临床执业医师（消化系统）-试卷40 20页

临床执业医师【消化系统】-试卷 40 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.可反映肝硬化患者肝功能的血清检查是 【score:2 分】 【A】丙氨酸氨基转氨酶 【B】γ-谷氨酰转氨酶 【C】白蛋白 【此项为本题正确答案】 【D】碱性磷酸酶 【E】胆红素 本题思路：白蛋白是在肝脏制造的，当肝功能受损 时，白蛋白产生减少，其降低程度与肝炎的严重程度 是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋 白浓度降低。一旦肝脏合成功能下降，白蛋白在血液 中浓度随之降低，其降低程度与肝脏合成功能损害程 度呈正相关。 2.下列关于腹膜解剖生理描述错误的是 【score:2 分】 【A】由间皮细胞构成 【B】双向性半透膜 【C】可分泌淋巴细胞及巨噬细胞 【D】受交感神经和迷走神经支配 【此项为本题 正确答案】 【E】腹膜腔是人体最大的腔 本题思路：壁层腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神 经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准 确；脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走 神经末梢，对牵拉、胃肠内压力增加或炎症、压迫等 刺激较为敏感。 3.查体时鉴别腹股沟斜疝与直疝最有意义的是 【score:2 分】 【A】疝的外形 【B】透光试验 【C】疝内容物是否进入阴囊 【D】疝囊颈是否位于腹壁下动脉外侧 【E】回纳后压迫腹股沟管深环，疝块是否能够复 出 【此项为本题正确答案】 本题思路：腹股沟疝的诊断一般并不难，但确定是腹 股沟斜疝还是直疝有时并不容易。鉴别腹股沟斜疝与 直疝最有意义的检查是回纳疝块后压住深环，疝块不 再突出为斜疝，疝块仍可突出为直疝。 4.腹股沟疝处理原则正确的是 【score:2 分】 【A】2 岁以下，疝环直径小于 1．5cm 的婴幼儿可 暂不手术 【B】如果伴有腹内压增高的疾病，必须处理后再 择期手术 【此项为本题正确答案】 【C】无张力疝修补术强调必须高位结扎疝囊 【D】加强腹股沟管前壁是最常用方法 【E】嵌顿时间在 6h 内的疝应首先试行手法复位 本题思路：婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分 有自愈可能，一般主张在 l 周岁内的婴儿，可暂不手 术；术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊 娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗 易复发。 5.关于急性阑尾炎临床表现描述正确的是 【score:2 分】 【A】都有转移性腹痛 【B】肝下区阑尾炎可刺激泌尿系统引起血尿 【C】坏疽性阑尾炎呈持续性腹痛 【此项为本题 正确答案】 【D】阑尾穿孔后腹痛可暂时减轻，体温下降 【E】出现轻度黄疸表明同时合并胆管结石 本题思路：急性阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的 上腹部或脐周围隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹 部，70％～80％的病人具有这种转移性腹痛的特点， 坏疽性阑尾炎呈持续剧烈腹痛，穿孔性阑尾炎可因阑 尾腔内压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎 后，腹痛又会持续加剧，阑尾穿孔时体温会更高，达 39～40℃，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，如发生门 静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 6.Calot 三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和 【score:2 分】 【A】副肝管 【B】胆总管 【C】肝总管 【此项为本题正确答案】 【D】右肝管 【E】左肝管 本题思路：解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏下缘三 者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫(]alot 三 角)。