【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷9 20页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 9 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:56 分) 患者女，32 岁，身高 162cm，体重 65kg，结婚 5 年，婚后由于身体发胖，开始出现入睡打鼾，并伴有 憋气；白天偶有嗜睡，精神疲劳；没有高血压及糖尿 病病史，由于打鼾影响家人就诊。专科检查：双下鼻 甲肥大，鼻中隔高位左偏，中鼻甲不大，鼻道未见脓 性分泌物；咽腔稍狭小，软腭低垂、松弛，扁桃体双 侧Ⅱ度肿大，舌体稍肥厚，无小下颌。【score:12 分】 (1).根据病史和临床表现初步可以诊断为阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，下一步可进行哪些 检查【score:2 分】 【A】鼻窦 CT 【此项为本题正确答案】 【B】胸片 【C】多导睡眠监测(PSG) 【此项为本题正确答 案】 【D】Mullar 试验 【此项为本题正确答案】 【E】ESS 评分 【此项为本题正确答案】 本题思路：OSAHS 患者在制订治疗方案之前，准确的 定量、定性和定位诊断是至关重要的，上气道的阻塞 定位检查包括：鼻窦 CT 检查、颅影测量、Mullar 试 验以及阻塞定位系统等；而多导睡眠监测(PSG)更是 OSAHS 诊断的金标准。 (2).如果 OSAHS 诊断成立，行为治疗须考虑 【score:2 分】 【A】减肥 【此项为本题正确答案】 【B】侧卧入睡 【此项为本题正确答案】 【C】忌服镇静剂、安眠药等 【此项为本题正确 答案】 【D】口腔矫治器 【E】戒除烟酒 【此项为本题正确答案】 本题思路：OSAHS 的治疗应该体现个体化综合治疗， 除了手术治疗和保守的呼吸机治疗外，同时须结合行 为治疗。行为治疗包括减肥、调整睡眠姿势、戒除烟 酒、忌服镇静剂及安眠药等，而口腔矫治器属于器械 治疗，不属于行为治疗的范围。 (3).如果患者诊断为重度 OSAHS，同时又拒绝手术治 疗，可以考虑哪些治疗措施【score:2 分】 【A】减肥 【此项为本题正确答案】 【B】口腔矫治器 【此项为本题正确答案】 【C】侧卧入睡 【此项为本题正确答案】 【D】经鼻持续正压通气治疗(NCPAP) 【此项为本 题正确答案】 【E】服用镇静剂入睡 本题思路：OSAHS 病情复杂，治疗上多考虑个性化综 合治疗，对于不接受手术治疗的患者应考虑行为和器 械治疗。而行为治疗中应该是忌服镇静剂、安眠药 等。 (4).如果患者经 PSG 监测后诊断为重度 OSAHS，可考 虑哪些外科手术治疗【score:2 分】 【A】鼻外科手术 【此项为本题正确答案】 【B】UPPP 手术 【此项为本题正确答案】 【C】单纯软腭等离子打孔术 【D】Pillar(生物钉)软腭植入术 【E】等离子辅助下的腭咽成型术(CAUP) 【此项 为本题正确答案】 本题思路：此 OSAHS 患者首先存在鼻腔结构性异常问 题，鼻腔外科手术是必须实施的；另外根据咽腔情 况，必须行扁桃体的切除和腭咽成型术，当然也可以 在等离子的辅助下进行；而对于重度 OSAHS 患者，尤 其体重指数：BMI 大于 25kg／cm 2 的患者，单纯软 腭等离子打孔术以及 Pillar(生物钉)软腭植入术都 是不能解决问题的。 (5).UPPP 外科手术可能出现哪些并发症【score:2 分】 【A】气道堵塞、窒息 【此项为本题正确答案】 【B】鼻咽部狭窄 【此项为本题正确答案】 【C】开放性鼻音 【此项为本题正确答案】 【D】心脑血管意外 【此项为本题正确答案】 【E】鼻咽反流 【此项为本题正确答案】 本题思路： (6).