儿科主治医师-13 28页

儿科主治医师-13 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：7，score:68 分) 一足月新生儿，孕 42 周，出生时有窒息，羊水粪 染，生后 4 小时因气促、发绀而入院。体检发现：患 儿全身青紫，反应差，呼吸急促 62 次/分，面色灰， 两肺闻及粗湿啰音，血气结果为 pH 7.20，PaO 2 45mmHg，PaCO 2 68mmHg，BE-3。【score:12 分】 (1).最可能的诊断是【score:3 分】 【A】新生儿败血症 【B】新生儿胎粪吸入综合征 【此项为本题正确 答案】 【C】新生儿寒冷损伤综合征 【D】新生儿肺透明膜病 【E】新生儿上呼吸道感染 本题思路： (2).首选何种检查确诊【score:3 分】 【A】血常规 【B】胸部 X 线摄片 【此项为本题正确答案】 【C】血气分析 【D】头颅 CT 【E】腰穿脑脊液检查 本题思路： (3).应先进行何种治疗【score:3 分】 【A】头罩吸氧 【B】持续气道正压呼吸(CPAP) 【C】气管插管，机械通气 【此项为本题正确答 案】 【D】肺表面活性物质治疗 【E】抗生素抗感染 本题思路： (4).患儿治疗过程中病情加重，出现抽搐、双眼凝 视、前囟隆起、颅缝增宽。最可能的诊断是 【score:3 分】 【A】低血钙 【B】低血糖 【C】化脓性脑膜炎 【D】缺氧缺血性脑病 【此项为本题正确答案】 【E】胆红素脑病 本题思路： 足月儿，出生时羊水粪染，全身皮肤青紫，心率 90 次/分，弹足底皱眉，四肢略屈曲，无呼吸。 【score:12 分】 (1).此时处理中最重要的是【score:2.40】 【A】给氧 【B】保暖 【C】吸净呼吸道黏液，保持呼吸道通畅 【此项 为本题正确答案】 【D】药物治疗 【E】碳酸氢钠纠正酸中毒 本题思路： (2).可诊断为【score:2.40】 【A】新生儿重度窒息 【B】新生儿轻度窒息 【此项为本题正确答案】 【C】新生儿宫内感染 【D】新生儿肺透明膜病 【E】新生儿败血症 本题思路： (3).复苏后，患儿仍有呼吸困难、青紫，胸片检查两 肺气肿，右下肺斑片状阴影，诊断为【score:2.40】 【A】新生儿肺透明膜病 【B】胎粪吸入综合征 【此项为本题正确答案】 【C】气胸 【D】肺动脉高压 【E】肺气肿 本题思路： (4).该患儿在治疗过程中出现烦躁，激惹，四肢抽 动，前囟 3cm×3cm，紧张，颅缝增宽。应考虑存在 【score:2.40】 【A】化脓性脑膜炎 【B】低钙血症 【C】新生儿缺氧缺血性脑病 【此项为本题正确 答案】 【D】先天性脑发育不良 【E】维生素 D 缺乏性手足搐搦症 本题思路： (5).针对上述表现，下列哪项治疗措施不妥当 【score:2.40】 【A】20%甘露醇 0.5g/kg 静脉推注 【B】腰椎穿刺放脑脊液 【此项为本题正确答 案】 【C】心率、呼吸监护 【D】维持正常血压 【E】控制入液量 60ml/kg 本题思路： 女婴，胎龄 31 周，胎膜早破 21 小时，顺产，出生体 重 1500g，生后 4 小时出现呼吸急促、呻吟及发绀， 并进行性加重，而且伴呼吸暂停 2 次。查体：呼吸 促，三凹征阳性，双肺呼吸音低，心率 150 次/分， 四肢肌张力低。【score:12 分】 (1).该病儿最可能的诊断是【score:2 分】 【A】新生儿肺炎 【B】新生儿肺透明膜病 【此项为本题正确答 案】 【C】新生儿湿肺 【D】新生儿肺出血 【E】新生儿颅内出血 本题思路：[解析] 呼吸困难进行性加重，双肺呼吸 音减低是新生儿肺透明膜病的典型临床表现，病儿又 系早产儿，有发病的基础。 (2).该病的发病机制是【score:2 分】 【A】早产 【B】感染 【C】羊水吸入 【D】凝血因子缺乏 【E】肺表面活性物质缺乏 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 新生儿肺透明膜病的发病机制是 肺表面活性物质合成不足，肺泡萎陷，通气不足。 (3).若血气分析示：pH 7.15，PaO 2 45mmHg，PaCO 2 65mmHg，BE -6mmol/L。