mmHg 为 ARDS， PaO2/FiO2≤300mmHg 为急性肺损伤。患者既往有心肺 疾病，故诊断 ARDS 需排除左心衰竭，如 PAWP≥18mmHg 需考虑合并左心衰竭。 (4).如果床旁胸片复查示右肺大片阴影，密度均匀， 右肋膈角不清，结合病史，其诊断不考虑 • 【A】肺不张 • 【B】肺部感染 • 【C】胸腔积液 • 【D】肺泡出血 • 【E】肺栓塞 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据床旁胸片所见，可能并发肺 部感染、胸腔积液或肺不张，需进一步行 B 超或 CT 等检查明确。肺泡出血往往为弥漫性；肺栓塞为肺血 管病变，如合并肺梗死，可出现楔形阴影。 (5).患者呼吸困难加重，呈端坐位，双肺底水泡音伴 广泛哮鸣音，剧咳，有较多泡沫痰，其诊断应首先考 虑 • 【A】急性左心衰竭，肺水肿 • 【B】间质性肺水肿 • 【C】全心衰竭 • 【D】合并支气管哮喘 • 【E】自发性气胸 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者表现为端坐呼吸、双肺底水 泡音伴广泛哮鸣音，咳泡沫样痰，为典型的急性左心 衰竭表现。 患者男性，64 岁，体重 60kg，腹痛、腹泻伴发热 3 天。既往体健。查体：体温 38.5℃，血压 80/50mmHg，心率 130 次/分，呼吸 30 次/分，全身无 水肿。血常规：白细胞 15.0×109/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白 130g/L，血小板 60×109/L。 【score:3 分】 (1).评估该患者肾功能需做哪些检查 • 【A】每小时尿量 • 【B】尿比重 • 【C】血肌酐 • 【D】血电解质 • 【E】血气分析 • 【F】肾脏 B 超 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者可能诊断急性肠炎、感染 性休克、低血容量性休克。答案 D、E 评估内环境。 (2).若血肌酐 250μmol/L，PaO280mmHg， PaCO224mmHg，BE-8mmol/L，K+5.4mmol/L，经补液、 抗感染等治疗，入院 2 小时尿量 60ml，血压 100/50mmHg，心率 120 次/分，尿比重 1.020，尿蛋 白(+)，尿白细胞(+)，现治疗措施是 • 【A】继续补液扩容 • 【B】监测每小时尿量 • 【C】利尿 • 【D】复查血肌酐、血气分析 • 【E】注射碳酸氢钠纠正酸中毒 • 【F】血液净化治疗 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 经补液、抗感染治疗后尿量 0.5ml/(kg·h)，血压上升，提示补液扩容有效，需 继续补液扩容，继续监测每小时尿量，需复查血肌酐 与血气分析，以指导下一步治疗。目前有效血容量尚 不足，血压刚回升不宜利尿。早期补液是纠正酸中毒 的基本方法，且 pH＞7.250，不宜补碱。现无高钾血 症、无严重酸中毒、尿量维持 0.5ml/(kg·h)，处于 早期补液有效阶段，不需血液净化治疗。 (3).经以上积极治疗与监护后，患者病情恶化，10 小时补液 6000ml，尿量维持 10～15ml/h，呼吸困难 加重，呼吸急促，40 次/分，神志淡漠，全身水肿， 血压在多巴胺、去甲肾上腺素维持下 100～110/50～ 70mmmHg，血肌酐进行性升高，10 小时后查血肌酐 380μmol/L，pH7.250，PaO256mmHg， PaCO222.5mmHg，BE-10mmol/L，K+5.0mol/L，现需采 取的治疗措施是 • 【A】继续补液扩容 • 【B】CRRT • 【C】血浆置换 • 【D】血液灌流 • 【E】呼吸机辅助通气 • 【F】25g 葡萄糖与 6U 胰岛素静脉滴注 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 患者出现肾功能恶化、水中毒、 ARDS，继续补液扩容会加重水中毒，需控制入量，需 血液净化治疗，因血流动力学不稳定，宜采用 CRRT。呼吸衰竭需呼吸机辅助通气。现无高钾血症， 且题干未表明血糖情况，所以不选 F。 患者男性，40 岁，既往体健。今晨突然呕鲜血 300ml 伴血块，继之排柏油样便 2 次，血压 140/90mmHg， 心率 110 次/分，肝肋下未触及，脾肋下 2cm，腹部 移动性浊音阳性。【score:5 分】 (1).对该患者诊断时应重点关注的是 • 【A】血红蛋白的高低 • 【B】出血部位的判断 • 【C】出血原因的判断 • 【D】出血是否停止的评估 • 【E】出血量的判断 • 【F】输血史 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 急性消化道出血诊断时应注意以 下方面的内容：评估失血量，判断出血的严重程度； 判断出血部位；判断出血原因；还需评估患者的生命 体征，如血压、心率、尿量、神志等。 (2).关于急性上消化道出血，下述说法正确的有 • 【A】出血量超过 5ml，即可出现柏油样便 • 【B】出血早期血压、血红蛋白可正常 • 【C】咖啡渣样液提示出血时间较久 • 【D】48 小时内可做急诊胃镜检查 • 【E】大量出血就是食管胃底静脉曲张破裂出血 • 【F】一次出血量不超过 400ml 时，可不出现低 血压等全身症状 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 咖啡渣样液是血液经胃酸作用后 形成正铁血红素所致；黑便出现一般说明每日出血量 在 50～70ml 以上；胃内积血达 250～300ml，可引起 呕血。一次出血量不超过 400ml 时常由机体的组织液 和脾血补充，并不出现全身症状；出血早期血压、血 红蛋白可正常；生命体征稳定的患者可在发生出血 48 小时内做急诊胃镜检查，提高病灶检出率。 (3).若患者入院时血压 60/40mmHg，心率 130 次/ 分，则抢救时首先应采取的措施是 • 【A】胃镜下套扎食管曲张静脉 • 【B】紧急手术 • 【C】静滴生长抑素(施他宁) • 【D】快速输液，补充血容量或输血 • 【E】去甲肾上腺素加冰生理盐水口服 • 【F】使用凝血酶粉止血 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 对于血压等生命体征不稳定的患 者，急救时首先应采取的措施是快速输液、补充血容 量，必要时输血，以尽快恢复生命体征稳定。 (4).患者经治疗后病情已好转，无再发呕血、黑便， 今晨起感头晕、心慌。查血压 80/60mmHg，脉搏 118 次/分，血尿素氮 12.4mmol/L，最可能的原因是 • 【A】肾功能不全 • 【B】电解质紊乱 • 【C】酸中毒 • 【D】再次出血 • 【E】低血糖 • 【F】心功能不全 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 部分消化道出血患者可无呕血、 黑便等症状出现，对于患者如出现血压下降、心率增 快、头晕、出冷汗、乏力等症状时应警惕消化道出血 的可能，结合血尿素氮升高可以判定。 (5).如患者用药后仍有活动性出血，采用三腔二囊管 压迫治疗时，下述正确的是 • 【A】插管前应检查气囊有无漏气 • 【B】胃囊注入空气 100～200ml • 【C】胃囊内压力 2.67～5.34kPa • 【D】食管囊内注入空气 250～300ml • 【E】食管囊内压力 4.67～6kPa • 【F】以 0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定 于床头架上牵引 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 插管前应检查气囊有无漏气和充 气后有无偏移，通向气囊和胃腔的管道是否通畅；胃 囊注入空气 250～300ml，囊内压力 2.67～5.34kPa； 食管囊内注入空气 100～200ml，囊内压力 4. 67～ 6kPa；以 0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床 头架上牵引；压迫 24 小时后宜放气减压。 患者男性，56 岁，既往病史不详。本次因“皮肤黄 染伴乏力 10 天，神志改变 1 天”入院。查体：神志 朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、 蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。【score:5 分】 (1).为明确诊断，对该患者还需做哪些辅助检查 • 【A】肝功能 • 【B】凝血功能 • 【C】肝炎免疫 • 【D】头部 CT • 【E】腹部 CT 或 B 超 • 【F】脑电图 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据病史资料该患者应高度怀疑 急性肝衰竭，故上述检查对明确诊断都是必要的。 (2).如患者相关检查报告：血总胆红索 382μmol/L，结合胆红素 230μmol/L，ALT463U/L， 凝血酶原活动度 30%，脑电图有明显的慢波，则该患 者诊断 • 【A】急性黄疸型肝炎 • 【B】急性溶血性贫血 • 【C】急性肝衰竭 • 【D】高胆红素性脑病 • 【E】肝硬化失代偿期 • 【F】慢性肝衰竭 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 患者表现为黄疸、意识改变，血 肝功能提示胆酶异常，凝血功能异常，脑电图异常， 诊断考虑肝衰竭，患者急性起病，进展快，故考虑急 性肝衰竭。 (3).