内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷9 19页

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 9 (总分：58 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，30 岁，发现高血压 1 年，发热、咽痛 3 天， 肉眼血尿 1 天。查体：BP160／100mmHg，咽红，扁桃 体Ⅱ度，双下肢不肿。化验：尿蛋白 2．56g/d，尿 沉渣镜检 RBC 满视野，血肌酐 210μmol／L，尿比重 1．018，肝功能正常，乙肝两对半阴性，血 IgA 高。 无高血压家族史【score:6 分】 (1).最可能的临床诊断是【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【C】慢性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】隐匿性肾小球肾炎 【E】肾病综合征 本题思路：高血压 1 年，已经有血肌酐轻度升高肾功 能损害表现，表明病程已经不短，同时有血尿、蛋白 尿，符合慢性肾小球肾炎的特点，近期的感染史考虑 为诱因。 (2).最可能的病理诊断是【score:2 分】 【A】系膜毛细血管性肾小球肾炎 【B】膜性肾病 【C】微小病变 【D】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 【E】毛细血管内增生性肾小球肾炎 本题思路：临床及化验支持 IgA 肾病，肉眼血尿出现 前的感染史比较有特异性。 (3).下列治疗措施中，不妥的是【score:2 分】 【A】低盐饮食 【B】青霉素 【C】止血药物 【此项为本题正确答案】 【D】控制血压 【E】休息 本题思路：治疗措施中，不妥的是用止血药物，因 IgA 肾病血尿不是血管损伤引起，是 IgA 沉积肾小球 所致。 慢性肾小球肾炎继发肾性高血压的血压控制。 【score:6 分】 (1).尿蛋白＜1g／24h，理想的血压控制目标是 【score:2 分】 【A】＜160／95 mmHg 【B】＜140／90 mmHg 【C】＜140／85mmHg 【D】＜135／85 mmHg 【E】＜130／80 mmHg 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).血肌酐＜200μmol／L，控制高血压首选药物为 【score:2 分】 【A】速尿 【B】双氢克尿塞 【C】哌唑嗪 【D】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【E】β受体阻滞剂 本题思路：首选血管紧张素转换酶抑制剂，既可降血 压又保护肾功能。 (3).若血肌酐＞450μmol／L，为控制高血压不应选 用【score:2 分】 【A】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【B】哌唑嗪 【C】钙离子阻滞剂 【D】速尿 【E】β受体阻滞剂 本题思路：不应选用血管紧张素转换酶抑制剂，因除 降血压外，又降球内压，使肾小球内压进一步下降， 引起肾小球滤过率下降。 二、 X 型题(总题数：3，score:6 分) 1.急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎表现的病 变特点是 【score:2 分】 【A】肉眼观是大红肾 【B】内皮细胞和系膜细胞增生 【此项为本题正 确答案】 【C】肾小球见中性白细胞浸润 【此项为本题正 确答案】 【D】电镜下见驼峰状致密物沉淀 【此项为本题 正确答案】 【E】免疫检查呈连续线状荧光 本题思路： 2.慢性肾小球肾炎的综合治疗包括 【score:2 分】 【A】积极控制高血压 【此项为本题正确答案】 【B】积极使用激素和免疫抑制剂 【C】使用抗血小板药物 【此项为本题正确答 案】 【D】使用抗凝药物 【此项为本题正确答案】 【E】严格控制蛋白质摄入量 本题思路：一般型和高血压型的慢性肾炎患者一般不 必用激素等药物，对肾病型和多数急性发作型需加用 激素，以作用时间快、疗程短为原则。