应进行的处理措施是 【score:2 分】 【A】头罩吸氧 【B】CPAP 辅助通气 【C】机械通气 【此项为本题正确答案】 【D】补充碳酸氢钠 【E】氨茶碱兴奋呼吸 本题思路：[解析] 病儿已经有呼吸衰竭，所以应立 即机械通气。 (4).若经口气管插管，插管深度一般应为【score:2 分】 【A】5～6cm 【B】7～8cm 【此项为本题正确答案】 【C】8～9cm 【D】9～10cm 【E】10～11cm 本题思路：[解析] 经口插管深度(cm)一般为体重 (kg)+6。 (5).其胸 X 线片最可能的改变是【score:2 分】 【A】肺门影增大，密度增高，心影增大 【B】两肺部小斑片状影伴肺不张 【C】两肺广泛肺气肿 【D】两肺均匀细小颗粒影伴支气管充气征 【此 项为本题正确答案】 【E】两肺云雾状影并右上中叶间影增粗 本题思路：[解析] 病儿诊断为肺透明膜病，两肺充 气不足，并均匀细小颗粒影伴支气管充气征是它的典 型 X 线表现。 (6).第一天不能经口喂养，需静脉补液。液体需要量 为【score:2 分】 【A】60～80ml/kg 【此项为本题正确答案】 【B】80～90ml/kg 【C】90～100ml/kg 【D】100～120ml/kg 【E】120～150ml/kg 本题思路：[解析] 病儿有肺部缺氧，第一天应限制 液体入量 60～80ml/kg，以防发生肺水肿及动脉导管 开放。 男婴，10 天，足月顺产，生后第 3 天出现皮肤黄 疸，近 2 天食欲减退，黄疸加重。查体：精神萎靡， 面色略发灰，前囟平软，心肺无异常，腹稍胀，脐部 有少许脓性分泌物，脐轮红。【score:8 分】 (1).为明确诊断首要的检查是【score:2 分】 【A】血常规 【B】血 CRP 【C】血培养 【此项为本题正确答案】 【D】血胆红素测定 【E】查尿中巨细胞病毒抗原 本题思路：[解析] 根据病史诊断新生儿败血症的可 能性大，所以应先做血培养，以明确病原菌。 (2).若选用抗生素，用药原则不正确的是【score:2 分】 【A】早期用药，不必等待培养结果 【B】静脉、联合用药 【C】疗程足，一般为 10～14 天，有并发症者 3 周 以上 【D】考虑为大肠埃希菌感染可首选氨基糖苷类抗 生素 【此项为本题正确答案】 【E】病原菌明确者可根据药敏试验用药 本题思路：[解析] 氨基糖苷类抗生素因为耳毒性及 肾毒性副作用大，现已不主张在新生儿期应用。 (3).该病最常见的并发症为【score:2 分】 【A】骨髓炎 【B】腹膜炎 【C】脑膜炎 【此项为本题正确答案】 【D】肺炎 【E】膈下脓肿 本题思路：[解析] 脑膜炎是新生儿败血症最常见的 并发症。 (4).该病最常见的病原菌为【score:2 分】 【A】葡萄球菌 【此项为本题正确答案】 【B】大肠埃希菌 【C】李斯特菌 【D】溶血性链球菌 【E】铜绿假单胞菌 本题思路：[解析] 病儿已生后 10 天，为新生儿败血 症晚发型，由水平传播为主，病原菌以葡萄球菌为 主。 女，36 小时，足月顺产，生后 16 小时出现黄疸，肝 脾略肿大，血清总胆红素 256μmol/L，直接胆红素 12μmol/L，血型为 A，Rh CcDee，母亲血型为 O， RhCcDEe，直接抗人球蛋白试验弱阳性。【score:10 分】 (1).该病儿最可能的诊断是【score:2 分】 【A】新生儿巨细胞病毒感染 【B】新生儿 ABO 血型不合溶血病 【此项为本题 正确答案】 【C】新生儿 Rh 溶血病 【D】新生儿败血症 【E】新生儿 G-6PD 缺乏症 本题思路：[解析] 黄疸出现早而且已超过生理性黄 疸的范围，母亲为 O 型 Rh 阳性，直接抗人球蛋白试 验仅为弱阳性，所以应为新生儿 ABO 血型不合溶血 病。G-6PD 缺乏症直接抗人球蛋白试验阴性，而且发 病有诱因。 (2).对本病最有诊断价值而阳性率又高的检查是 【score:2 分】 【A】血红蛋白测定及网织红细胞计数 【B】直接抗人球蛋白试验 【C】间接抗人球蛋白试验 【D】抗体释放试验 【此项为本题正确答案】 【E】游离抗体试验 本题思路：[解析] ABO 溶血病患儿红细胞上结合的 抗体较少，抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，而抗 体释放试验阳性率高，亦为确诊试验。 (3).为降低血清胆红素，首选的治疗措施是 【score:2 分】 【A】换血 【B】光疗 【此项为本题正确答案】 【C】输白蛋白 【D】输碳酸氢钠 【E】口服苯巴比妥 本题思路：[解析] 光疗是降低血清胆红素最有效而 方便的方法。 (4).为防止患儿发生胆红素脑病，下列治疗没有意义 的是【score:2 分】 【A】光疗 【B】输白蛋白 【C】维持血 pH 值在正常范围 【D】加强喂养，防止低血糖 【E】应用抗生素防止感染 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 新生儿溶血的发生与感染没有关 系。 (5).若需要换血治疗，最适宜的血源是【score:2 分】 【A】A 型血 【B】O 型血 【C】A 型，Rh CcDee 【D】AB 型血浆，O 型红细胞 【此项为本题正确 答案】 【E】O 型，Rh CcDee 本题思路：[解析] 病儿为 ABO 血型不合溶血病，所 以应选择 AB 型血浆，O 型红细胞。 男，足月，因脐带绕颈，宫内窘迫剖宫产娩出，羊水 清，生后无呼吸，皮肤苍白，四肢松弛，心率 40 次/ 分。经清理呼吸道后仍无呼吸，心率为 60 次/分。清 理呼吸道时有轻微反应。【score:10 分】 (1).该病儿的 Apgar 评分应为【score:2 分】 【A】1 分 【B】2 分 【此项为本题正确答案】 【C】3 分 【D】0 分 【E】4 分 本题思路：[解析] 心率 1 分，刺激咽反射 1 分，共 2 分。 (2).清理呼吸道后，有喘息样呼吸，根据上述应立即 进行【score:2 分】 【A】复苏气囊面罩加压给氧 【此项为本题正确 答案】 【B】肌注肾上腺素 【C】胸外心脏按压 【D】补充碳酸氢钠 【E】气管插管，机械通气 本题思路：[解析] 窒息经初步复苏效果不好应立即 复苏气囊面罩加压给氧。 (3).若经过上述处理 30 秒后呼吸 10～15 次/分，心 率 50 次/分，应立即进行【score:2 分】 【A】气管插管加压给氧，并胸外心脏按压 【此 项为本题正确答案】 【B】继续复苏气囊面罩加压给氧 【C】肌注肾上腺素 【D】补充碳酸氢钠 【E】补液维持正常循环 本题思路：[解析] 复苏气囊面罩加压给氧后仍好转 不明显，而且心率小于 60 次/分，应立即气管插管加 压给氧，并胸外心脏按压。 (4).若经过上述处理后 30 秒，呼吸 20～30 次/分， 呼吸不规则，心率 106 次/分。血气分析示：pH 72， PaO 2 45mmHg，PaCO 2 65mmHg，BE -6mmol/L。应给 予的处理是【score:2 分】 【A】CPAP 【B】机械通气 【此项为本题正确答案】 【C】头罩吸氧 【D】碳酸氢钠纠正酸中毒 【E】多巴胺改善微循环 本题思路：[解析] 病儿已有呼吸衰竭，所以应机械 通气维持呼吸，改善通气氧合。 (5).若经上述处理后约 1 小时，查血气分析示 pH 7.25，PaO 2 75mmHg，PaCO 2 40mmHg，BE - 7mmol/L，应给予【score:2 分】 【A】输血浆扩充血容量 【B】甘露醇减轻脑细胞水肿 【C】碳酸氢钠纠正酸中毒 【此项为本题正确答 案】 【D】多巴胺强心，改善循环 【E】苯巴比妥防抽搐 本题思路：[解析] 病儿呼吸衰竭已改善，仍有酸中 毒，所以应给予碳酸氢钠纠正酸中毒。 男婴，孕 34 周分娩出生，出生体重 1300g，生后 1 天吸吮欠佳，睾丸未降，皮肤毳毛多。【score:4 分】 (1).诊断为【score:2 分】 【A】足月儿 【B】早产儿 【此项为本题正确答案】 【C】超低体重儿 【D】足月小样儿 【E】正常体重儿 本题思路： (2).因不会吸吮母乳，拟补液。其需要量为 【score:2 分】 【A】每日液量 50ml/kg，钠 1～2mmol/kg，钾 4mmol/kg 【B】每日液量 60ml/kg，钠 4～5mmol/kg，钾 3mmol/kg 【C】每日液量 60～80ml/kg，钠 2～3mmol/kg，钾 不须补给 【此项为本题正确答案】 【D】每日液量 120ml/kg，钠 5～8mmol/kg，钾 1mmol/kg 【E】每日液量 120～150ml/kg，钠 5～6mmol/kg， 钾 2mmol/kg 本题思路： 二、案例分析题 (总题数：4，score:32 分) 一足月新生儿，生后 4 天因不吃、不哭、黄疸而入 院，查体发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急促， 面色灰，双肺闻细湿啰音，心率 160 次/min，肝肋下 4cm，脾肋下 1cm，质硬，两下肢有硬肿。 