临床执业医师2017年真题-(1) 62页

临床执业医师 2017 年真题-(1) (总分：98.66，做题时间：90 分钟) 一、A1 型选择题(总题数：14，score:26 分) 1. 最有助于诊断室性心动过速的心电图特点是 • 【A】T 波和主波方向相反 • 【B】心室夺获 • 【C】QRS 波群宽大畸形 • 【D】QRS 波群呈束支传导阻滞图形 • 【E】PR 间期延长 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 室性心动过速发作时少数室上性冲动可 下传心室，产生心室夺获，表现为 P 波后提前发生一 次正常的 QRS 波群。当心室被部分夺获时，即可产生 室性融合波，表现为 QRS 波群形态介于窦性与异位心 室搏动之间。心室夺获和室性融合波的存在是确立室 速诊断的最主要依据。 A、C 选项均可在室性心动过速出现，但并非为 室性心动过速特有。室性心动过速心电图特点为： ①3 个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS 波形 态畸形，时限超过 0.12s，ST-T 波方向与 QRS 波主波 方向相反；③心室率通常为 100～250 次/分；④心房 独立活动与 QRS 波无固定关系，形成室房分离，偶尔 个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然 开始；⑥心室夺获与室性融合波。 2. 属于支气管扩张手术治疗禁忌证的是 • 【A】双下肺均存在局限性支气管扩张病变 • 【B】合并反复感染 • 【C】窦性心动过缓，阿托品试验(+) • 【D】合并大咯血 • 【E】合并肺心病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 支气管扩张手术治疗禁忌证包括：①患 者一般情况差，合并性、肝、肾功能不全，不能耐受 手术者；②双侧广泛性支气管扩张，心肺功能明显损 害者；③合并肺气肿，哮喘或有肺心病的老年人；④ 支气管扩张合并急性感染。 局限性支气管扩张、合并内科无法控制大咯血 是手术适应证。支气管扩张易反复合并感染。窦性心 动过缓，阿托品试验(+)说明药物可以纠正，非手术 禁忌证。 3. 提高人群肺癌筛查检出率的首选方法是 • 【A】痰细胞学检查 • 【B】PET-CT • 【C】低剂量 CT • 【D】高分辨 CT • 【E】血清肿瘤标志物 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 胸部低剂量 CT(LDCT)肺野显示清晰，可 发现早期肺癌，目前被推荐为肺癌筛查的标准手段。 早期我国肺癌的筛查主要是胸片及胸部 CT，胸 片仅能发现较大外周型肺癌或伴肺门增大的中央型肺 癌；PET-CT 费用昂贵，不用于肿瘤的筛查，用于高 度怀疑肺癌的进一步检查；痰细胞学检查主要用于肺 部感染的确诊及肺结核的诊断；肿瘤标志物费用较 贵，且准确性不如胸部低剂量 CT。 4. 急进性肾小球肾炎Ⅱ型最常见的检测异常是 • 【A】循环免疫复合物阳性 • 【B】血抗肾小球基底膜抗体阳性 • 【C】血清中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性 • 【D】血单克隆免疫球蛋白升高 • 【E】血冷球蛋白阳性 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 急进性肾小球肾炎其病理类型为新月体 性肾小球肾炎，分三型，①Ⅰ型，又称抗肾小球基底 膜型——抗肾小球基底膜抗体阳性；②Ⅱ型，又称免 疫复合物型——循环免疫复合物阳性和冷球蛋白阳 性；③Ⅲ型，少免疫复合物型——抗中性粒细胞胞质 抗体(ANCA)阳性。A 循环免疫复合物阳性符合题意。 B 为急进性肾小球肾炎Ⅰ型，C 是急进性肾小球 肾炎Ⅲ型。 5. 