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骨科主治医师-7-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.桡骨头及桡骨颈骨折的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(凡肘部受伤后，桡骨周围有明显的肿 胀、压痛，前臂旋转受限，尤其以旋后为甚。肘关节 屈伸活动障碍者，应该考虑桡骨头骨折，要注意有无 合并桡神经损伤。可行普通 X 线平片、CT 及三维重 建，以助于诊断。) 本题思路： 2.如何治疗桡骨头及桡骨颈骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)无移位的骨折可行石膏制动 2～4 周。 (2)有移位的桡骨头骨折可根据骨折情况选择合 适的手术。 1)桡骨头切除：Ⅲ型或Ⅳ型桡骨头骨折 常需行桡骨头切除，手术应早期实施，该手术可保留 肘关节功能但很难恢复正常。桡骨头骨折合并肘关节 脱位或尺骨冠突骨折时，不应行桡骨头切除。 2)螺 钉固定：对孤立的非粉碎的大骨折块，复位后可用螺 钉固定。 3)桡骨头成形术：Ⅲ型或Ⅳ型桡骨头骨 折，如果桡骨头不能保留可行桡骨头成形术。 (3)桡 骨颈骨折：桡骨颈骨折分型与桡骨头骨折分型相似。 对于不稳定的肘关节骨折脱位，应将骨折复位、固 定。如果桡骨颈骨折复位后影响前臂的旋转，应切除 桡骨头。) 本题思路： 3.腕关节生物力学特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕关节由手的舟骨、月骨和三角骨的近 侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方 的关节盘作为关节窝而构成。舟骨构成外侧柱，大多 角骨、小多角骨、头状骨、月骨、钩骨构成中柱，三 角骨构成内侧柱。它与传统理论的主要区别在于，桡 骨、月骨、头状骨的轴线与中柱的主要屈伸力线一 致。舟骨起维持稳定、连接中腕关节的作用，而三角 骨是腕和手旋转的一个轴点。) 本题思路： 4.什么是腕关节不稳? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕关节不稳是指早期或迟发的因腕骨正 常序列消失引起的腕部损伤的一组疾病。) 本题思路： 5.腕关节不稳的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕关节不稳主要由腕骨间、腕骨与尺桡 骨间的韧带遭受强大、过伸的外力，使韧带受损伤所 致。) 本题思路： 6.腕关节不稳有哪些常见类型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)舟骨-月骨分离：是腕关节不稳中最 常见的一种类型。急性期病人常有明确的外伤史，腕 关节背伸着力，在舟骨和月骨间隙处有明显的疼痛及 压痛，腕关节活动明显受限，沃森试验阳性。 (2)三 角骨-月骨分离：属于中腕关节不稳的一种，发生在 三角骨和月骨之间。多数病人有明确外伤史，常由于 腕关节背伸时受伤所致。其主要症状是腕尺侧压痛， 伴关节内响声；最重要的体征是三角骨、月骨间有压 痛点。 (3)三角骨-钩骨分离：当维持中腕关节的主 要韧带即头-三角“V 形”韧带损伤后即可出现三角 骨-钩骨分离。其临床特点为患侧腕部主动活动时反 复出现弹响，伴有疼痛。当检查者将腕关节被动桡偏 和尺偏时可诱发弹响声。) 本题思路： 7.腕关节不稳的分类如何?其特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)背侧间介骨块不稳：跌下时，腕伸位 外展，大鱼际先着地，旋后力加重腕伸及压缩力，腕 骨桡侧韧带严重受损。舟骨及月骨倒塌变位。 (2)掌 侧间介骨块不稳：跌下时，小鱼际先着地，旋前力使 背侧尺骨、三角骨韧带断裂，三角骨、月骨间韧带及 腕关节前侧关节囊撕裂，头状骨过伸，月骨掌屈。X 线平片可见中腕关节半脱位。 (3)尺侧移位：为腕骨 自桡侧向尺侧滑动，常见于类风湿关节炎。外伤性者 需行桡骨、月骨融合术治疗。 (4)背侧半脱位：腕骨 向背侧移动，见于桡骨远侧骨折畸形愈合。) 本题思路： 8.腕关节不稳的 X 线改变是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)舟骨-月骨分离：侧位片示舟月角＞ 60°。月骨与三角骨之间背侧成角，头月角＞15°。 中立位 X 线平片和尺偏正位 X 线平片示舟骨和月骨间 隙增加＞4mm，与对侧相比形成戒指圈，这是由于舟 骨在垂直位异常，造成该骨远侧半重叠后在 X 线平片 上表现为戒指圈(下图)。在这种情况下，同时伴有腕 骨的高度降低。 [*] 舟骨-月骨头分离时 X 线平片正位 (2)三角骨-月骨分离：当三角骨-月骨分离时，正位 X 线平片示舟骨戒圈征，月骨背侧柱变锐重叠于头状 骨，另外在尺偏时三角骨近侧、桡偏时三角骨远端相 对于月骨分别形成台阶；侧位 X 线平片示舟月角＜ 30°，舟骨和月骨呈掌屈位。