根据以上病史资料和专科检查结果，该患者最佳 的外科治疗方案应该是【score:2 分】 【A】等离子辅助下的腭咽成型术 【B】UPPP 【C】鼻外科手术+UPPP+舌根等离子打孔消 融 【此项为本题正确答案】 【D】鼻外科手术+Pillar(生物钉)软腭植入术 【E】Pillar(生物钉)软腭植入术+舌根等离子打孔 消融 本题思路：OSAHS 病情复杂，治疗上多考虑个性化综 合治疗，主要是要针对不同的阻塞平面进行相应的外 科手术，该患者除鼻腔存在结构性问题以外，还存在 咽腔狭小和舌体稍肥厚的问题，治疗上需多平面考 虑。 患者男，46 岁，体重 89kg，身高 1．75cm，反复睡 眠打鼾 5 年余。伴有白天嗜睡，注意力下降，夜尿增 多。自述无明显睡眠中憋醒。查体：鼻中隔左偏，双 侧鼻腔可见下鼻甲肥大。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面 无脓性分泌物，软腭肥厚低垂，悬雍垂冗长，咽腔狭 窄。舌体轻度肥厚。无明显下颌后缩及小下颌。 【score:12 分】 (1).为进一步明确诊断，拟进行的检查包括 【score:2 分】 【A】多导睡眠监测 【此项为本题正确答案】 【B】电子鼻咽喉镜下 Mtillar 动作检查 【此项 为本题正确答案】 【C】上气道压力测定 【此项为本题正确答案】 【D】头颅 X 线测量或 CT 检查 【此项为本题正确 答案】 【E】嗜睡评分量表 【此项为本题正确答案】 本题思路：多导睡眠监测是公认的诊断 OSAHS 的“金 标准"。而上气道阻塞定位的方法包括电子鼻咽喉镜 下 Milllar 动作检查、上气道压力测定和头颅 X 线测 量或 CT 检查等。嗜睡评分(如 ESS 评分)可以对 OSAHS 患者嗜睡程度进行评估。24 小时食道 pH 测定 可以帮助诊断部分 OSAHS 患者伴发的胃食道咽喉反 流，但不作为评估 OSAHS 的常规检查。 (2).如果 PSG 检查结果 AHI 68 次／小时，平均血氧 饱和度 86％，最低血氧饱和度 75％。应诊断为 【score:2 分】 【A】重度 OSAHS 伴重度低氧血症 【B】中度 OSAHS 伴中度低氧血症 【C】重度 OSAHS 伴中度低氧血症 【此项为本题 正确答案】 【D】中度 OSAHS 伴重度低氧血症 【E】中度 OSAHS 伴轻度低氧血症 本题思路：根据多导睡眠监测结果，AHI 大于 30 次 ／小时考虑为重度 OSAHS，最低血氧饱和度≥65％、 小于 85％考虑为中度低氧血症。 (3).患者的体重指数(BMI)是【score:2 分】 【A】26．5 【B】28．7 【C】29．06 【此项为本题正确答案】 【D】30．8 【E】33．2 本题思路：BMI 指数=体重(kg)除以身高的平方(m 2 )。 (4).患者的非手术治疗方法包括【score:2 分】 【A】减肥、控制体重 【此项为本题正确答案】 【B】药物治疗 【此项为本题正确答案】 【C】口腔矫治器 【此项为本题正确答案】 【D】经鼻无创正压通气治疗 【此项为本题正确 答案】 【E】侧卧位入睡 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于 OSAHS 患者治疗应体现个体化综合治 疗的原则。其中非手术治疗方法包括减肥、控制体 重，适量运动，侧卧位入睡；药物治疗；口腔矫治 器；经鼻无创正压通气治疗等。 (5).经上气道压力测定，该患者阻塞部位位于口咽平 面和舌咽平面，以口咽平面为主，可以考虑的手术治 疗方案包括【score:2 分】 【A】双侧扁桃体切除术并悬雍垂腭咽成形术及改 良术式 【此项为本题正确答案】 【B】颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、舌根悬吊固定 术等 【此项为本题正确答案】 【C】上下颌骨前徙手术 【D】鼻腔扩容术：鼻中隔黏膜下矫正术加下鼻甲 部分切除术／下鼻甲等离子消融术 【此项为本题正 确答案】 【E】上气道低温等离子打孔消融术 【此项为本 题正确答案】 本题思路：OSAHS 患者手术治疗方法：悬雍垂腭咽成 形术及改良术式适合于阻塞平面在口咽部或腭部狭窄 为主者，联合上气道低温等离子打孔消融术，可以治 疗软腭肥厚低垂。上气道低温等离子打孔消融术单独 应用适用于打鼾和轻度 OSAHS 患者。