使用血管紧张素转换酶抑制剂降压的患者血清 肌酐水平不宜超过 • 【A】177μmol/L • 【B】88μmol/L • 【C】133μmol/L • 【D】221μmoL/L • 【E】265μmol/L 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 血管紧张素转化酶抑制剂可以调节肾小 球血流动力学，扩张肾小球人球和出球小动脉，但对 出球小动脉扩张作用大于入球小动脉，可减少肾脏血 液灌注。肾功能不全患者应用 ACEI 或 ARB 要防止高 血钾，对于血肌酐大于 264μmol/L 时务必在严密观 察下谨慎使用。 根据题意排除 A、B、C、D。 6. 心室颤动电除颤的正确方法是 • 【A】必须在心电监测下进行 • 【B】不能反复多次电除颤 • 【C】首先需静脉推注安定 • 【D】非同步电除颤 • 【E】电击能量一般＜200J 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 同步电除颤主要用于具有 R 波的房颤、 房扑等心律失常，非同步电除颤用于无 R 波的室颤。 电除颤紧急情况下可以不在心电监护下进行， 且可反复多次电除颤，室颤一般静脉推注肾上腺素， 电击能量一般 200～360J。 7. 因毛细血管通透性增加而致胸腔积液的疾病是 • 【A】肾病综合征 • 【B】肝硬化 • 【C】类风湿关节炎 • 【D】左心衰竭 • 【E】缩窄性心包炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 胸腔积液的病因包括：胸膜毛细血管内 静水压增高、胸膜毛细血管通透性增高、胸膜毛细血 管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴引流障碍、损伤 及医源性。毛细血管通透性增加病因包括：胸膜炎 症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。 类风湿关节炎属于风湿类疾病，因毛细血管通透性增 加而致胸腔积液。 肾病综合征、肝硬化引起胸腔积液是由于胸膜 毛细血管内胶体渗透压降低；左心衰竭、缩窄性心包 炎引起胸腔积液是由于胸膜毛细血管静水压增高。 8. 肾盂结石 2.8cm，肾功能正常，中度肾积水， 首选的治疗方法是 • 【A】肾盂切开取石 • 【B】药物排石 • 【C】体外冲击波碎石 • 【D】多饮水密切观察 • 【E】经皮肾镜碎石取石 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 直径＞2.0cm 肾盂结石首选经皮肾镜碎 石取石。 肾盂切开取石术主要适用于肾盂输尿管处梗阻 合并肾盂结石，可在取石的同时解除梗阻。药物排石 可能引起结石阻塞尿道情况，结石小于 0.6cm、表面 光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗。 体外冲击波碎石适用于直径≤2cm 的肾结石及输尿管 上段结石。多饮水属于一般治疗。 9. 支气管镜检查对下述疾病诊断意义不大的是 • 【A】支气管肺癌 • 【B】弥漫性肺泡出血 • 【C】结节病 • 【D】支气管扩张 • 【E】肺孢子菌肺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 支气管镜检查可以看到支气管内病变或 炎性渗出物；支气管镜下可以看到支气管肺癌突出于 支气管内；结节病可以支气管镜下取活检病理检查确 诊；支气管镜下可直视支气管扩张；肺炎可以支气管 镜下取痰标本送培养。而弥漫性肺泡出血支气管镜无 较大意义，只能是排除性检查。 弥漫性肺泡出血检查主要选用弥漫性肺泡灌洗 术。 10. 以下关于尿道损伤的叙述，不正确的是 • 【A】阴茎部尿道损伤多见 • 【B】球部损伤多见于骑跨性损伤 • 【C】前尿道损伤多发生于球部 • 【D】后尿道损伤多发生于骨盆骨折 • 【E】医源性尿道狭窄有增多趋势 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 前尿道损伤，球部多见，多见于骑跨 伤；后尿道损伤，膜部多见，多见于骨盆骨折；随着 医疗的进步，危重病患者增多，尿管置入增多，增加 了医源性尿道狭窄的趋势。 