当非三角骨-月骨分离 时，正位片示近排腕骨屈曲，月骨与头状骨重叠，但 舟月间隙消失或无三角骨、月骨间台阶；侧位 X 线平 片示月骨掌屈，舟月角正常或减小，头月角＜15°。 另外，在关节镜下，舟骨-月骨分离可见舟月韧带撕 裂，舟骨远侧的相邻关节软骨软化；三角骨-月骨分 离可见三角骨月骨间韧带撕裂，并可见月骨的钩骨面 软骨软化。) 本题思路： 9.哪些试验可诊断有无腕关节不稳? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(诊断腕关节不稳时，除注意病人腕部损 伤时的姿势、疼痛位置、肿胀情况、压痛部位、手部 动度及握力外，在伤后 2～3 周可行以下试验，判断 有无腕关节不稳。 (1)腕关节前侧滑动试验：医师一 手握病人的手及腕关节，另一手握住病人前臂远侧， 将腕关节做前侧滑动活动。腕关节不稳时，由于肌肉 痉挛的保护性作用，腕关节向前滑动的活动度丧失。 (2)沃森试验：为检查舟骨-月骨分离的方法。医师一 手固定病人前臂下份，另一手拇指紧压舟骨结节，将 腕尺关节侧屈，并使其向桡侧旋转，使舟骨抗外力向 下屈。如舟骨-月骨有分离，舟骨向背侧半脱位，出 现响声及疼痛。) 本题思路： 10.腕关节不稳的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)月骨掌侧脱位：①旋转脱位在 90°～270°时，考虑韧带未完全断裂，可以在麻醉 下行手法复位，屈腕 45°固定 1 周，中立位固定 2 周，开始行功能锻炼；手法复位失败或脱位 3 周以上 者行手术治疗。②旋转脱位如果超过 270°或脱位超 过 3 周者，可以考虑行月骨切除术。 (2)月骨周围背 侧脱位：先行手法复位，术后石膏托固定中立位 3 周，手法复位失败可以采用经皮穿入克氏针固定，分 别经舟骨-头状骨、舟骨-月骨、桡骨近端-手舟骨近 端-头状骨固定，8 周拔针，石膏继续固定 4 周。上 述方法失败者可以采用切开复位，克氏针内固定。 (3)月骨周围背侧脱位合并桡骨茎突骨折：骨折片若 较大可采用解剖复位用克氏针或松质骨螺钉固定。去 除骨折片可以导致腕关节不稳，同时影响桡骨的血 运，故不主张。 (4)月骨周围掌侧脱位：少见，通常 采用切开复位内固定术。 (5)经舟骨月骨周围背侧脱 位：伴有手舟骨和桡骨茎突的脱位，早期可行手法复 位石膏托固定，如果行切开复位内固定，通常需要植 骨融合舟骨。 (6)经舟骨月骨周围掌侧脱位：临床少 见，容易损伤正中神经，早期行切开复位内固定术。 (7)经三角骨月骨周围背侧脱位：临床少见，多采用 手法复位，石膏托固定 4～6 周。 (8)舟骨旋转半脱 位：①双腕前后位和桡偏位摄片观察，示舟月间隙增 加，超过 2mm，即 Terry-Thomas 征阳性；②前后位 摄片观察，示手舟骨短缩；③前后位摄片观察，示手 舟骨出现皮质骨环形征；④侧位摄片观察，示手舟骨 的长轴与桡骨的长轴垂直；⑤Taleisnik“V”形征阳 性。) 本题思路： 11.晚期创伤后腕关节不稳的手术治疗包括哪些内容? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(晚期创伤后腕关节不稳的手术方法分为 两大类，一类是关节固定术，另一类是韧带修复或重 建术。 (1)背侧关节囊固定术：背侧纵行切口显露桡 舟关节，切取宽为 1.0cm 的关节囊韧带组织瓣，向近 端掀起到桡骨附着处，将舟骨复位后，确认舟骨与大 小多角骨关系正常后用一枚克氏针从舟骨结节穿入、 固定到头状骨，然后在舟骨远端背侧凿成一深达松质 骨的骨槽，将关节囊韧带组织瓣采用拉出钢丝法固定 于骨槽内。术后石膏固定 8 周。 (2)肌腱移植韧带重 建术：主要适用于重建背侧舟月韧带和掌侧的桡侧舟 月韧带。由于手术显露范围大而且需要在舟骨和月骨 上钻足够大的孔，因此可能使钻孔处易发生骨折、骨 的血运受到影响、术后瘢痕引起腕关节僵硬。伴有创 伤性关节炎者、无症状的舟骨-月骨分离和背侧不稳 者不宜行该手术。 (3)腕骨间关节融合术：对晚期外 伤后腕关节不稳的治疗采用腕骨间关节融合术能够取 得好的疗效，常用的方法有：①舟骨-大多角骨-小多 角骨融合术是治疗舟骨-月骨分离的常用方法，手术 要点是要保证三骨融合后的正常解剖位置；三骨融合 后作为一个整体，其外形上的大小应与正常三骨外观 及大小一致。因此，在关节软骨切除后留下的腔隙必 须靠松质骨植骨来填塞。②舟骨-月骨融合术是治疗 晚期舟骨-月骨分离的一种理想办法，但两骨间常不 连接。但也有学者认为，二骨间的纤维连接可明显减 轻症状。③舟骨-月骨-头状骨融合术，由于头状骨被 融合，中腕关节活动必将受到影响，术后腕关节活动 丧失 50%。因此，该手术适用于严重的腕背侧不稳且 舟骨近端及桡骨关节面无退行性变及破坏的病人。) 本题思路： 12.