临床执业医师（精神神经系统）-试卷28 19页

临床执业医师【精神神经系统】-试卷 28 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:10 分) 男，24 岁，突然意识不清，跌倒，全身强直数秒后 抽搐，咬破舌。2 分钟后抽搐停止。醒后活动正常。 【score:6 分】 (1).首先应考虑的疾病是【score:2 分】 【A】脑出血 【B】脑血栓 【C】蛛网膜下腔出血 【D】癫痫 【此项为本题正确答案】 【E】脑栓塞 本题思路： (2).应进一步做的检查是【score:2 分】 【A】头颅 X 线片 【B】脑电图 【此项为本题正确答案】 【C】脑脊液检查 【D】脑血管造影 【E】经颅超声多普勒 本题思路： (3).治疗的首选药物是【score:2 分】 【A】降颅压 【B】溶栓治疗 【C】止血药 【D】扩血管药 【E】抗癫痫药 【此项为本题正确答案】 本题思路：癫痫全身性发作以全身抽搐及意识丧失为 特征。患者跌倒、意识丧失，在 10～20 秒全身骨骼 肌强直性抽搐后，进入持续 1/2～1 分钟的阵挛期， 表现为肌肉的间歇性痉挛，在抽搐中出现心率加快、 血压升高，汗、唾液及支气管分泌物增多，瞳孔散大 等病征，因呼吸中断而面色青紫。抽搐停止后，肌张 力松弛，意识逐渐恢复，但仍昏睡、头痛、无力，对 抽搐全无记忆。在短期内大发作频繁发生，且发作间 歇意识持续不清时，称为癫痫持续状态，常伴有高 热、脱水及酸中毒。临床表现与脑电图可明确癫痫发 作类型。 男性，18 岁学生，不出门怕见人，不去上课，纠缠 父母出钱给自己做美容手术半年。原因是半年来反复 照镜子发现自己的鼻子比以前变大了，难看了。说班 上的同学都讥笑他，出门就感觉别人在说他，别人的 眼光看他时很特别，能使他头痛。父母不愿出钱就说 父母不关心他，父母不是亲生的，曾说要去做亲子鉴 定。【score:4 分】 (1).该患者的精神症状中不存在【score:2 分】 【A】关系妄想 【B】物理影响妄想 【C】非血统妄想 【D】被控制妄想 【此项为本题正确答案】 【E】非幻觉性知觉障碍 本题思路： (2).如给予药物治疗，下列不属抗精神病药的是 【score:2 分】 【A】氟哌啶醇 【B】氟奋乃静 【C】氟西汀 【此项为本题正确答案】 【D】氯氮平 【E】三氟拉嗪 本题思路：抗精神病药物：①吩噻嗪类氯丙嗪、奋乃 静、三氟拉嗪、氟奋乃静、甲硫哒嗪等。②丁酰苯类 氟哌啶醇、五氟利多等。③二苯氧氮平类氯氮平。④ 苯酰胺类舒必利。⑤硫杂蒽类泰尔登(氯普噻吨)、三 氟噻吨、氯噻吨等。⑥长效制剂：口服长效制剂为五 氟利多；注射用长效制剂有氟奋乃等。氟西汀是常用 的抗抑郁药物。 二、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 1.男，18 岁，左下肢跛行 15 年。查体发现左侧马蹄 内翻足畸形，胫前肌有轻度肌收缩，但不能产生关节 运动，其肌力为 【score:2 分】 【A】0 级 【B】1 级 【此项为本题正确答案】 【C】2 级 【D】3 级 【E】5 级 本题思路：解析肌力分 6 级。0 级：肌完全不能收 缩，为完全瘫痪；1 级：肌稍有收缩，无关节活动； 2 级：肌收缩可使关节活动，但不能对抗重力；3 级：肌仅有抗重力、无抗阻力的收缩；4 级：有抗重 力和抗阻力的收缩但达不到正常标准；5 级：对抗阻 力正常。 2.女性，30 岁，2 天来进行性双下肢瘫痪，大小便障 碍，体温正常。胸水平以下深浅感觉丧失和截瘫。脑 脊液检查压力正常，白细胞 80×10 6 ／L(80 个／ mm，)，淋巴细胞占 80％，蛋白轻度增高，最可能的 诊断为 【score:2 分】 【A】脊髓出血 【B】急性脊髓炎 【此项为本题正确答案】 【C】脊髓肿瘤 【D】多发性硬化 【E】急性硬膜外脓肿 本题思路：进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正 常，有病损平面以下深浅感觉丧失和截瘫，而脑脊液 检查压力正常，白细胞 80×10 6 ／L(80 个／mm 3 )，淋巴细胞占 80％，蛋白轻度增高，是典型的急 性脊髓炎。 3.