阴茎部尿道损伤少见。 11. 二尖瓣狭窄患者最常见的心律失常是 • 【A】三度房室传导阻滞 • 【B】窦性心动过缓 • 【C】心室颤动 • 【D】室性心动过速 • 【E】心房颤动 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 二尖瓣狭窄最常见的心律失常为房颤。 室颤常见于缺血性心脏病；室性心动过速常发 生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别 是曾有心肌梗死的患者。 12. 造成气流受限的病因中，最常出现肺脏弹性回 缩力减弱的是 • 【A】弥漫性泛细支气管炎 • 【B】支气管扩张 • 【C】慢性支气管炎 • 【D】慢性纤维空洞性肺结核 • 【E】阻塞性肺气肿 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 阻塞性肺气肿导致残气量增加，弹性回 缩力减弱。 弥漫性泛细支气管炎、慢性支气管炎累及支气 管，不属于常见引起肺脏弹性回缩力减弱的原因。支 气管扩张可以引起支气管囊状扩张或柱状扩张，导致 肺泡弹性回缩力下降，但其一般累及局部肺泡，不属 于常见引起弹性回缩力减弱原因。 13. 下述疾病中最可能引起金黄色葡萄球菌肺脓肿 的是 • 【A】鼻窦炎 • 【B】皮肤疖肿 • 【C】牙周脓肿 • 【D】食管穿孔 • 【E】膈下脓肿 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 皮肤疖肿、疖痈最常见致病菌为金黄色 葡萄球菌。 鼻窦炎、牙周脓肿最常见的细菌为厌氧菌。 14. 不符合室性期前收缩的心电图表现是 • 【A】提前出现的 QRS 渡，主波方向与 T 波相反 • 【B】QRS 波宽大畸形 • 【C】代偿间歇完全 • 【D】联律间期恒定 • 【E】P 波与提前出现的 QRS 波群有相关性 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 室性期前收缩心电图表现为提前出现宽 大畸形的 QRS 波，其前无 P 波。故 P 波与提前出现的 QRS 波无关。 A、B、C、D 选项均为室性期前收缩的心电图表 现。 二、A2 型选择题(总题数：22，score:44 分) 15. 男，75 岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋 40 余年， 加重伴发热 3 天。查体：R24 次/分， BP145/85mmHg，昏睡，颈静脉怒张，双肺散在哮鸣 音，双下肺可闻及湿性啰音，心率 128 次/分，双下 肢轻度凹陷性水肿。该患者目前应首先进行的检查是 • 【A】眼底镜 • 【B】肝肾功能+电解质 • 【C】动脉血气分析 • 【D】UCG • 【E】头颅 CT 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者反复咳嗽、咳痰、喘憋 30 余年，诊 断为 COPD，此次出现病情加重伴发热，查体昏睡状 态，考虑 COPD 合并肺性脑病，首先需要进行血气分 析，根据氧分压及二氧化碳分压、pH、乳酸等数值诊 断病情及指导下一步治疗。 眼底镜主要是看眼底病变，与 COPD 合并肺性脑 病无关；肝肾功、电解质主要看肝性昏迷及血钾等水 平；心脏超声主要是判断心脏病变；头颅 CT 是看颅 脑器质性病变。均与题意不符。 16. 男，68 岁。痰中带血 1 个月。无发热，抗菌 药物治疗无效。慢性支气管炎病史 20 年。查体：右 下肺呼吸音减弱。该患者应首先考虑的诊断是 • 【A】支气管肺癌 • 【B】支气管扩张 • 【C】支气管哮喘 • 【D】肺结核 • 【E】肺血栓栓塞症 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 老年男性，痰中带血 1 月无感染征象及 抗感染治疗无效，且右下肺呼吸音减弱，首先考虑肺 癌。 