腕部狭窄性腱鞘炎的定义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕部狭窄性腱鞘炎是指由于外伤或肌腱 的反复摩擦，导致腕关节及其周围腱鞘内层渗出、增 生，严重者纤维粘连，甚至形成纤维软骨，变成一个 带状狭窄的纤维软骨环，影响肌腱的正常活动，甚者 肌腱不能在狭窄的腱鞘内滑动的疾病。) 本题思路： 13.腕部狭窄性腱鞘炎有哪些病理基础? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕关节处，如转折角度或滑移幅度较大 者，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，以防止肌腱 像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，腱鞘和骨形成 弹性极小的“骨-纤维隧道”。腱鞘的近侧或远侧缘 为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为 环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦 后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚 韧而缺乏弹性，像是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故 称为腱鞘炎，又称为狭窄性腱鞘炎。) 本题思路： 14.腕部狭窄性腱鞘炎的发病因素是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕部狭窄性腱鞘炎好发于长期、快速、 用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管 弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称为 弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称为弹 响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称为 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。手指长期快速活动，如织毛 衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如 洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是腕 部狭窄性腱鞘炎的主要病因，如病人本身有先天性肌 腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)、类风湿关节炎、产后 和病后虚弱无力等更易发生本病。) 本题思路： 15.腕部狭窄性腱鞘炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)腕部、手指或手掌疼痛，局部发热， 伸直或弯曲都有疼痛。 (2)腕部和手指出现肿胀、拇 指屈伸受限，并有硬结和弹响现象。 (3)发病部位通 常会出现严重的手腕腱鞘炎的症状，如疼痛、肿胀、 乏力、有灼热感，活动能力减低，严重时会影响日常 生活及工作。 (4)如果感染波及皮下组织，腕部狭窄 性腱鞘炎病人同时会伴有红肿。其腱鞘炎的感染可以 沿腱鞘蔓延至大肌腹。) 本题思路： 16.如何进行腕部狭窄性腱鞘炎的治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(对于腕部狭窄性腱鞘炎的治疗，临床上 的方法多种多样，主要包括手术治疗、封闭治疗、中 药治疗、偏方治疗等。腕部狭窄性腱鞘炎当出现弹响 时，尚可用泼尼松行封闭疗法，附加理疗，休息后有 望痊愈。由于封闭治疗对人体伤害很大，故可外敷膏 药安鞘消炎贴治疗。手术治疗可以分为小手术和大手 术。由于腕部狭窄性腱鞘炎疾病既是局部疾病又有人 体的因素，所以手术治疗对于腱鞘炎的作用并不确 切，且手术治疗多少会有创伤，若手术过程操作不当 则很有可能会引起关节腔的有菌性感染，从而加重病 情，故手术风险性高。所以，病人在选择手术治疗方 法时，需根据自身情况才可实施。) 本题思路： 17.腕部狭窄性腱鞘炎的手术步骤包括哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(经保守治疗无效者，可在局部麻醉下行 狭窄性腱鞘切开术(下图)。术中注意勿损伤桡神经浅 支。 [*] 桡骨茎突部狭窄性腱鞘切开术 A．切口；B．显露腱鞘；C．切开腱鞘 手术步骤如下：体位同上，手术在止血带下进行。 (1)选择切口：在桡骨茎突做 2～3cm 长的纵“S”形 切口，或在桡骨茎突上一横指处做长约 2cm 横切口， 前者显露腱鞘容易，但伤口愈合后皮肤瘢痕较显著， 后者则相反。切开皮肤后纵行分离皮下组织，将桡神 经浅支及头静脉牵向一侧加以保护。 (2)显露腱鞘：纵行切开深筋膜并牵开，即可显露拇 长展肌及拇短伸肌的腱鞘。 (3)切开腱鞘：在腱鞘侧方纵行切开，即可见拇长展 肌及拇短伸肌的腱鞘，如有粘连应分离、清除。检查 拇指自动伸直、外展活动情况，要求完全松解。 (4)分层缝合伤口：注意防止缝扎桡神经浅支，局部 稍加压、包扎。 (5)术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动， 10 日后拆线。) 本题思路： 18.如何避免腕部狭窄性腱鞘炎的发生? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)改掉不良习惯，如捻响手指等。 (2) 避免长时间持抱小孩、物品、拧洗衣物等。 (3)工作 时间不宜过长，工作结束后，要轻揉手指、手腕。 (4)患本病后要注意避免冷水刺激，以免加重症状， 并积极配合治疗。 (5)对于长期伏案办公的人员，应 采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕能触及 实物、不要悬空。 (6)手腕关节做 360°的旋转或将 手掌用力握拳再放松，反复数次；或将手指或手掌反 压几下，都可以有效缓解手部的酸痛。) 本题思路： 19.腕骨无菌性坏死的好发部位有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕骨无菌性坏死常发生在舟骨近端，大 多是由于骨折影响近端血液供应所致。特发性腕骨缺 血性坏死与骨折无关，腕骨无菌性坏死常见有月骨无 菌性坏死和舟骨无菌性坏死。) 本题思路： 20.为什么月骨无菌性坏死不属于骨骺的慢性损伤， 而是骨的慢性损伤? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(月骨无菌性坏死又称为 Kienbockk 病， 好发于 20～30 岁的青年人，此时骨骺已闭合，故不 属于骨骺的慢性损伤，而属于骨的慢性损伤。) 本题思路： 21.月骨无菌性坏死的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳 定性较差，其血液供应主要依靠桡腕关节囊表面的小 血管和腕骨间韧带内的小血管。对腕部活动频繁者， 尤其是某些手工业工人，风镐、振荡器操纵者，因长 期对月骨产生振荡、撞击，使关节囊和韧带小血管损 伤、闭塞，导致月骨缺血，而缺血的月骨骨内压力增 高，进一步使血液循环受阻，从而产生缺血性坏 死。) 本题思路： 22.月骨无菌性坏死有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动 时加重，休息后可缓解。随疼痛加重，腕部逐渐肿 胀、活动受限而无法工作。 (2)体格检查，腕背部轻 度肿胀，月骨区有明显的压痛，叩击第 3 掌骨时，月 骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最为 明显。 (3)X 线平片早期无异常，数月后可见月骨密 度增加，表面不光滑，形态不规则；骨化中心有囊状 吸收；周围腕骨有骨质疏松。 (4)核素骨显像可早期 发现月骨处有异常放射性浓聚。) 本题思路： 23.如何诊断月骨无菌性坏死? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(结合劳累后损伤部位疼痛及 X 线表现可 诊断月骨无菌性坏死。) 本题思路： 24.月骨无菌性坏死的治疗措施是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)早期可将腕关节固定在背伸 20°～ 30°位。固定时间以定期 X 线或核素骨显像检查直到 月骨形态和血液供应恢复为止，通常需要 1 年左右。 注意避免过早去除固定物，以防病变复发。 (2)月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除术或人 工假体植入术。若桡腕关节骨关节已病变严重者，应 考虑桡腕关节融合术。 (3)早期以非手术治疗为主，做理疗和石膏固定，有 学者报道其疗效满意率达 80%。月骨无菌性坏死的早 期，有学者主张行尺骨延长及桡骨缩短术(图 1)，以 减轻月骨承受压力从而达到治疗的目的；晚期病例， 视情况可行月骨置换术、腕骨局部融合术(图 2)、近 排腕骨切除术及关节融合术。有时仅行月骨摘除术， 也可获得较满意疗效。 [*] 尺骨延长及桡骨缩短术 A．延长尺骨；B．缩短桡骨 [*] 腕骨局部融合术 A．融合手舟骨、大小多角骨，稳定月骨；B．融合头 状骨、钩骨，减轻月骨压力；C．缩短头状骨腰部与 钩骨融合 ) 本题思路： 25.舟骨无菌性坏死的概念是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(舟骨无菌性坏死又称为 Preiser 病，多 发生于舟骨骨折后，原发舟骨无菌性坏死少见。) 本题思路：