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过， 并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的 主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动 脉并加以结扎切断。 7.治疗急性化脓性胆管炎的关键是 【score:2 分】 【A】取净胆道内结石 【B】抗菌药物治疗无效后再手术治疗 【C】纠正水、电解质紊乱 【D】引流胆管 【此项为本题正确答案】 【E】使用多巴胺等药物扩张血管 本题思路：急性化脓性胆管炎系胆道梗阻(最常见为 胆石梗阻)使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆 道急性化脓性感染。治疗原则是手术解除胆管梗阻， 减压胆管和引流胆道。 8.闭合性腹部损伤中最容易受损的脏器是 【score:2 分】 【A】肝脏 【B】胆囊 【C】胰腺 【D】脾脏 【此项为本题正确答案】 【E】小肠 本题思路：脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器 官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后 方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力 很容易使其破裂引起内出血。 9.急性腹膜炎最主要的临床症状是 【score:2 分】 【A】腹痛 【此项为本题正确答案】 【B】恶心、呕吐 【C】发热 【D】腹泻 【E】腹胀 本题思路：壁层腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神 经的分支)的支配，对各种刺激敏感，急性腹膜炎是 各种炎性因子的渗出刺激壁层腹膜，压痛、反跳痛是 腹膜炎的主要体征。 10.不属于急性胰腺炎手术适应证的是 【score:2 分】 【A】多次反复发作性胰腺炎 【B】继发胰腺感染、脓肿 【C】胰腺假性囊肿 【D】急性水肿性胰腺炎 【此项为本题正确答 案】 【E】胆源性胰腺炎 本题思路：急性胰腺炎手术适应证是：①不能排除其 他急腹症时；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③虽 经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；④爆发性胰 腺炎经过短期(24h)非手术治疗多器官功能障碍仍不 能得到纠正；⑤胆源性胰腺炎；⑥病程后期合并肠瘘 或胰腺假性囊肿。 11.急性胰腺炎首选的影像学检查方法是 【score:2 分】 【A】腹部 B 型超声 【此项为本题正确答案】 【B】腹部 X 线片 【C】增强 CT 扫描 【D】MRI 【E】腹部透视 本题思路：腹部 B 型超声是急性胰腺炎首选的影像学 诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚，胰腺水 肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出 血、坏死的可能。 12.急性肝衰竭实验室检查一般不会出现的结果是 【score:2 分】 【A】转氨酶升高 【此项为本题正确答案】 【B】胆红素升高 【C】凝血酶原时间缩短 【D】血肌酐升高 【E】纤维蛋白原减少 本题思路：急性肝衰竭可在急性或慢性肝病、肝中毒 及其他系统器官衰竭等过程中发生。肝有弥漫性病 变，其合成、转输、贮存、解毒等功能降低，临床表 现为意识障碍、黄疸、呼气有肝臭、出血倾向等，必 须及早救治，否则转归不良。 13.急性肝衰竭最多见的病因是 【score:2 分】 【A】化学性中毒 【B】病毒性肝炎 【此项为本题正确答案】 【C】肾功能不全 【D】烧伤 【E】妊娠高血压综合征 本题思路：急性肝衰竭最常见的病因是病毒性肝炎。 14.治疗急性肝衰竭时，不应使用的药物是 【score:2 分】 【A】支链氨基酸 【B】葡萄糖注射液 【C】谷氨酸钠 【D】脂肪乳剂 【此项为本题正确答案】 【E】乳果糖 本题思路：出现肝衰竭的临床表现，应立即采取以下 措施：改变营养方法，可用葡萄糖和支链氨基酸，葡 萄糖液可配用少量胰岛素和胰高血糖素；不用脂肪乳 剂，限用一般的氨基酸合剂。 15.发现早期直肠癌最有意义的方法是 【score:2 分】 【A】直肠镜 【此项为本题正确答案】 【B】钡灌肠 【C】B 超 【D】大便潜血检查 【E】CT 本题思路：因为结、直肠癌 5％～10％为多发癌，因 此应行直肠镜检查。内镜检查不仅可在直视下作出诊 断，而且可取活组织进行病理检查。 二、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 16.男，48 岁。尿少、双下肢水肿半年，低热、消瘦 2 个月。慢性乙肝病史 20 年。