颏舌肌前移术、 舌骨悬吊术、舌根悬吊固定术等用于上气道评估显示 舌后会厌区气道有阻塞者，但不推荐单独应用。鼻腔 扩容术适用于鼻腔气道狭窄患者。上下颌骨前徙手术 及下颌骨前徙手术疗效较为确切，但该患者无明显下 颌后缩及小下颌，由于这类手术对颌面部外形及功能 影响较大且手术创伤大，一般不作为一期手术方式。 (6).如果该患者住院后行双侧扁桃体切除术并等离子 辅助改良悬雍垂腭咽成形术，1 周后加行舌骨悬吊 术，术后半年内经减肥、运动后控制体重于 82kg， 自觉打鼾、嗜睡等症明显改善。术后半年复查 PSG， 以下哪种结果可以考虑临床治疗显效【score:2 分】 【A】AHI=12 次／小时，最低血氧饱和度 90％ 【此项为本题正确答案】 【B】AHI=25 次／小时，最低血氧饱和度 85％ 【C】AHI=4 次／小时，最低血氧饱和度 94％ 【D】AHI=29 次／小时，最低血氧饱和度 81％ 【E】AHI=16 次／小时，最低血氧饱和度 91％ 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊断和外科治疗指南”，疗效评定：治愈指 AHI＜5 次／小时；显效指 AHI＜20 次／小时且降低幅度≥ 50％；有效指 AHI 降低幅度≥50％。在判定疗效时， 除 AHI 指标外，应考虑主观症状和低氧血症的变化。 患者男，42 岁，入睡打鼾伴憋气 15 年，白天嗜睡， 精神疲劳，记忆力下降。身高 165cm，体重 95kg。高 血压病史 3 年，血压 145／95mmHg。【score:10 分】 (1).初步考虑可能的疾患是【score:2 分】 【A】中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征 【此项 为本题正确答案】 【B】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 【此项 为本题正确答案】 【C】混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征 【此项 为本题正确答案】 【D】发作性睡病 【此项为本题正确答案】 【E】高血压脑病 本题思路：入睡打鼾伴憋气的患者可能为阻塞性、中 枢性或混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征，及上气道 阻力综合征；嗜睡症状明显的患者需要与发作性睡病 相鉴别。 (2).下列哪些措施有利于诊断【score:2 分】 【A】电子鼻咽喉镜 【此项为本题正确答案】 【B】Miiller 试验 【此项为本题正确答案】 【C】上气道 CT+三维重建 【此项为本题正确答 案】 【D】颅脑 MRI 【此项为本题正确答案】 【E】PSG 检测 【此项为本题正确答案】 本题思路：PSG 是 OSAHS 的黄金诊断标准，也是区分 中枢性睡眠呼吸暂停的重要手段；食管测压是 OSAHS 的阻塞定位的检查手段。电子鼻咽喉镜下 Muller 试 验和上气道 CT+三维重建也有助于了解上气道的阻塞 部位；呼吸中枢损害与某些颅脑疾病有关，必要时颅 脑 MRI 可帮助明确诊断。 (3).若诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS)，有哪些方法治疗【score:2 分】 【A】控制体重 【此项为本题正确答案】 【B】侧位入睡 【此项为本题正确答案】 【C】禁用或慎用镇静剂 【此项为本题正确答 案】 【D】呼吸机治疗 【此项为本题正确答案】 【E】手术治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：OSAHS 的治疗除戒烟酒，肥胖者减肥和控 制饮食，侧卧位入睡外，分为非手术治疗和手术治 疗。非手术治疗包括使用呼吸机、口腔矫治器等治 疗。OSAHS 患者应禁用或慎用镇静剂，避免呼吸中枢 抑制。 (4).OSAHS 手术治疗方法有【score:2 分】 【A】悬雍垂腭咽成形术(UPPP) 【此项为本题正 确答案】 【B】鼻中隔矫正术+下鼻甲等离子消融术 【此项 为本题正确答案】 【C】舌体消融 【此项为本题正确答案】 【D】舌骨悬吊 【此项为本题正确答案】 【E】腺样体残体等离子融切术 【此项为本题正 确答案】 本题思路：OSAHS 的手术治疗的目的在于减轻和消除 气道阻塞，防止气道软组织塌陷。选择何种手术方法 要根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及 全身情况来决定。常用的手术方法有：扁桃体、腺样 体切除术；悬雍垂腭咽成形术(UPPP)；鼻中隔矫正术 +下鼻甲等离子消融术；舌体消融、舌骨悬吊、颏前 徙术等。 (5).悬雍垂腭咽成形术治疗 OSAHS，可能出现的术后 并发症有【score:2 分】 【A】鼻咽反流 【此项为本题正确答案】 【B】鼻咽狭窄 【此项为本题正确答案】 【C】开放性鼻音 【此项为本题正确答案】 【D】术后出血 【此项为本题正确答案】 【E】呼吸困难 【此项为本题正确答案】 本题思路：悬雍垂腭咽成形术后并发症包括术后出 血、呼吸困难、鼻咽反流、开放性鼻音、咽部异物 感、鼻咽狭窄、味觉改变等。 患者男，18 岁，反复鼻腔、口腔出血 2 年，每次出 血量约 150～250ml。检查：轻度贫血貌。血压 114／ 63mmHg，HR 87 次／分，HB 7．8。鼻腔检查：左鼻 腔后段可见淡红色新生物，表面有血迹，触之易出 血。电子鼻咽镜检查：鼻咽部有约 3cm×2．5cm× 2cm 新生物，表面可见血管纹。【score:10 分】 (1).根据症状及体征，该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】鼻咽癌 【B】鼻咽纤维血管瘤 【此项为本题正确答案】 【C】腺样体肥大 【D】后鼻孔息肉 【E】出血坏死性鼻息肉 本题思路：根据患者的性别、年龄、症状、体征可以 初步诊断为 B。 (2).为了解患者新生物的病变范围可行以下哪些检查 【score:2 分】 【A】MRI 【此项为本题正确答案】 【B】CT 【此项为本题正确答案】 【C】电子鼻咽镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】鼻咽部触诊 【E】超声波检查 本题思路：MRI、CT、电子鼻咽镜检查均有助于了解 肿瘤的范围及边界情况。 (3).为了手术安全有效，减少术中出血，可采用以下 哪些措施【score:2 分】 【A】术前行 DSA+供血血管检查 【此项为本题正 确答案】 【B】手术中采用控制性低血压 【此项为本题正 确答案】 【C】术前应用止血药物 【D】术前应用抗生素 【E】术前应用镇静剂 本题思路：术前行 DSA+供血血管检查、行血管栓 塞、术中控制性低血压均有助于减少术中的出血。 D、E 为术前常规，与减少出血无直接关联。 (4).术前可做以下哪些检查以了解肿瘤的血供及肿瘤 与颈部大血管的关系【score:2 分】 【A】MRA 【此项为本题正确答案】 【B】DSA 【此项为本题正确答案】 【C】CT 【D】超声波检查 【E】电子纤维鼻咽镜检查 本题思路： (5).对患者应采用的正确治疗方法是【score:2 分】 【A】放疗 【B】化疗 【C】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【D】手术+放疗 【E】生物治疗 本题思路：鼻咽纤维血管瘤为鼻咽部良性肿瘤，治疗 方法为手术切除。 患者男，45 岁，以“因回吸鼻涕带血 3 个月，右耳 听力下降 10 天"就诊。患者 3 个月前开始出现回吸鼻 涕带血，多为陈旧性血液，无鼻塞、头痛、咳痰等表 现，未诊治。近 10 天出现右耳听力减退、伴耳鸣， 无眩晕、耳痛、耳流脓等。临床检查见：右侧耳道通 畅，右鼓膜完整、内陷，鼓室有积液；鼻腔未见异 常，间接鼻咽镜检查见右侧咽隐窝处黏膜粗糙不平， 稍隆起。右侧颈部触及肿大淋巴结，质硬，固定。根 据以上表现，回答如下问题。【score:12 分】 (1).