支气管扩张一般是咯血，且病程长，抗感染治 疗有效；支气管哮喘是接触过敏原后出现憋喘，听诊 是双肺布满哮鸣音；肺结核可有痰中带血，一般见于 青年人，且伴有低热等全身症状；肺血栓栓塞症一般 表现为胸痛、呼吸困难、咯血。 17. 女，67 岁。阵发性心房颤动 1 年，持续心悸 2 天，既往无高血压病史。2 小时前急诊查体：P102 次 /分，BP110/60mmHg，心率 130 次/分，心律绝对不 齐，心音强弱不等。予以普罗帕酮静脉推注后，心悸 缓解离院。1 小时前因左腹痛再次就诊，无呕吐和腹 泻。尿常规正常。该患者腹痛首先考虑的病因是 • 【A】肝淤血 • 【B】肾结石 • 【C】内脏动脉栓塞 • 【D】急性下壁心肌梗死 • 【E】主动脉夹层 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 老年女性，阵发性房颤病史多年，入院 查体心律绝对不齐，心音强弱不等，考虑房颤发作状 态，给予患者普罗帕酮转复窦性心律后心悸缓解。房 颤治疗包括：抗凝治疗、转复并维持窦性心律、控制 心室率。房颤持续不超过 24 小时，复率前无需做抗 凝治疗。否则应在复率前接受 3 周华法林治疗，待心 率转复后继续治疗 3～4 周，否则易发生血栓栓塞。 该患者未抗凝直接转复窦性心律后出现腹痛，首选考 虑血栓栓塞内脏血管。 肾结石一般为腰痛；急性下壁心肌梗死胸痛剧 烈；主动脉夹层及肝淤血无明显诱因。 18. 男，24 岁。发热伴心前区锐痛 3 天，3 天前出 现发热，体温 38℃左右，伴心前区锐痛，休息后未 减轻。既往体健。查体：BP100/60mmHg，双肺呼吸音 清，心率 107 次/分，胸骨左缘第 3 肋间可闻及粗糙 的双相性搔刮样声音。该患者疼痛最可能的病因是 • 【A】肺癌 • 【B】气胸 • 【C】主动脉夹层 • 【D】急性心包炎 • 【E】急性心肌梗死 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 发热伴心前区疼痛，心脏听诊为粗糙的 双相搔刮样声音，是急性心包炎的典型表现。 肺癌一般心脏听诊无明显异常；气胸主要是肺 部无呼吸音；主动脉夹层主要临床表现为胸痛；急性 心肌梗死主要表现为心前区压榨样疼痛伴左侧放射 痛。均不符题意。 19. 男，19 岁。初发肾病综合征，应用泼尼松 60mg/d 治疗 8 周，水肿无明显好转，复查尿蛋白仍 大于 3.5g/d，肾活检提示微小病变型肾病。下一步 最适宜的治疗是 • 【A】加用人血白蛋白 • 【B】加用免疫抑制剂 • 【C】增加泼尼松剂量 • 【D】大剂量静脉应用免疫球蛋白 • 【E】加用 ACEI/ARB 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年男性。肾病综合征以微小病变型肾 病多见，首选治疗为糖皮质激素，疗程为 8～12 周， 若无明显好转，则加用免疫抑制剂，故该患者加用免 疫抑制剂治疗。 ACEI/ARB 是降压药；人血白蛋白提高血浆胶体 渗透压；泼尼松属于糖皮质激素，大剂量口服副作用 大；免疫球蛋白主要用于急进性肾小球肾炎。 20. 女，67 岁。发热、咳嗽 1 个月，胸闷 3 天。 体温最高 38℃，咳少量痰，近 3 天感渐进性胸闷， 卧位时更明显，曾抗感染治疗效果欠佳。查体：右下 胸略膨隆，语音震颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失， 该患者首先考虑的诊断是 • 【A】脓胸 • 【B】阻塞性肺炎 • 【C】浸润性肺结核 • 【D】肺炎支原体肺炎 • 【E】结核性胸膜炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 老年女性，低热、咳嗽伴胸闷，抗感染 治疗效果欠佳，考虑肺结核可能性大，患者肺部查体 语音震颤减弱、叩诊实音、呼吸音消失。患者合并胸 闷考虑结核性胸膜炎。 