最重要的实验室检查 是 【score:2 分】 【A】血 γ 一谷氨酰转肽酶 【B】血白蛋白 【C】血胆红素 【D】血甲胎蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】血丙氨酸氨基转移酶 本题思路：根据题干，考虑慢性乙肝发展至肝硬化肝 癌，需检测甲胎蛋白。 17.男，62 岁。腹部阵发性疼痛伴腹胀，停止排气排 便 2 天，既往有类似发作，但较轻。查体：P100 次 ／分，BP110／70mmHg，腹肌紧张，压痛明显，反跳 痛阳性，移动性浊音阳性，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】麻痹性肠梗阻 【B】不全性粘连性肠梗阻 【C】绞窄性肠梗阻 【此项为本题正确答案】 【D】完全性高位肠梗阻 【E】单纯性机械性肠梗阻 本题思路：绞窄性肠梗阻典型表现：剧烈的腹痛伴腹 胀，不排气排便，明显腹膜刺激征。 18.男，35 岁。左上腹被拖拉机撞伤后钝痛 1 天．突 发左上腹剧痛 3 小时。查体：P140 次／分，BP60／ 45mmHg，面色苍白，四肢厥冷，上腹中度压痛，肌紧 张，腹部叩诊移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝血 液，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】小肠破裂 【B】肝破裂 【C】结肠破裂 【D】胃破裂 【E】脾破裂 【此项为本题正确答案】 本题思路：脾是一个供血丰富且质脆的器官，除左上 腹轻度疼痛外，无其他明显体征，病情与出血量和出 血速度密切相关，出血量大而速度快的很快就出现低 血容量性休克，腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液。 19.女，45 岁。反复剑突下疼痛 3 年，呕吐 10 天， 呕吐物有隔夜宿食。该患者最易发生的电解质和酸碱 平衡失调是 【score:2 分】 【A】高血钾，代谢性碱中毒 【B】低血钾，代谢性碱中毒 【此项为本题正确 答案】 【C】低血钾，代谢性酸中毒 【D】高血钾，代谢性酸中毒 【E】低血钙，代谢性碱中毒 本题思路：反复呕吐易致低钾血症，细胞内 H + 移至 细胞外以起代偿作用，同时细胞外 K + 进入细胞内， 导致代谢性碱中毒。 20.男，51 岁。上腹部胀痛 8 个月，突发剧痛 2h。消 瘦，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大 1．8cm×1．5cm，质硬，全腹肌紧张，上腹明显压 痛，反跳痛(+)，腹部 x 线透视可见膈下游离气体， 下一步治疗最合理的术式为 【score:2 分】 【A】胃造瘘术 【B】胃癌根治术 【C】穿孔修补术 【D】胃空肠吻合术 【E】姑息性胃大部切除术 【此项为本题正确答 案】 本题思路：根据题干考虑胃癌并胃肠道穿孔，姑息性 手术一般由于原发灶无法切除，为了减轻因梗阻、穿 孔、出血等并发症引起的症状而做的手术。穿孔时间 在 8h 内，选择姑息性胃大部切除。 21.女，55 岁。突发右上腹痛，伴高热 10h。既往胆 总管结石 2 年，查体：T39．4℃，P124 次／分， BP60／40mmHg。一般情况差，皮肤巩膜黄染，四肢湿 冷，心肺(一)，右上腹有压痛、反跳痛，肌紧张 (+)，Murphy 征(+)，首选的治疗方案是 【score:2 分】 【A】急症胆囊造瘘引流 【B】抗休克治疗观察 【C】大剂量广谱抗生素治疗观察 【D】急症胆管减压，T 管引流 【此项为本题正 确答案】 【E】急症胆囊切除术 本题思路：胆总管结石病史，手术治疗为主，常用胆 总管切开取石加 T 管引流术。 22.男，49 岁。寒战、高热伴肝区疼痛半个月。既往 体健。查体：T38．5℃，P110 次／分，BP100／ 70mmHg。皮肤无黄染，肝肋下可触及，肝区叩击痛阳 性。血常规：WBC16×10 9 ／L，N0．89，B 超示肝左 叶 10cm×7cm 液性暗区。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】肝血管瘤 【B】肝癌 【C】细菌性肝脓肿 【此项为本题正确答案】 【D】肝囊肿 【E】肝包虫病 本题思路：根据题干，考虑细菌性肝脓肿，病情急 骤，寒战高热，白细胞计数明显增加，影像学检查可 见膈下有液气平面。 23.男，50 岁。肝炎肝硬化 10 年，门腔静脉分流术 后 3 年。睡眠倒错、计算能力下降 2 天。该患者不宜 进食的食物种类是 【score:2 分】 【A】高蛋白饮食 【此项为本题正确答案】 【B】高维生素食物 【C】高纤维素食物 【D】低脂饮食 【E】淀粉类食物 本题思路：肝性脑病，应限制蛋白质摄入。 24.男，35 岁。腹泻、腹痛伴低热、乏力、盗汗 2 个 月。