临床执业医师（消化系统）-试卷49 19页

临床执业医师【消化系统】-试卷 49 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：4，score:8 分) 1.肝性脑病患者的饮食治疗不恰当的是 【score:2 分】 【A】高热量 【B】高碳水化合物 【C】高蛋白质 【此项为本题正确答案】 【D】高维生素 【E】不能进食可鼻饲或静滴葡萄糖 本题思路：高蛋白饮食可诱发肝性脑病，严重的肝性 脑病患者应严格限制甚至停止蛋白摄入。饮食以碳水 化合物为主以保证热能供给，如稀饭、面条、藕粉 等。 2.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是 【score:2 分】 【A】原发性醛固酮增多 【此项为本题正确答 案】 【B】门静脉压力增高 【C】低白蛋白血症 【D】肝淋巴液生成过多 【E】抗利尿激素分泌过多 本题思路：肝硬化时醛固酮和血管升压素继发性增多 可使尿量减少和水肿，对腹水形成和加重起重要促进 作用，并非为原发性增多。其余各项均是肝硬化腹水 形成的重要因素。 3.对肝硬化诊断有确诊价值的检查是 【score:2 分】 【A】X 线钡餐检查 【B】腹腔镜检查+活检 【此项为本题正确答案】 【C】胃镜检查 【D】腹部 B 超 【E】腹部 CT 本题思路：肝活组织检查见有假小叶形成是诊断肝硬 化最可靠的指标。 4.下列哪项实验室检查结果不符合肝硬化失代偿期 【score:2 分】 【A】胆固醇常低于正常 【B】肝硬化严重坏死时天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)活力常增高 【C】血清 MAO 增高 【D】凝血酶原时间延长，注射维生素 K 可以纠 正 【此项为本题正确答案】 【E】血清白蛋白减少，γ 一球蛋白显著增高 本题思路：肝硬化失代偿期，血清蛋白电泳中白蛋白 减少，γ 一球蛋白显著增高，p-球蛋白轻度升高； 肝细胞严重坏死时，血清天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)活力高于 ALT；单氨氧化酶(MAO)增高；血清总 胆固醇，特别是胆固醇酯常低于正常；凝血酶原时间 在失代偿期有不同程度延长，注射维生素 K 后也不能 纠正。 二、 A2 型题(总题数：18，score:36 分) 5.男，35 岁。上腹痛 2 天，呕吐，腹胀，血淀粉酶 750U／dl(Somogyi)，血压 80／50mmHg，脉搏 120 次 ／分，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性肾损伤 【B】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【C】急性心肌梗死 【D】急性胃炎 【E】急性肝炎 本题思路：病人上腹痛 2 天，呕吐，腹胀，血淀粉酶 750U／dl(Somogyi)，血压 80／50mmHg，脉搏 120 次 ／分，血淀粉酶 750U／dl(Somogyi)大于正常很多， 应首先考虑急性胰腺炎。 6.男，70 岁。腹部疼痛 6 天，以右下腹为重，伴呕 吐。检查：急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血白 细胞 14．5×10 9 ／L，腹部透视可见少量气液平 面。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】阑尾周围脓肿 【此项为本题正确答案】 【B】急性肠梗阻 【C】急性胰腺炎 【D】急性胆囊炎 【E】急性化脓性胆管炎 本题思路：右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞 14．5×10 9 ／L，可除外急性胰腺炎、急性胆囊 炎、急性化脓性胆管炎，右下腹为重，腹部透视可见 少量气液平面，可以得知为阑尾周围脓肿。 7.女，54 岁。诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹 膜炎入院，行阑尾切除术。术后第 5 天腹胀、腹痛、 发热，体温 39℃，大便每天 4—6 次，呈水样。