为进一步明确诊断，应作哪些相关检查 【score:2 分】 【A】鼻咽部活检 【此项为本题正确答案】 【B】颈淋巴结细胞学穿刺 【此项为本题正确答 案】 【C】CT 【此项为本题正确答案】 【D】MRI 【此项为本题正确答案】 【E】EBV-IgA 抗体检测 【此项为本题正确答 案】 本题思路：鼻咽部活检可明确病变性质；鼻咽脱落细 胞学检查可补充活检之不足；颈淋巴结穿刺可诊断是 否为转移灶；CT 可显示有无颅底骨质破坏；MRI 可确 定肿瘤的部位、范围及对邻近组织的侵犯情况；EBV- IgA 抗体检测对鼻咽癌诊断的特异较高，70％以上鼻 咽癌患者的抗体几何平均滴度均在 1：20 以上。 (2).如诊断为鼻咽癌，则下列说法不正确的是 【score:2 分】 【A】鼻咽癌以女性居多，约为男性的两倍 【此 项为本题正确答案】 【B】我国是世界各大洲中鼻咽癌最高发的地区之 一 【C】鼻咽癌的发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首 【D】鼻咽癌多发于鼻咽侧壁 【此项为本题正确 答案】 【E】颈淋巴结转移率低 【此项为本题正确答 案】 本题思路：鼻咽癌以男性居多，约为女性的两倍。我 国是世界各大洲中鼻咽癌最高发的地区之一，鼻咽癌 的发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首。鼻咽癌多发于 鼻咽顶后壁，其次为侧壁，颈淋巴结转移率较高， 11．05％是以颈部包块为初诊症状。病理以鳞状细胞 癌较多见，腺癌极为少见。 (3).如出现单侧持续性头痛，则产生的原因可能是 【score:2 分】 【A】神经血管反射性痛 【此项为本题正确答 案】 【B】三叉神经眼支的末梢在硬脑膜处受压 【此 项为本题正确答案】 【C】鼻部局部炎性感染 【此项为本题正确答 案】 【D】肿大淋巴结压迫颈内静脉导致回流障 碍 【此项为本题正确答案】 【E】肿大淋巴结侵蚀颈椎骨质 【此项为本题正 确答案】 本题思路：头痛是鼻咽癌的常见症状，部位多位于 颞、顶部，可能由于以下原因产生：如神经血管反射 性痛、三叉神经眼支的末梢在硬脑膜处受压或颅底骨 质破坏、鼻部局部炎性感染、肿大淋巴结压迫颈内静 脉导致回流障碍或侵蚀颈椎骨质。 (4).如患者出现眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、额 部无汗，则表明【score:2 分】 【A】第Ⅷ对脑神经受累 【B】第Ⅸ对脑神经受累 【C】第 X 对脑神经受累 【D】第Ⅺ对脑神经受累 【E】颈交感神经受累 【此项为本题正确答案】 本题思路：肿瘤向后外方发展，或转移颈淋巴结的压 迫或侵蚀，可使颈交感神经受累，出现 Horner 综合 征：眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、额部无汗表 现。 (5).肿瘤侵入眼眶的途径包括【score:2 分】 【A】经颈内动脉管 【此项为本题正确答案】 【B】经破裂孔 【此项为本题正确答案】 【C】经翼管 【此项为本题正确答案】 【D】经蝶腭孔 【此项为本题正确答案】 【E】经纸样板 【此项为本题正确答案】 本题思路：肿瘤侵入眼眶的途径可以经颅内及颅外侵 入，颅内途径可经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦， 再由眶上裂到达眼眶。颅外途径可由翼管或蝶腭孔进 入翼腭窝，再由眶尖进入眼眶，或由鼻腔破坏纸样板 进入眼眶。 (6).关于治疗，下列正确的是【score:2 分】 【A】首选放疗 【此项为本题正确答案】 【B】首选手术治疗 【C】放疗病情未能控制，可行化疗 【此项为本 题正确答案】 【D】如颈部转移性淋巴结放疗后不消退，则可行 颈淋巴结清扫术 【此项为本题正确答案】 【E】化疗常用的给药方式为全身化疗、半身化 疗、动脉插管化疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：鼻咽癌对放射治疗敏感性较高，是首选方 法，对于晚期以及放疗后未能控制及复发的病例，手 术及化疗是不可缺少的手段。