【score:10 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】新生儿败血症 【此项为本题正确答案】 【B】新生儿肺炎 【C】新生儿寒冷损伤综合征 【D】新生儿黄疸 【E】肺炎并心衰 【F】以上都不是 本题思路： (2).为明确诊断常用的辅助检查是【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】血培养 【此项为本题正确答案】 【C】血气分析 【D】咽培养 【E】血电解质 【F】C-反应蛋白 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如果血培养大肠埃希菌阳性，最合适的抗生素是 【score:2 分】 【A】青霉素 【B】氯霉素 【C】SMZ 【D】头孢唑啉 【E】头孢噻肟 【此项为本题正确答案】 【F】克林霉素 本题思路： (4).患儿明确诊断后给予抗生素治疗，在治疗过程中 患儿病情加重，皮肤有出血点，双眼凝视，前囟隆 起，最可能的诊断是【score:2 分】 【A】低血钙 【B】低血糖 【C】化脓性脑膜炎 【此项为本题正确答案】 【D】缺氧缺血性脑病 【E】颅内出血 【F】中毒性脑病 本题思路：[解析] 此患儿的诊断为败血症，治疗过 程中病情恶化，有出血点，提示可能存在 DIC，同时 有双眼凝视，前囟隆起，提示颅内压升高，有中枢神 经系统的感染。 (5).新生儿大肠埃希菌败血症选药通常用【score:2 分】 【A】新青霉素类 【B】氨苄西林或第 3 代头孢菌素 【此项为本题 正确答案】 【C】青霉素类 【D】甲硝唑 【E】联合用药 【此项为本题正确答案】 【F】氨基糖苷类 本题思路：[解析] 使用抗生素时一般主要选用杀菌 抗生素，根据致病菌选用敏感抗生素。重症败血症宜 联合用药。 新生儿出生时有重度窒息，生后 24 小时，小儿烦 躁、肢体抖动。体检：体温正常，前囟饱满，肌张力 增高，瞳孔等大，心肺听诊正常。血白细胞 11.0×10 9 /L，中性粒细胞 0.65，血钙 2.4mmol/L，血糖 2.5mmol/L。【score:6 分】 (1).有助于诊断的检查有【score:2 分】 【A】头颅 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】脑电图 【C】腰穿 【D】血培养 【E】血气分析 【F】脑 CT 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).哪项治疗措施不妥【score:2 分】 【A】20%甘露醇 0.5g/kg，q8h 【B】腰椎穿刺放脑脊液 【此项为本题正确答 案】 【C】心率、呼吸监护 【D】维持正常血压 【E】控制入液量 60ml/kg 【F】维持血糖、电解质在正常范围 本题思路： (3).患儿在治疗期间，突然四肢抽动，需要采取下列 哪些措施【score:2 分】 【A】吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】静脉缓慢注射苯巴比妥 20mg/kg 【此项为 本题正确答案】 【C】用泰能加强抗感染 【D】增加脱水剂的应用 【此项为本题正确答 案】 【E】吸痰，清除咽喉部的分泌物 【此项为本题 正确答案】 【F】监测血糖、电解质 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 泰能作为广谱的抗生素可以在严 重感染时应用，但有潜在引发抽搐的可能，所以中枢 感染抽搐的患儿不用。 患儿男，生后 20 小时，生后即有呼吸困难，加重伴 青紫 1 小时。足月，因胎儿宫内窘迫剖宫产分娩；出 生 Apgar 评分 1 分钟，5 分钟分别为 3 分，8 分；羊 水Ⅲ度污染，生后经清理气道，复苏气囊面罩加压通 气后转入儿科，进行吸氧、补液、抗感染治疗。