肛门 有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑 的并发症是 【score:2 分】 【A】急性肠炎 【B】阑尾残株炎 【C】门静脉炎 【D】肠间隙脓肿 【E】盆腔脓肿 【此项为本题正确答案】 本题思路：行阑尾切除术后腹胀、腹痛、发热，体温 39qC，大便每天 4～6 次，呈水样。肛门有下坠感， 腹部有轻压痛，未触及肿块，符合盆腔脓肿的表现。 8.女，48 岁。大便带血 3 个月，排便有下坠感，里 急后重。直肠镜检查：距肛门 12cm 处有 3cm×3cm 肿 块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。 若选择手术，最佳术式为 【score:2 分】 【A】经腹会阴直肠癌根治术 【B】经腹直肠癌切除术 【此项为本题正确答 案】 【C】经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术 【D】拉下式直肠癌切除术 【E】局部切除加放疗术 本题思路：根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，主 要有以下 4 种手术：①经腹会阴联合直肠癌根治术 (MiIes 手术)，适用于距肛门缘 7cm 以内的直肠癌； ②拉下式直肠癌切除术，适用于直肠癌下缘距肛门 7～10cm 之间的病人；③经腹直肠癌切除、人工肛 门、远端封闭手术(Hartmann 手术)；④经腹腔直肠 癌切除术(Dixon 手术)，又叫直肠前切除术，适用于 直肠癌下缘距肛门 10cm 以上者。 9.一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上， 脐以下血流由上至下。患者应考虑为 【score:2 分】 【A】上腔静脉阻塞 【B】下腔静脉阻塞 【C】门静脉高压或门静脉阻塞 【此项为本题正 确答案】 【D】髂内静脉阻塞 【E】髂外静脉阻塞 本题思路：腹壁静脉曲张常见于门静脉高压致循环障 碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。门 静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心 向四周伸展；下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布 在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁 浅静脉血流方向也转向上；上腔静脉阻塞时，上腹壁 或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。 10.男，10 岁。突发剑突下剧烈绞痛 1h，疼痛呈钻顶 样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压 痛。首先考虑的诊断是 【score:2 分】 【A】急性胆囊炎 【B】胆总管结石 【C】胆道蛔虫病 【此项为本题正确答案】 【D】急性胰腺炎 【E】急性胃炎 本题思路：疼痛呈钻顶样是胆道蛔虫的特异性表现， 再辅以突发剑突下剧烈绞痛，右上腹部轻微压痛，可 以作出正确选择。 11.女，50 岁。3 个月前被自行车把撞伤上腹部，近 3 周来上腹隆起，进食后上腹胀满伴恶心、呕吐。查 体：上腹部扪及 18cm×13cm 囊性肿块，钡餐透视见 横结肠下移。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】胰腺囊腺瘤 【B】腹膜后血肿 【C】假性胰腺囊肿 【此项为本题正确答案】 【D】肠系膜囊肿 【E】脾包膜下血肿 本题思路：在腹部外伤中，胰腺损伤又称方向盘伤， 上腹部扪及 18cm×13cm 囊性肿块，钡餐透视见横结 肠下移，为胰腺损伤形成脓肿所致。 12.女，28 岁。间歇性上腹痛 3 年，近日腹痛变为胀 痛，伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。抑酸剂治 疗无效。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓 解。