对于尿中丢失 蛋白较多肾功能正常者应补充适量优质蛋白，已有肾 功能减退者应适当限制蛋白质摄入，必要时加用必需 氨基酸。 3.在鉴别隐匿性肾炎和慢性肾小球肾炎时，下列哪些 提示应诊断后者 【score:2 分】 【A】血 IgA 升高 【B】肾功能不全 【此项为本题正确答案】 【C】尿蛋白定量 2．1 g／d 【此项为本题正确 答案】 【D】肉眼血尿 【E】肾性高血压 【此项为本题正确答案】 本题思路：血 IgA 升高和肉眼血尿在这两种疾病均可 以出现，无鉴别意义。 三、 案例分析题(总题数：1，score:10 分) 女性，38 岁，“查体发现尿蛋白 1 个月”就诊。既 往高血压病史 3 年，未筛查过尿常规，无高血压家族 史。患者于 3 年前在诊所测血压为 150／80 mmHg， 后重复测仍高，未服用药物。1 个月前单位体检测血 压为 150／90 mmHg，尿常规示 Pr(++)，RBC 10—15 ／HP，来我院就诊。【score:10 分】 (1).为明确诊断，该病人还需做哪些检查【score:2 分】 【A】泌尿系统和肾血管超声 【此项为本题正确 答案】 【B】尿红细胞排泄率 【C】眼底检查 【此项为本题正确答案】 【D】心电图，心脏超声 【此项为本题正确答 案】 【E】尿红细胞形态 【此项为本题正确答案】 本题思路：中青年女性出现的高血压，尤其是无高血 压家族史的病人，首先要鉴别是原发性还是继发性高 血压，在继发性高血压患者中要鉴别肾实质、肾血管 和内分泌性高血压。 (2).如果该病人肾血管超声、眼底检查、心电图和心 脏超声未见异常，超声提示双肾皮髓质交界不清，考 虑哪类病可能性大【score:2 分】 【A】肾小球疾病 【此项为本题正确答案】 【B】肾小管疾病 【C】肾间质疾病 【D】肾血管疾病 【E】高血压肾损害 本题思路：本病人无高血压家族史，无自觉症状，双 肾和肾血管超声未见异常，可初步排除继发性肾血管 和内分泌性高血压，考虑肾实质性高血压。患者无继 发性肾小球疾病的临床表现，考虑原发性肾实质性高 血压。尿常规更支持肾小球疾病。 (3).如果该病人 24 小时尿蛋白定量为 2．5g，尿红 细胞形态 70％为畸形红细胞，还要重点排除哪些疾 病【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【此项为本题正确答案】 【B】肾淀粉样变 【C】紫癜性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】乙肝相关性肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】糖尿病肾病 本题思路：患者的尿常规提示为肾小球疾病，根据年 龄和性别需重点排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎和肝炎 相关性肾炎。 (4).重点做哪些检查【score:2 分】 【A】补体 C3、C4 【此项为本题正确答案】 【B】ds—DNA 【此项为本题正确答案】 【C】Sm 抗体 【此项为本题正确答案】 【D】抗“0” 【E】红细胞沉降率 本题思路：Jol—70 可初步排除肌炎，目前不需做。 抗“O”在本病例中无特异性。 (5).如果该病人肾活检报告如下：免疫荧光： IgG(一)，IgA(+++)，IgM(一)，C 3 (++)， C1q(一)，FRA(一)，Alb(一)；光镜：肾穿刺见 36 个 肾小球，6 个球性硬化，1 个缺血性硬化，4 个节段 性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生， 局灶节段性加重伴嗜复红蛋白沉积。肾小管颗粒变性 和灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动 脉壁增厚管腔狭窄。病理诊断为【score:2 分】 【A】慢性肾炎 【B】局灶增生性 IgA 肾病 【此项为本题正确答 案】 【C】IgA 肾病合并高血压肾损害 【D】IgA 肾病合并肾间质和小管病变 【E】弥漫增生性 IgA 肾病 本题思路： 四、 A1 型题(总题数：7，score:14 分) 4.