患儿 5 岁，阵发性头痛 3 个月，因突然剧烈头痛、 反复呕吐半天急诊入院，检查：神志清醒，双瞳孔正 常，颈项强直，半小时后突然呼吸停止，心跳存在， 其诊断是 【score:2 分】 【A】垂体腺瘤 【B】急性脑水肿 【C】急性脑膜炎 【D】枕骨大孔疝 【此项为本题正确答案】 【E】小脑幕切迹疝 本题思路：患儿最大可能是脑内出血，脑水肿所致枕 骨大孔疝形成而压迫生命中枢。 4.患者右下肢无力 3 个月，伴左下半身麻木。查左乳 头水平以下痛温觉减退，右膝腱反射亢进，右巴氏征 (+)，右髂前上棘以下音叉振动觉减退，右足趾位置 觉减退病变为 【score:2 分】 【A】胸髓 3 水平横贯损害 【B】右侧胸髓 3 水平半侧损害 【C】左侧胸髓 3 水平半侧损害 【D】右侧胸髓 3 水平后索损害 【此项为本题正 确答案】 【E】左侧胸髓 3 水平后索损害 本题思路：右侧胸髓 3 水平后索损害，后索内侧为薄 束，是来自躯体下部(腰骶)纤维，外侧为楔束，是来 自躯体上部(颈胸)纤维脊髓，出现同侧损伤平面下的 功能障碍，对侧平面上部分障碍，伴肢体麻木障碍。 5.病人诉自己的血液凝固了，身体干枯了，变成了僵 尸。该症状属于 【score:2 分】 【A】思维联想障碍 【B】思维逻辑障碍 【C】内脏幻觉 【D】妄想 【此项为本题正确答案】 【E】人格解体 本题思路：妄想指在意识清晰的情况下的病理性歪曲 信念。 6.男，18 岁，近一年来对家人亲友变得冷淡，不去 上学，不洗澡，不主动更换衣服，对与自己有关的各 种事情表现得无动于衷。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】人格障碍 【B】精神分裂症 【此项为本题正确答案】 【C】抑郁症 【D】恐怖症 【E】创伤后应激障碍 本题思路：精神分裂症主要症状： (1)思维联想障 碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂 症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的 情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实 性。最典型的表现为破裂性思维，即病人的言语或书 写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概 念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而 失去中心思想和现实意义。 思维障碍在疾病的早期 阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不 紧密，松弛。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不 切题，使人感到与病人接触困难，称联想松弛。 思 维障碍的另一种形式，是病人用一些很普通的词句、 名词，甚至以动作来表达某些特殊的，除病人自己外 旁人无法理解的意义，称象征性思维。有时病人创造 新词，把两个或几个无关的概念词或不完整的字或词 拼凑起来，赋予特殊的意义，即所谓词语新作。 (2) 情感障碍：情感迟钝淡漠，情感反应与思维内容以及 外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。此外， 可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉 快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸(情感倒错)。 或对某一事物产生对立的矛盾情感。 (3)意志行为障 碍：在情感淡漠的同时，病人的活动减少，缺乏主动 性，行为被动、退缩，即意志活动低下。有些病人吃 一些不能吃的东西，如吃肥皂、昆虫、草木，喝痰盂 水，或伤害自己的身体(意向倒错)。病人可对一事物 产生对立的意向(矛盾意向)。病人顽固拒绝一切，如 让病人睁眼，病人却用劲闭眼(违拗)。或相反，有时 病人机械地执行外界任何要求(被动服从)，任人摆布 自己的姿势，如让病人将一只腿抬高，病人可在一个 时间内保持所给予的姿势不动(蜡样屈曲)，或机械地 重复周围人的言语或行为(模仿语言、模仿动作)。