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】良性十二指肠淤滞症 【B】消化性溃疡合并幽门梗阻 【此项为本题正 确答案】 【C】胃黏膜脱垂症 【D】胃癌 【E】胃下垂 本题思路：幽门梗阻主要是消化性溃疡的主要并发症 之一，表现为呕吐大量发酵宿食，特征性体征有：空 腹日寸上腹部饱胀、逆蠕动的胃型及上腹部振水声。 13.女，45 岁。因关节疼痛长期服用吲哚美辛，黑便 2 次，呕血 1 次，来院急诊，疑诊急性胃炎，除嘱停 用该药物外，应首先采取什么措施 【score:2 分】 【A】阿托品缓解腹痛 【B】止血补充血容量 【此项为本题正确答案】 【C】硫糖铝保护胃黏膜 【D】抑酸剂降低胃内 pH 【E】急诊胃镜检查 本题思路：急诊入院患者，在未明确病因和出血量的 前提下，治疗应首先考虑维持止血和维持血容量稳 定，在保证生命体征稳定的前提下进行急诊胃镜检 查。 14.男，35 岁。有胃溃疡病史，今日早饭后，突然上 腹痛，拒按。查体：腹壁呈板状僵硬，可能为 【score:2 分】 【A】阑尾炎 【B】胰腺炎 【C】胆囊炎 【D】溃疡穿孔 【此项为本题正确答案】 【E】肠梗阻 本题思路：板状腹提示上消化道穿孔。 15.一患儿，腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，以急腹症 入院，术中见肠套叠，肠管暗红，表面无光泽，该处 可见纤维素样物附着，该肠管可能发生下列哪种病变 【score:2 分】 【A】静脉淤血 【B】动脉充血 【C】肠管梗死 【此项为本题正确答案】 【D】急性肠炎 【E】肠腔化脓 本题思路：肠管暗红，表面无光泽，表明肠管已发生 坏死。 16.女，55 岁。3 个月来腹胀，食欲不振、低热，查 体：腹饱满，移动性浊音(+)，抗结核治疗 2 周不见 好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查 【score:2 分】 【A】腹腔积液常规 【B】血沉 【C】腹腔镜+活检 【此项为本题正确答案】 【D】全胃肠钡透 【E】剖腹探查 本题思路：患者腹饱满，移动性浊音(+)，表明有腹 水，为确诊结核性腹膜炎应做 C 检查。 17.女，31 岁。上腹疼 2 年，疼痛发作与情绪、饮食 有关，查体：上腹部轻压痛，胃镜：胃窦皱襞平坦， 透见黏膜下血管分布，此病例可诊断为 【score:2 分】 【A】消化性溃疡 【B】胃黏膜脱垂症 【C】慢性非萎缩性胃炎 【D】胃癌 【E】慢性萎缩性胃炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：胃镜下胃窦皱襞平坦，透见黏膜下血管分 布，为慢性萎缩性胃炎的表现。 18.患儿，5 岁。便血，新鲜，量不多，位于大便外 面，考虑哪种疾病可能性大 【score:2 分】 【A】痢疾 【B】痔 【C】直肠癌 【D】直肠息肉 【此项为本题正确答案】 【E】肛周脓肿 本题思路： 19.上腹部汽车撞伤 4h，患者面色苍白，四肢厥冷， 脉搏 140 次／分，血压 60／40mmHg，全腹轻度压 痛，肌紧张及反跳痛，首先考虑为 【score:2 分】 【A】胃破裂 【B】十二指肠破裂 【C】肝脾破裂 【此项为本题正确答案】 【D】严重的腹壁软组织损伤 【E】腹膜后血肿 本题思路：患者为失血性休克的表现，提示为实质脏 器破裂。 20.患者男，70 岁，有多年排尿困难，呈淋漓状，近 2 年来双侧腹股沟区出现半网形肿块，站立时明显， 平卧后消失，体检时压迫内环肿块仍出现，诊断为 【score:2 分】 【A】腹股沟斜疝 【B】腹股沟直疝 【此项为本题正确答案】 【C】股疝 【D】切口疝 【E】巨大疝 本题思路：腹股沟斜疝和腹股沟直疝的最主要的鉴别 点就是压迫内环肿块是否仍出现，仍出现的为直疝， 不再出现的为斜疝。 21.女，35 岁。2 个月来每于饭前上腹痛，进食缓 解，反酸，钡餐：十二指肠球部变性，局部压痛，考 虑为 【score:2 分】 【A】胃溃疡 【B】十二指肠溃疡 【此项为本题正确答案】 【C】十二指肠球后溃疡 【D】复合型溃疡 【E】巨大溃疡 本题思路： 22.男，35 岁。1 年来反复出现腹泻，粪便糊状，结 肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的 纵行溃疡，溃疡间黏膜正常，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】结肠癌 【B】溃疡性结肠炎 【C】细菌性痢疾 【D】克罗恩病 【此项为本题正确答案】 【E】肠结核 本题思路： 三、 A3/A4 型题(总题数：3，score:12 分) 女，25 岁。