下述哪项不是慢性肾小球肾炎的特征 【score:2 分】 【A】慢性肾炎肾功能损害的快慢主要与病理类型 相关 【B】少数患者是由急性肾炎发展所致 【C】一般不宜用糖皮质激素及细胞毒药物 【D】降压是重要的治疗措施之一 【E】治疗时应尽量注意消除尿蛋白、红细 胞 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性肾小球肾炎主要治疗原则是防止呼吸 道感染，切忌劳累，勿使用肾毒性药物，保护肾功 能，延缓肾功能减退进展，对尿中丢失蛋白多而肾功 能正常者适当补充优质蛋白，肾功能减退者应用低蛋 白饮食，不必强调尽量消除血尿和蛋白尿。 5.有关慢性肾炎的治疗措施中，下列说法哪项是错误 的 【score:2 分】 【A】以延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床 症状为主要目的 【B】由于高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能 恶化的重要因素，因此应迅速把血压控制在理想水 平 【此项为本题正确答案】 【C】ACEI 具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功 能进行性恶化的作用 【D】目前研究抗血小板药物仅对系膜毛细血管性 肾炎有效 【E】对于顽固性高血压可联合多种不同类型的降 压药物 本题思路：控制高血压是正确的，但应平稳地将血压 降至理想范围内。 6.尿蛋白≥1g／d 的慢性肾炎高血压的控制目标是 【score:2 分】 【A】135／75 mmHg 【B】125／75 mmHg 【此项为本题正确答案】 【C】135／85 mmHg 【D】120／75 mmHg 【E】125／70 mmHg 本题思路：尿蛋白≥1 g／d 的慢性肾炎高血压的控 制目标是 125／75 mmHg，尿蛋白＜1 g／d 的慢性肾 炎高血压的控制目标是 130／80 mmHg。 7.尿蛋白＜1g 的单纯性蛋白尿治疗正确的是 【score:2 分】 【A】定期检查 【此项为本题正确答案】 【B】激素治疗 【C】激素加用免疫抑制剂 【D】ACEI 【E】ARB 本题思路：单纯蛋白尿＜1 g，无血尿，考虑病理类 型较轻，观察即可，注意复查。 8.慢性肾炎水肿产生的主要因素是 【score:2 分】 【A】全身毛细血管通透性增加 【B】肾内分泌前列腺素减少 【C】肾小球超滤及滤过率下降 【此项为本题正 确答案】 【D】继发醛固酮分泌增多 【E】抗利尿激素分泌增多 本题思路：肾病性水肿产生主要是由于长期、大量的 蛋白尿造成血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压降低，液 体从血管内渗入组织间隙，产生水肿。水肿多从下肢 部位开始。而肾炎水肿主要由于“球一管失衡”和肾 小球滤过分数下降，导致的水钠潴留，血容量扩张， 这时会伴 RAAS 活性下降，抗利尿激素分泌减少，因 毛细血管通透性增加、高血压等因素而使水肿持续和 加重，水肿组织间隙的蛋白含量高，水肿多从眼睑、 颜面部开始。 9.慢性肾炎高血压与高血压肾病鉴别，后者较突出表 现是 【score:2 分】 【A】高血压 【B】肾小管功能受损早于肾小球功能受损 【此 项为本题正确答案】 【C】贫血 【D】肾功能减退 【E】少量蛋白尿 本题思路： 10.慢性肾小球肾炎常见的是 【score:2 分】 【A】蜡样管型 【B】透明管型 【C】红细胞管型 【D】颗粒管型 【此项为本题正确答案】 【E】白细胞管型 本题思路： 五、 A2 型题(总题数：8，score:16 分) 11.女，34 岁，持续性镜下血尿伴间断排尿不适 3 年，Hb120g／L，尿蛋白 2g／24h，尿 RBC20—30 个 ／HP，WBC2～3 个／HP，尿 RBC 位相示：正常 20％， 异常 80％，下一步最主要的检查是 【score:2 分】 【A】尿培养+B 超 【B】抗炎 3 天后复查尿常规 【C】肾活检 【此项为本题正确答案】 【D】CT 扫描 【E】膀胱镜检查 本题思路： 12.