临床执业医师（心血管系统）-试卷33 23页

临床执业医师【心血管系统】-试卷 33 (总分：68 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于 【score:2 分】 【A】重度二尖瓣关闭不全 【B】重度二尖瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【C】重度主动脉瓣关闭不全 【D】室间隔缺损 【E】扩张型心肌病 本题思路：扩张小动脉为主的药物慎用于重度二尖瓣 狭窄。 2.高血压伴低钾血症应首先考虑 【score:2 分】 【A】皮质醇增多症 【B】原发性醛固酮增多症 【此项为本题正确答 案】 【C】嗜铬细胞瘤 【D】肾实质性高血压 【E】肾动脉狭窄 本题思路：高血压伴低钾血症应首先考虑原发性醛固 酮增多症，因为醛固酮具有保水保钠排钾的作用。 3.最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是 【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄 【B】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【C】肺动脉瓣狭窄 【D】二尖瓣关闭不全 【E】主动脉瓣关闭不全 本题思路：主动脉瓣狭窄时，由于左心室排血量骤 减，脑供血不足，是最可能发生晕厥猝死的瓣膜病。 4.最可能引起左心室前负荷增加的是 【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄 【B】肺动脉瓣狭窄 【C】主动脉瓣关闭不全 【此项为本题正确答 案】 【D】主动脉瓣狭窄 【E】体循环动脉高压 本题思路：主动脉瓣关闭不全时，大量血液回流入左 心室，使左心室的前负荷增加。 5.鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是 【score:2 分】 【A】QRS 波群宽大畸形的程度 【B】是否存在房室分离 【此项为本题正确答 案】 【C】心室率的快慢 【D】静脉应用普罗帕酮是否可终止 【E】对迷走神经刺激的反应 本题思路：房室分离是鉴别室速和室上速的最有力证 据。 6.对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患 者，应采取的治疗是 【score:2 分】 【A】去除病因和诱因 【此项为本题正确答案】 【B】胺碘酮 【C】维拉帕米 【D】普罗帕酮 【E】美西律 本题思路：对于无器质性心脏病无症状的室性期前收 缩的患者，应采取的治疗是去除诱因和病因，如果仍 没有见效，可以考虑药物治疗。 7.慢性缩窄性心包炎最常见的病因是 【score:2 分】 【A】结核性心包炎 【此项为本题正确答案】 【B】急性非特异性心包炎 【C】化脓性心包炎 【D】放射性心包炎 【E】创伤性心包炎 本题思路：缩窄性心包炎最长见于结核性心包炎。 8.有关急性心肌梗死心肌损伤标记物的描述不正确的 是 【score:2 分】 【A】肌红蛋白起病后 2h 内升高，12h 内达到高 峰，24～48h 恢复正常 【B】肌钙蛋白起病后 6h 内升高，5～6 天恢 复 【此项为本题正确答案】 【C】CK-MB 起病后 4h 内升高，16～24h 达到高 峰，3～4 天恢复 【D】AST 在起病 6～10h 开始升高，3～6 天恢复正 常 【E】LDH 在起病 6～10h 后升高，1～2 周内恢复正 常 本题思路：急性心梗损伤标记物不正确的是肌钙蛋白 起病后 6h 内升高，5～6 天恢复。AMI 发病后 3～6h 升高，发病 10～12h 内检测敏感性达 100％，峰值于 发病后 10～48h 左右出现，呈单相曲线，达参考值 30～40 倍。对非 Q 波 MI、亚急性 MI 或 CK-MB 无法判 断预后患者更有意义。 9.下列属于扩张型心肌病特征的是 【score:2 分】 【A】主要表现为舒张功能障碍 【B】为伴有特异性系统性疾病的心肌病 【C】心腔扩大，室壁运动普遍减弱 【此项为本 题正确答案】 【D】心室充盈受限和舒张期容量下降 【E】右室心肌被纤维脂肪组织所替代 本题思路：扩张型心肌病的超声表现：出现“一大、 二薄、三弱、四小”(心腔大，室间隔和室壁薄，室 壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小)。 10.下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试 验，又称 【score:2 分】 【A】Trendelenburg 试验 【B】Perthes 试验 【此项为本题正确答案】 【C】Pratt 试验 【D】Buerger 试验 【E】Finkelstein 试验 本题思路：深静脉通畅试验又称 Perthes 试验。 11.出血后迅速出现休克症状，表明至少已丢失全身 总血量的 【score:2 分】 【A】10％ 【B】15％ 【C】2U％ 【此项为本题正确答案】 【D】25％ 【E】30％ 本题思路：迅速出血后出现休克症状，表明至少已丢 失全身总血量的 20％或失血量达 800ml 以上。 12.感染性休克的临床特点是 【score:2 分】 【A】暖休克病人神志淡漠或嗜睡 【B】冷休克病人皮肤色泽淡红或潮红 【C】暖休克病人，每小时尿量大于 30ml 【此项 为本题正确答案】 【D】休克病人脉搏慢，搏动清楚 【E】暖休克病人毛细血管充盈时间延长 本题思路： 13.