有 时可出现一些突然的、无目的性的冲动动作：如一连 几天卧床不动的病人，突然从床上跳起，打碎窗上的 玻璃，以后又卧床不动。行为动作不受自己意愿的支 配，是具有特征性的症状。 上述思维、情感、意志 活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离，行为 离奇、孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法， 沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了 解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性。 患者主要表 现为情感障碍和意指行为障碍，属精神分裂症特征性 的表现。 7.女，55 岁，近 1 个月来头痛、乏力、早醒、坐立 不安、常担心家人会出事，怀疑自己得了不治之症， 给家庭带来麻烦，悲观失望。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】神经衰弱 【B】焦虑症 【C】抑郁症 【此项为本题正确答案】 【D】疑病症 【E】癔症 本题思路：抑郁症的典型表现。 8.女性，19 岁，学生。近 1 年来经常脑内反复思考 问题。如做数学题时，反复核对答案，明知不对，但 又无法控制，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】神经衰弱 【B】焦虑症 【C】癔症 【D】强迫症 【此项为本题正确答案】 【E】精神分裂 本题思路：强迫症(OCD)属于焦虑障碍的一种类型， 是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经 精神疾病，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一 些毫无意义甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复 侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动 是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强 烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工 作、人际交往甚至生活起居。 三、 A1 型题(总题数：16，score:32 分) 9.锥体束病损时肌张力改变为 【score:2 分】 【A】痉挛性折刀样肌张力增高 【此项为本题正 确答案】 【B】强直性铅管样肌张力增高 【C】强直性齿轮样肌张力增高 【D】肌张力减低 【E】去脑强直或去皮层强直 本题思路：痉挛性折刀样肌张力增高：锥体束受损。 强直性铅管样肌张力增高：锥体外束受损。 强直性 齿轮样肌张力增高：锥体外束受损伴有震颤。 10.男，26 岁。感冒 2 周后出现双下肢近端无力。查 体：双上肢肌力 3 级，双下肢肌力 3 级，四肢腱反射 消失，手套袜子样痛觉减退，双腓肠肌压痛阳性。其 原因最可能是 【score:2 分】 【A】急性脊髓炎 【B】脊髓压迫症 【C】周期性麻痹 【D】急性肌炎 【E】急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 【此项 为本题正确答案】 本题思路：手套袜子样痛觉减退考虑为急性炎症性脱 髓鞘性多发性神经病。 11.头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在 【score:2 分】 【A】8 小时内 【B】12 小时内 【C】24 小时内 【此项为本题正确答案】 【D】48 小时内 【E】72 小时内 本题思路： 12.短暂性脑缺血发作(TIA)，出现相应的症状及体 征，完全恢复最长应在 【score:2 分】 【A】6 小时内 【B】12 小时内 【C】24 小时内 【此项为本题正确答案】 【D】48 小时内 【E】72 小时内 本题思路：TIA 由于局部脑组织一过性血液供应障碍 而引起局灶性神经功能缺损。每次发作持续数钟至 1 小时，症状在 24 小时内完全恢复，可反复发作。 13.