男，30 岁，尿蛋白阳性 3 年，BP130／70mmHg， 尿蛋白定量 4g／24h，尿潜血(++)，肾脏病理：系膜 细胞和基质重度增生，部分毛细血管狭窄，间质淋巴 细胞浸润，部分小管萎缩、纤维化，下列哪种治疗方 案最恰当 【score:2 分】 【A】给予强的松龙冲击治疗 【B】给予强的松龙冲击治疗+细胞毒类药物 【此 项为本题正确答案】 【C】给予强的松龙冲击治疗+ACEI 【D】抗凝+ACEI 【E】给予强的松龙冲击治疗+抗凝 本题思路：蛋白尿量大，病理提示有急性活跃病变， 积极的治疗可给予强的松龙冲击治疗+细胞毒类药 物。 13.患者男性，23 岁。2 年来反复镜下血尿，偶见红 细胞管型。尿蛋白定量 0．8g／d，血肌酐 97．24μ mol／L，尿素氮 5．4mmol／L，IgG14g／L， IgA0．6g／L，IgM0．3g／L，抗 O1：200。为了明确 诊断，最有价值的进一步检查是 【score:2 分】 【A】腹部 X 线平片 【B】尿查抗酸杆菌 【C】肾活检 【此项为本题正确答案】 【D】逆行肾盂造影 【E】中段尿培养 本题思路： 14.男性，34 岁。发现晨起眼睑水肿 2 年，腰酸，体 格检查血压 167／93mmHg，双踝部凹陷性水肿，血蛋 白 101g／L，尿常规：蛋白++，红细胞 10～15 个／ HP，白细胞 0～3 个/HP,24 小时尿蛋白定量 1．8g， 血浆白蛋白 34g/L，血 Cr133．8μmol／ L,BUN10．5mmol／L，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】缺铁性贫血 【B】急性肾小球肾炎 【C】慢性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】肾病综合征 【E】原发性高血压 本题思路： 15.患者男性，34 岁，一周前曾感冒低热 2 天，近 3 天来发现下肢浮肿，血压 20／12kPa(150／ 90mmHg)，尿蛋白(+++)，尿沉渣镜检红细胞 20—40 个／高倍视野，颗粒管型偶见，血红蛋白 9．8g／ dl，A／G4．0／2．2，最可能的临床诊断为 【score:2 分】 【A】急性肾炎 【B】慢性肾炎，急性发作 【此项为本题正确答 案】 【C】慢性肾盂肾炎，急性发作 【D】隐匿性肾炎 【E】狼疮性肾炎 本题思路：本例患者有浮肿、高血压、蛋白尿和镜下 血尿，病前一周曾有感冒低热，像急性肾炎，但有贫 血，血清白蛋白减低，尽管无病史，仍符合慢性肾炎 急性发作，不是急性肾炎。 16.慢性肾炎患者，近 10 天来出现厌食，恶心，乏 力，来急诊时，首先宜查 【score:2 分】 【A】内生肌酐清除率 【B】HBsAg 【C】钡餐检查 【D】血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力 【此项 为本题正确答案】 【E】不需化验检查 本题思路： 17.女性，21 岁，患“肾炎”4 年，2 天来发热咳 嗽，查体：T38℃，重症贫血貌，心界向左下扩大， 心率 130 次／min，右肺满布湿性啰音，肝在肋下 1cm，无明显水肿，肾功能严重损害，胸透右肺炎 症，应选下列哪种抗生素 【score:2 分】 【A】多黏菌素 【B】卡那菌素 【C】青霉素 【此项为本题正确答案】 【D】庆大霉素 【E】四环素 本题思路：肾功能严重损害，故选用对肾毒性最小的 青霉素。 18.男性，30 岁，因体检时发现血压 20／ 12．5kPa(150／94mmHg)，尿常规蛋白(++)，红细胞 5～10 个／HP，白细胞 2—3 个／HP，血红蛋白 90g／ L，血肌酐 125μmol／L，拟诊“慢性肾炎”入院。 询问病史时下列哪项是正确的 【score:2 分】 【A】多数慢性肾炎系急性肾炎发展而来 【B】多数慢性肾炎患者并无急性肾炎病史 【此 项为本题正确答案】 【C】多数慢性肾炎是由链球菌感染而发 【D】多数慢性肾炎是致病菌侵犯肾小球所致 【E】多数慢性肾炎是治疗不当或贻误治疗而引起 本题思路：仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致 (直接迁延或临床痊愈若干年后再现)；慢性肾炎的病 因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为 免疫介导炎症；链球菌感染诱发的是急性链球菌感染 后急性肾炎。