休克期反映器官血流灌注最简单可靠的指标是 【score:2 分】 【A】收缩压 【B】舒张压 【C】脉压 【D】脉率 【E】尿量 【此项为本题正确答案】 本题思路：休克期反映器官血流灌注最简单可靠的指 标是尿量。 14.休克病人治疗过程中中心静脉压为 20cmH 2 O，血 压为 120／80mmHg，处理原则为 【score:2 分】 【A】适当补液 【B】收缩血管 【C】舒张血管 【此项为本题正确答案】 【D】补液试验 【E】充分补液 本题思路：中心静脉压(cVP)休克监测中最常用的项 目：正常 5～10cmH 2 O。低血压时 CVP＜5cmH 2 O 说 明血容量不足。CVP＞15cmH 2 O 说明心功能不全，肺 血管过度收缩或肺循环阻力增加。CVP＞20cmH 2 O 说 明充血性心力衰竭。此病人为充血性心力衰竭，所以 处理原则为舒张血管以减轻前负荷。 15.外科救治感染性休克时不正确的做法是 【score:2 分】 【A】应用抗菌药物 【B】补充血容量 【C】待休克好转后手术处理感染灶 【此项为本 题正确答案】 【D】使用皮质激素 【E】采用血管扩张药物治疗 本题思路：感染性休克的治疗：感染性休克的病理生 理变化比较复杂，血流动力学又有不同类型，故治疗 比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时 治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。具体包 括 5 点：(1)控制感染：①处理原发感染灶；②应用 抗菌药物；③改善一般情况，增加抵抗力。(2)补充 血容量：以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全 血。(3)纠正酸中毒。(4)心血管药物的应用：扩容纠 酸甚至去除病因后休克未见好转时，采用血管扩张药 物甚至轻度兴奋 β 受体的血管收缩剂。(5)皮质激素 的应用。 二、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 16.女，40 岁。因持续胸痛 1 天就诊，10 天前曾发热 伴咳嗽，查体：BP120／70mmHg，心界不大，心率 84 次／分，律齐，胸骨左缘第 3、4 肋间可闻及性质粗 糙、高音调、与心搏一致的双期搔抓样音，与呼吸无 关，该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】限制型心肌病 【B】病毒性心肌炎 【C】急性心包炎 【此项为本题正确答案】 【D】肥厚型心肌病 【E】急性胸膜炎 本题思路：心包炎特征性听诊：可闻及抓刮样粗糙 音，与心音的发生无关，以胸骨做预案第 3、4 肋间 最为明显。 17.男，38 岁。1 年来活动后气促，伴腹胀及双下肢 水肿，自述既往无不适，生活工作正常，查体： BP100／60mmHg，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿性啰 音，心界向两侧扩大，S，减弱，心尖部可闻及 3／6 级收缩期杂音，肝肋下 3cm，双下肢凹陷性水肿，该 患者最可能得诊断是 【score:2 分】 【A】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【B】风湿性心脏病 【C】缩窄性心包炎 【D】冠心病 【E】肥厚型心肌病 本题思路：根据题干，扩张型心肌病表现为双心室扩 大，心尖部收缩期杂音，充血性心力衰竭，常有肺淤 血。 18.男，42 岁。左下肢疼痛，行走后加重 3 年。早期 常感患肢麻木，行走后疼痛，短暂休息可缓解，近来 疼痛日益加重。吸烟 20 余年。查体：T36．3℃， BP100／70mmHg。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】动脉硬化性闭塞症 【B】下肢静脉曲张 【C】多发性动脉炎 【D】雷诺综合征 【E】血栓闭塞性脉管炎 【此项为本题正确答 案】 本题思路：血栓闭塞型脉管炎表现为患肢缺血、疼 痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性 表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。 19.男，56 岁。慢性充血性心力衰竭，心房颤动患 者，心率长期维持在 100 一 110 次／分，自服地高辛 0．25mg，1 次／日，治疗 2 周后，心率无明显下 降。为进一步控制心率，应首选的措施是 【score:2 分】 【A】增加地高辛用量 【B】加用普罗帕酮 【C】加用胺碘酮 【D】加用维拉帕米 【E】β 受体阻断剂 【此项为本题正确答案】 本题思路：男性患者，心衰、房颤病史，地高辛降心 率效果不好。伴有房颤的心衰患者应及早使用地高 辛，但往往需和 β 受体阻断剂联合使用，方可满意 控制心室率。因钙拮抗剂对心衰患者的预后无益，特 别是短效制剂反可能有害，不宜联合应用地高辛和维 拉帕米或地尔硫革控制心衰时房颤心室率。因此心衰 合并房颤可用地高辛治疗心衰，用倍他乐克控制室 率，且倍他乐克可降低死亡率，只要心率不低于 50 次／分，可合用。 20.男，52 岁。突发胸痛 6h，胸痛为持续性，呈刀割 样痛，向背部和腹部放射，既往有高血压病史 20 年。