颅内肿瘤中最多见的是 【score:2 分】 【A】转移瘤 【B】脑膜瘤 【C】神经上皮性肿瘤 【此项为本题正确答案】 【D】垂体腺瘤 【E】胆脂瘤 本题思路：神经上皮性肿瘤是颅内肿瘤中最多见的。 14.处理颅内压增高，哪一项是错误的 【score:2 分】 【A】频繁呕吐时宜禁食 【B】限制输液量及速度 【C】便秘 4 天以上给予高位、高压灌肠 【此项 为本题正确答案】 【D】静点地塞米松 【E】早期行病因治疗 本题思路：频繁呕吐者应禁食以防误吸造成吸入性肺 炎；补液过量可促使颅内压增高恶化；激素可减轻脑 水肿，有助于缓解颅内压增高；病情稳定者应尽早查 明病因明确诊断，尽快施行去除病因的治疗。高位灌 肠不可作，也不能让病人用力排便，以免颅内压骤然 增高，可用轻泻剂来疏通大便。 15.小脑幕切迹疝最有意义的临床定位体征是 【score:2 分】 【A】患侧肢体活动减少或消失 【B】对侧腹壁反射消失 【C】患侧瞳孔散大 【此项为本题正确答案】 【D】对侧肢体腱反射亢进 【E】患侧下肢病理反射 本题思路： 16.帕金森病患者的典型震颤是 【score:2 分】 【A】静止性震颤 【此项为本题正确答案】 【B】意向性震颤 【C】姿态性震颤 【D】扑翼样震颤 【E】动作性震颤 本题思路：静止性震颤是帕金森病患者的典型震颤。 17.偏头痛最常见的类型是 【score:2 分】 【A】典型偏头痛 【B】群集性头痛 【C】普通偏头痛 【此项为本题正确答案】 【D】眼肌瘫痪型偏头痛 【E】基底动脉型偏头痛 本题思路：偏头痛最常见的类型是普通偏头痛。 18.惊厥性全身性癫痫持续状态静脉注射苯妥英钠 时，每 1～2 分钟注射速度最多不应大于 【score:2 分】 【A】10 mg 【B】20 mg 【C】50 mg 【此项为本题正确答案】 【D】70 mg 【E】100 mg 本题思路： 19.思维形式障碍不包括 【score:2 分】 【A】思维散漫 【B】赘述症 【C】持续语言 【此项为本题正确答案】 【D】思维中断 【E】思维化声 本题思路：思维形式障碍包括：(1)思维奔逸；(2)思 维迟缓；(3)思维贫乏；(4)思维破裂；(5)思维散 漫；(6)思维中断；(7)思维不连贯；(8)病理性赘 述；(9)思维插入；(10)思维化声；(11)思维扩散； (12)象征性思维；(13)语词新作；(14)逻辑倒错性思 维。 20.谵妄时最多见的幻觉是 【score:2 分】 【A】听幻觉 【B】视幻觉 【此项为本题正确答案】 【C】味幻觉 【D】触幻觉 【E】嗅幻觉 本题思路：谵妄最多见的幻觉是视幻觉。 21.不是血管性痴呆和阿尔茨海默病的临床鉴别要点 的是 【score:2 分】 【A】早期人格是否保持良好 【B】病程是否呈波动性 【C】痴呆的严重程度 【此项为本题正确答案】 【D】Hachinski 量表评分 【E】是否有高血压史 本题思路：其余四项均是鉴别标准。 22.关于神经症，正确的叙述是 【score:2 分】 【A】多数伴有人格障碍 【B】多在强烈心理刺激下发病 【C】症状的特异性较差 【此项为本题正确答 案】 【D】起病一般较急 【E】患者的社会功能不受影响 本题思路：神经症的特异性较差。 23.患者于地震后突发精神行为异常(地震灾难中患者 家属全部遇难)，常伴灾难场景重现，应首先考虑 【score:2 分】 【A】适应障碍 【B】创伤后应激障碍 【此项为本题正确答案】 【C】急性应激障碍 【D】焦虑症 【E】假性痴呆 本题思路：创伤后应激障碍(PTSD)是指个体经历、目 睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡， 或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受 到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神 障碍。PTSD 的发病率报道不一，女性比男性更易发 展为 PTSD。 24.神经性厌食患者临床表现不包括 【score:2 分】 【A】多见于青少年女性 【B】有意节制饮食 【C】体重常无明显变化 【此项为本题正确答 案】 【D】其核心症状是对“肥胖”的恐惧和形体的过 分关注 【E】可有主动诱发呕吐表现 本题思路：体重常有明显变化。