对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏 合成功能的指标有 • 【A】凝血因子 • 【B】白蛋白 • 【C】前白蛋白 • 【D】乳酸脱氢酶 • 【E】碱性磷酸酶 • 【F】胆碱酯酶 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 目前常用的肝功能检测项目大致 可分五大类，如反映肝脏合成功能的指标有血清白蛋 白、前白蛋白、凝血因子和凝血酶原时间、脂蛋白、 胆碱酯酶、磷脂酰胆碱等；反映肝脏排泄功能的指标 有血清胆红素、血清胆汁酸、色素等；反映肝细胞损 伤的指标有血清转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、 谷氨酸脱氢酶、乙醇脱氢酶等；反映胆汁代谢的指标 有血清胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、γ- 谷氨酰转移酶等；反映免疫调节功能的指标有 γ-球 蛋白、免疫球蛋白等。 (4).如病程中该患者出现尿量减少，考虑肝肾综合 征，其临床变化描述错误的有 • 【A】自发性少尿或无尿 • 【B】氮质血症 • 【C】稀释性低钠血症 • 【D】肾小球滤过率正常 • 【E】肾脏缺乏重要的病理改变 • 【F】尿蛋白＞500mg/d 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 急性肝衰竭患者易并发肾功能不 全，表现为肌酐清除率＜40ml/min，肾小球滤过率＜ 10ml/min，血肌酐＞133μmol/L，稀释性低钠血症 (＜130mmol/L)，少尿(＜400ml/d)或无尿(＜ 100ml/d)，称为肝肾综合征，其尿蛋白＜500mg/d。 (5).对患者不利的治疗措施有 • 【A】输注 15A 复方氨基酸 • 【B】输血浆 • 【C】补充凝血因子 • 【D】高蛋白饮食 • 【E】抗生素预防感染 • 【F】甘露醇或呋塞米防治脑水肿 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 肝衰竭的治疗包括：一般支持治 疗如休息，高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，纠 正水、电解质和酸碱平衡失调等；针对病因和发病机 制的治疗，如抗病毒、停用肝损害药物，促进肝细胞 生长，免疫调节等；并发症，如肝性脑病、肝肾综合 征、脑水肿、感染、出血等治疗以及对上述治疗效果 差的患者可行人工肝和肝移植。上述选项除输注复方 氨基酸不利于纠正氨基酸代谢的紊乱，高蛋白饮食不 利于肝性脑病的防治外，其余都是正确的治疗措施。 患者女性，54 岁，既往有高血压病史。本次因“车 祸伤后神志不清 4 小时”住院。入院时查体：体温 39.6℃，血压 100/55mmHg，浅昏迷，双肺呼吸音 粗，可闻及少许湿啰音，心率 95 次/分，律齐，未闻 及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常， 颈软，脑膜刺激征阴性。患者入院后予降温、改善脑 功能等治疗，病情稳定无恶化，但 3 天后出现胃潴 留、咖啡色胃液，继而腹胀、腹泻、肠鸣音减弱等症 状、体征。【score:3 分】 (1).引起患者胃肠道症状最可能的诊断是 • 【A】胃肠炎 • 【B】胰腺炎 • 【C】肠梗阻 • 【D】胃肠功能障碍 • 【E】脑膜炎 • 【F】消化性溃疡 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 患者有胃肠道动力障碍、消化吸 收功能障碍、消化道出血等表现，结合有重症创伤的 基础病变，故胃肠道症状最可能是由危重患者的胃肠 功能障碍引起。 (2).引起患者胃肠道症状的机制有 • 【A】缺血与再灌注 • 【B】黏膜修复能力下降 • 【C】菌群失调 • 【D】消化液分泌减少 • 【E】肠通透性增加 • 【F】sIgA 产生减少 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 当机体受到创伤、脓毒症等严重 应激打击时，为保护心、脑等重要脏器的功能，通过 一系列机制使全身血流分布再调节，造成胃肠道血供 减少最早，恢复最迟，故胃肠道功能在急性应激状况 下极易受到损伤，甚至功能衰竭。正常的胃肠道存在 机械、化学、生物、免疫这四大屏障，急性应激时可 通过上述机制使肠道屏障受损，从而导致胃肠功能衰 竭的发生。 (3).目前常用的反映肠黏膜屏障通透性测定的指标是 • 【A】大便常规 • 【B】循环 D-乳酸测定 • 【C】二胺氧化酶测定 • 【D】血浆内毒素含量测定 • 【E】血液内细菌移位检测 • 【F】糖分子探针比值测定 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 目前常用的肠黏膜屏障功能监测 如下，反映肠黏膜屏障通透性的监测指标：二胺氧化 酶(DAO)测定、循环 D-乳酸测定、糖分子探针比值测 定(甘露醇和乳糖探针)；反映细菌移位监测指标：血 液内细菌移位检测、外周血细菌 DNA 片段检测及血浆 内毒素含量测定等。