查体：左上肢血压 170／100mmHg，右上肢血压 100／60mmHg，双肺呼吸音清晰，心脏听诊 A 2 大于 P 2 ，心电图正常。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】不稳定型心绞痛 【B】急性心肌梗死 【C】急性心包炎 【D】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 【E】气胸 本题思路：主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉 壁的扩张，夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼 痛，向胸前及背部放射，疼痛剧烈难以忍受，起病后 即达高峰，呈刀割或撕裂样。80％以上主动脉夹层的 患者有高血压。 21.女，36 岁。发作性血压升高 8 个月，发作时血压 为 210／110mmHg，伴面色苍白、大汗、心悸。发作 间歇期血压正常。最有助于诊断的是 【score:2 分】 【A】螺内酯试验阳性 【B】地塞米松抑制试验阳性 【C】颅内蝶鞍 X 线检查阳性 【D】血压增高时血和尿儿茶酚胺及香草基杏仁酸 水平明显增高 【此项为本题正确答案】 【E】血压增高时血和尿 17．羟类固醇及 17 一酮 类固醇水平明显增高 本题思路：嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为 30 一 50 岁，患者性别间无明显差别。由于大量的儿 茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力 增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性急 骤升高，收缩压可达 26．6kPA(200mmHg)以上，舒张 压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸部压 抑、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重 者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。肾上腺素和 去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类， 最终降解为 3 一甲氨基 4 一羟扁桃酸(VMA)。因此实 验室中将测定尿中。肾上腺素类及 VMA 作为功能性嗜 铬细胞瘤的诊断指标。 22.男，70 岁。1 天前因股骨颈骨折住院，今日突发 呼吸困难，大汗，既往体健。查体：T36．5℃，BP90 ／60mmHg，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音，心率 100 次／分，P 2 亢进伴分裂，肝肋下 未及，双下肢无水肿，心电图提示电轴右偏，S I Q Ⅲ T Ⅲ ，血清肌钙蛋白阴性。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性心力衰竭 【B】急性心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【D】急性呼吸窘迫综合征 【E】吸入性肺炎 本题思路：创伤、长期卧床或其他原因的凝血机制亢 进等，容易诱发静脉血栓形成，栓子通常来源于下肢 和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。肺动 脉栓塞常见的体征为呼吸增快、发绀、肺部湿啰音或 哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 循环系统体征有心动过速，P 2 亢进及休克或急慢性 肺心病相应表现。肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管 径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常，大多 数患者主要表现为窦性心动过速、肺性 P 波、重者出 现肺心病 S I Q Ⅲ T Ⅲ 。部分患者可出现完全性或不 完全性右束支传导阻滞。 23.男，56 岁。阵发性胸痛 10 天。每次发作持续 10 分钟左右。运动可诱发。近 1 周胸痛发作频率增加， 休息时亦有发作。有陈旧心肌梗死病史。该患者暂时 不宜做的检查是 【score:2 分】 【A】心电图 【B】超声心动图 【C】动态心电图 【D】冠状动脉造影 【E】心电图负荷试验 【此项为本题正确答案】 本题思路：许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最 大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可 维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正 常。为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可 通过运动或其他方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧 量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。 不稳定型心绞痛是心电图负荷试验的禁忌证。 