低热，便秘腹泻交替 3 年。查：右下腹 5cm×5cm 肿块，质中等，较固定，轻压痛。 【score:4 分】 (1).最具诊断意义的检查是【score:2 分】 【A】血沉 【B】血常规 【C】结肠镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】X 线钡剂透视 【E】诊断性腹腔穿刺 本题思路： (2).最有可能的是【score:2 分】 【A】结肠癌 【B】肠结核 【此项为本题正确答案】 【C】克罗恩病 【D】溃疡性结肠炎 【E】肠血吸虫病 本题思路： 女，52 岁。脾切除、小肠切除吻合术后第 5 天，已 排气，头痛、恶心、腹胀，随后出现寒战，四肢发 绀，体温 39．6℃，脉搏 108 次／分，血压 135／ 85mmHg，近 24h 尿量 650ml，轻度腹胀，腹软，全腹 轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音 3 次／分。 【score:4 分】 (1).最有可能出现异常的是【score:2 分】 【A】白细胞计数 【此项为本题正确答案】 【B】尿常规检查 【C】立位腹部透视 【D】腹部超声检查 【E】血清钾离子 本题思路： (2).最可能的原因为【score:2 分】 【A】小肠吻合口瘘 【B】手术后创面出血 【C】急性肾损伤 【D】革兰染色阴性杆菌感染 【此项为本题正确 答案】 【E】高位肠梗阻 本题思路：术后出现寒战，四肢发绀，体温 39．6℃，首先考虑感染，在这种情况下血常规中白 细胞肯定会增高。 男，74 岁。右侧腹股沟区可复性肿块 8 年，查体： 病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一 个 4cm×4cm 半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行 消失。【score:4 分】 (1).该病人最可能的诊断是【score:2 分】 【A】股疝 【B】隐睾 【C】交通性鞘膜积液 【D】腹股沟斜疝 【E】腹股沟直疝 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).该病人最有效的治疗方法是【score:2 分】 【A】用棉线束带或绷带压迫内环口 【B】禁烟、控制呼吸道感染 【C】注射硬化剂 【D】疝修补术 【此项为本题正确答案】 【E】疝囊高位结扎术 本题思路：腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一半球 形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失，符合腹股沟 直疝，其有效的治疗为疝修补术。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 女，44 岁。反复发作上腹部疼痛 3 年，近 3 天上腹 绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。【score:6 分】 (1).该病人首选检查方法是【score:2 分】 【A】B 超 【此项为本题正确答案】 【B】CT 【C】MRI 【D】PTC 【E】ERCP 本题思路： (2).该病最可能的原因是【score:2 分】 【A】肿瘤 【B】结石 【此项为本题正确答案】 【C】蛔虫 【D】炎性狭窄 【E】先天畸形 本题思路： (3).若病人出现神志淡漠嗜睡，最有效的治疗措施是 【score:2 分】 【A】纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 【B】给予有效足量抗生素 【C】应用肾上腺皮质激素 【D】紧急手术解除胆道梗阻并减压引流 【此项 为本题正确答案】 【E】使用多巴胺等药物维持血压 本题思路：上腹部反复疼痛 3 年，近 3 天上腹绞痛， 伴发热寒战，皮肤巩膜黄染，首先考虑肝胆内结石， 其有意义的检查为 B 超，若病人出现神志淡漠嗜睡， 考虑梗阻性胆管炎，其治疗是紧急手术解除胆道梗阻 并减压引流。