查体：右下腹可触及包块，压痛(+)，边界不 清，结肠镜发现回盲部环形溃疡。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】溃疡性结肠炎 【B】结肠癌 【C】克罗恩病 【D】肠结核 【此项为本题正确答案】 【E】阿米巴肠病 本题思路：肠结核，多见于中青年，有结核中毒症 状。溃疡性结肠炎多表现为腹泻腹痛。克罗恩病内镜 下可见纵行溃疡，周围黏膜正常或鹅卵石样。 25.女，74 岁。行胃癌根治术后 7 天，咳嗽后腹正中 伤口内有多量淡红色液体流出。最可能出现的情况是 【score:2 分】 【A】切口下异物 【B】切口皮下积液 【C】切口裂开 【此项为本题正确答案】 【D】切口感染 【E】切口内血肿 本题思路：根据题干，咳嗽后出现伤口流出红色液 体，多为伤口裂开。 三、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男，60 岁。急性腹痛 3 天。急症剖腹探查见乙状结 肠扭转伴肠坏死，腹腔血性液体 1500ml，行乙状结 肠切除、降结肠造瘘术。术后无明显腹痛，第 2 天体 温 37．5℃，血压 120／80mmHg，血常规正常。尿量 350ml／24h，血清钠 140mmol／L，钾 6．2mmol／L。 【score:6 分】 (1).该患者可能出现的情况为【score:2 分】 【A】等渗性缺水 【B】低渗性缺水 【C】高渗性缺水 【D】代谢性碱中毒 【E】急性肾损伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性肾损伤出现少尿，水钠潴留，电解质 紊乱，出现高钾血症。 (2).此时治疗错误的是【score:2 分】 【A】庆大霉素 80000U 每日 1 次静滴 【此项为本 题正确答案】 【B】10％葡萄糖酸钙 20ml 静脉注射 【C】5％碳酸氢钠 100ml 静滴 【D】0．9％氯化钠注射液 100ml 静滴 【E】速尿 20mg 静脉注射 本题思路：庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，主要以 原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大 量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。轻则引起肾小管 肿胀，重则产生肾小管急性坏死，但一般不损伤肾小 球。肾毒性通常表现为蛋白尿、管型尿、血尿等，严 重时可产生氮质血症和导致肾功能降低。肾功能减退 可使氨基糖苷类抗生素血浆浓度升高，这又进一步加 重肾功能损伤。 (3).术后第 4 天，患者已经肛门排气。此时营养支持 应采取【score:2 分】 【A】全肠外营养 【B】高蛋白、高热量饮食 【C】低蛋白、高热量饮食 【此项为本题正确答 案】 【D】高蛋白、低热量饮食 【E】低蛋白、低热量饮食 本题思路：肠道手术排气后可给予肠内营养支持，因 肠道手术后胃肠道蠕动以及消化吸收功能还未完全恢 复，注意应低蛋白、高热量饮食。 男，48 岁。因为呕血 5h 入院。查体：P120 次／分， BP80／55mmHg。神志不清，营养状况差。巩膜明显黄 染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬， 边缘较钝，脾肋下 6cm，移动性浊音阳性，肠鸣音 弱。【score:6 分】 (1).该病人呕血最可能的原因是【score:2 分】 【A】胆石症所致胆道出血 【B】消化性溃疡出血 【C】食管胃底曲张静脉破裂 【此项为本题正确 答案】 【D】晚期胃癌出血 【E】胆管肿瘤所致胆道出血 本题思路：食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门脉 高压患者呕血的最常见原因。 (2).首选的检查是【score:2 分】 【A】腹部 X 线片 【B】腹部 B 型超声 【此项为本题正确答案】 【C】上消化道钡餐造影 【D】腹腔动脉造影 【E】腹部 CT 本题思路：食管胃底曲张静脉破裂出血，超声显像可 显示肝大小外形改变，门静脉主干内径以及脾静脉主 干内径估测门静脉压力；超声还能探及腹水以及估测 腹水量。 (3).此时不宜采取的处理措施是【score:2 分】 【A】快速输血、输液 【B】急症手术 【此项为本题正确答案】 【C】静脉注射垂体后叶素 【D】内镜下止血治疗 【E】试用三腔管压迫止血 本题思路：由于本病往往出血量大，再出血率高，死 亡率高，在止血措施上有其特殊性：①药物止血：血 管加压素为常用药物；②气囊压迫止血；③内镜治 疗；④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。由 于急诊外科手术并发症多，死亡率高，因此应尽量避 免。