24.女，30 岁。活动后心悸、气短 2 年，1 周前受凉 后出现咳嗽、咳白痰。有风湿性心脏病二尖瓣狭窄 史。查体：高枕卧位，BP90／60mmHg，双肺底可闻及 较密集的细湿性哕音。心率 140 次／分，心律绝对不 齐，S 1 强弱不等。治疗首选 【score:2 分】 【A】西地兰 【此项为本题正确答案】 【B】青霉素 【C】硝普钠 【D】美托洛尔 【E】多巴酚丁胺 本题思路：洋地黄对于心腔扩大舒张期容积明显增加 的慢性充血性心力衰竭效果较好，这类患者如同时伴 有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。 25.男，14 岁。因阵发性心悸 3 年，再次发作 2h 入 院。查体无异常发现。心电图示心率 180 次／分，节 律规整。QRS 波群时限 0．11s。可见逆行 P 波，该患 者最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】阵发性室上性心动过速 【此项为本题正确 答案】 【B】阵发性室性心动过速 【C】窦性心动过速 【D】心房扑动 【E】非阵发性房室交界区心动过速 本题思路：阵发性室上性心动过速多见于无器质性心 脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，心率每 分钟 200 次以上，由于小儿的心脏传导系统发育未成 熟、生理功能不健全和植物神经不稳定，更易发生心 律失常。 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 女，40 岁。近 4 年来逐渐出现活动后心悸、气短。 查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】二尖瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【B】二尖瓣关闭不全 【C】主动脉瓣狭窄 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】肥厚型梗阻性心肌病 本题思路：心尖部舒张期隆隆样杂音为二尖瓣狭窄所 致。主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂 音向颈部传导，是典型的主动脉瓣狭窄的杂音。收缩 期吹风样杂音是二尖瓣关闭不全所致。舒张期叹气样 杂音为主动脉瓣关闭不全所致。 (2).进一步查体发现心尖部 S 1 亢进，可闻及开瓣 音，提示【score:2 分】 【A】病变瓣膜弹性良好 【此项为本题正确答 案】 【B】病变瓣膜钙化 【C】肺动脉高压 【D】肺淤血 【E】病变瓣膜赘生物形成 本题思路：可闻及开瓣音说明病变瓣膜弹性良好。 (3).最有助于确诊的检查是【score:2 分】 【A】心电图 【B】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【C】胸部 X 线摄片 【D】心脏核素检查 【E】冠状动脉造影 本题思路：超声心动图是诊断瓣膜病的首选无创的检 查方法。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 女，32 岁。有心脏病病史 4 年。最近感到心悸，听 诊发现心率 100 次／分，心律绝对不齐，第一心音强 弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。【score:4 分】 (1).听诊的发现最可能是【score:2 分】 【A】窦性心律不齐 【B】窦性心动过速 【C】心房颤动 【此项为本题正确答案】 【D】室性早搏 【E】房性早搏 本题思路：心房颤动的表现为：心律绝对不齐，第一 心音强弱不等，脉搏短绌。心尖部有舒张期隆隆样杂 音说明二尖瓣狭窄，而二尖瓣狭窄是心房颤动的常见 病因。 (2).为进一步确诊心律失常的类型应首选【score:2 分】 【A】嘱病人左侧卧位听诊 【B】嘱病人屏气后听诊 【C】心电图检查 【此项为本题正确答案】 【D】超声心动图 【E】X 线胸片 本题思路：心电图检查是诊断心律失常类型的首选。 五、 B1 型题(总题数：2，score:8 分) A．第一心音增强 B．心率小于脉率 C．心室率绝对不 规则 D．心尖部 3／6 级收缩期杂音 E．开瓣音 【score:4 分】 (1).心房颤动【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：心房颤动心电图表现为：①P 波消失，代 之以小而不规则的 f 波；②心室律极不规则；③QRS 波群通常正常。 (2).二尖瓣关闭不全【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：二尖瓣关闭不全时有自第一心音之后立即 开始并与第二心音同时终止的全收缩期吹风样高调一 贯性杂音。 A．氯吡格雷 B．呋塞米 C．阿司匹林 D．低分子肝素 E．尿激酶【score:4 分】 (1).急性右心室 ST 段抬高心肌梗死患者慎用 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).急性非 ST 段抬高心肌梗死患者慎用【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：右室心梗和心衰慎用利尿剂，易引起血容 量不足；非 ST 段抬高心梗不宜应用溶栓药。