目前 监测脉搏氧饱和度右手为 68%，左足为 54%。 【score:8 分】 (1).考虑目前患儿可能的诊断有 A．新生儿重度窒息 B．胎粪吸入性肺炎 C．颅内出血 D．先天性心脏病 E．代谢性酸中毒 F．新生儿呼吸窘迫综合征 G．新生儿低血糖 H．新生儿败血症 I．新生儿持续肺动脉高压 J．新生儿缺氧缺血性脑病【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 J. 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).为明确诊断需要立即进行以下检查【score:2 分】 【A】胸部 X 线片 【此项为本题正确答案】 【B】血气分析 【此项为本题正确答案】 【C】血培养 【D】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【E】头颅 CT 【此项为本题正确答案】 【F】血总胆红素，间接胆红素 G.肝肾功能 H.血液分析 本题思路： (3).若明确患儿有新生儿持续肺动脉高压，以下治疗 措施有效的是【score:2 分】 【A】静脉输注多巴胺，维持体循环压力 【此项 为本题正确答案】 【B】吸入氧化亚氮 【此项为本题正确答案】 【C】纠正酸中毒，碱化血液 【此项为本题正确 答案】 【D】静脉输注前列腺素 E1 【此项为本题正确答 案】 【E】应用肺表面活性物质 【F】高频通气 【此项为本题正确答案】 G.应用利尿剂 本题思路： (4).氧化亚氮吸入治疗 PPHN 说法正确的是【score:2 分】 【A】可选择性扩张肺血管，降低肺动脉压 【此 项为本题正确答案】 【B】可以通过检测血和尿中的硝酸根/亚硝酸根， 间接判断是否有吸入 NO 过量 【此项为本题正确答 案】 【C】治疗过程中应检测高铁血红蛋白浓度 【此 项为本题正确答案】 【D】有出血倾向的病儿慎用 【此项为本题正确 答案】 【E】可以通过经皮氧饱和度的改善，吸入氧浓度 的降低，动脉氧分压的升高判断疗效 【此项为本题 正确答案】 【F】可以用维生素 C，亚甲蓝，或输血，以纠正 高铁血红蛋白血症 【此项为本题正确答案】 本题思路： 胎龄 28 周的早产儿，出生体重 1150g，生后有呻 吟、吐沫，并进行性加重，拍胸片示：双肺透光度下 降，可见支气管充气征。即给予气管内滴入猪肺磷脂 并机械通气治疗，但病情反复，40 天时仍需机械通 气。皮肤暗黄色，查肝功，总胆红素 102μmol/L， 直接胆红素 76μmol/L。胸片示，双肺纹理增粗，密 度增高，局部有渗出。【score:8 分】 (1).在病程早期该病儿的可能诊断为【score:2 分】 【A】早产儿，超低出生体重儿 【B】早产儿，极低出生体重儿 【此项为本题正 确答案】 【C】新生儿呼吸窘迫综合征 【此项为本题正确 答案】 【D】呼吸衰竭 【此项为本题正确答案】 【E】新生儿感染性肺炎 【F】极早早产儿 本题思路： (2).在病程 1～2 周应做的检查有【score:2 分】 【A】X 线胸片 【此项为本题正确答案】 【B】颅脑超声或 CT 【此项为本题正确答案】 【C】血糖监测 【此项为本题正确答案】 【D】胆红素监测 【此项为本题正确答案】 【E】听力监测 【F】视网膜病筛查 G.血常规 【此项为本题正确答案】 H.血气分析 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).在病程第 4～5 周需要做的检查是【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】肝功 【此项为本题正确答案】 【C】视网膜病筛查 【此项为本题正确答案】 【D】颅脑 MR 【此项为本题正确答案】 【E】血培养 【F】心脏超声 本题思路： (4).患儿 40 天仍需要机械通气，结合辅助检查，可 能的并发症为【score:2 分】 【A】肺部感染 【此项为本题正确答案】 【B】支气管、肺发育不良 【此项为本题正确答 案】 【C】胃、食管反流 【D】心力衰竭 【E】胆汁淤积综合征 【此项为本题正确答案】 【F】肝炎 本题思路：