脓胸高热，抗感染治疗有效；肺炎支原体肺炎 好发于儿童和青少年，症状有发热、头痛、咽痛、肌 痛，阵发性刺激性干咳为突出症状，肺部体征不明 显。 21. 男，38 岁。发热 2 周，胸闷 5 天。无咳嗽、 咳痰、咯血，曾使用“头孢曲松”抗感染治疗无效。 查体：T37.8℃，BP140/90mmHg，右下肺呼吸音消 失，语音共振减弱。胸部 X 线片示右下肺大片状高密 度增高影，上缘呈外高内低弧形，为明确诊断，应首 选的检查是 • 【A】支气管镜 • 【B】胸腔穿刺抽液 • 【C】胸部 CT • 【D】血肿瘤标志物 • 【E】超声心动图 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，发热、胸闷，肺部查体右下 肺呼吸音消失、语音共振减弱，胸部 X 线片结果提示 右下肺大片状高密度增高影，上缘呈外高内低弧形。 诊断为右肺胸腔积液。首选检查为胸腔穿刺，明确胸 水性质。 支气管镜主要检查气管内疾病，包括气管异 物、支气管肺癌等；胸部 CT 可以诊断胸腔积液，但 不能明确疾病性质；肿瘤标志物可以推断疾病性质， 但不能确诊；超声心动图主要检查心脏情况。 22. 男，24 岁。发作性呼吸困难 2 年，曾肺功能 检查诊断：“支气管哮喘”，控制使用吸入糖皮质激 素+长效受体激动剂，2 天来症状加重，连续吸入短 效 β2 受体激动剂效果欠佳。此时患者应首先采取的 措施是 • 【A】口服抗生素 • 【B】再次吸入糖皮质激素+长效 β2 受体激动剂 • 【C】继续吸入短效 β2 受体激动剂 • 【D】口服糖皮质激素 • 【E】口服氨茶碱 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 青年男性，支气管哮喘诊断明确，规范 吸入糖皮质激素及长效 β2 受体阻滞剂效果欠佳，症 状加重后加入短效 β2 受体激动剂效果欠佳。一般吸 入糖皮质激素效果欠佳建议改口服糖皮质激素，若效 果仍欠佳，则给予静滴糖皮质激素。 无发热、咳黄痰等感染征象，无应用抗生素指 征；BC 效果欠佳，不建议保持原治疗方案；氨茶碱 是支气管扩张剂，“治疗窗”窄，不良反应包括恶 心、呕吐、心律失常、血压下降等。不建议长期口 服。 23. 男，50 岁。间断水肿 3 年，加重伴乏力 1 个 月。3 年来反复出现颜面和双下肢水肿，未予诊治。 1 个月来水肿加重，查体：BP170/85mmHg，双下肢中 度水肿，尿常规：尿。RBC(-)，蛋白(++)。血 Hb70g/L，SCr865μmol/L，K+6.5mmol/L， Ca2+1.79mmol/L，全段甲状旁腺激素 (ipTH)710pg/ml，需要紧急处理的临床情况是 • 【A】血 K+6.5mmoL/L • 【B】血 Ca2+1.79mmol/L • 【C】血 Hb70g/L • 【D】血 SCr865μmol/L • 【E】血 ipTH710pg/ml 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 根据间断水肿 3 年，此次颜面部及双下 肢水肿、肌酐明显增高，诊断为慢性肾功能衰竭尿毒 症期。患者目前血钾：6.5mmol/L，可能导致心脏骤 停，需要紧急处理，行血液透析，降低血钾及血肌酐 等。 血钙低、甲状旁腺激素代偿性增高均由尿毒症 引起，血红蛋白低于正常属于肾性贫血，均无需紧急 处理。 24. 女，21 岁。右大腿下端肿痛 2 个月，查体： T36.9℃，P85 次/分，R18 次/分，BP110/60mmHg。双 肺呼吸音清，未闻及杂音，腹软，无压痛，未触及包 块。右下腿下端肿胀、压痛。X 线检查示股骨下端有 界限不清的骨质破坏区，骨膜增生及放射状阴影，最 可能的诊断是 • 【A】骨巨细胞瘤 • 【B】骨髓炎 • 【C】骨结核 • 【D】骨转移瘤 • 【E】骨肉瘤 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 青年女性，右大腿下端肿痛 2 月，查体 右下肢压痛，X 线提示界限不清的骨质破坏，伴有骨 膜增生及放射状阴影，诊断为骨肉瘤。 骨肉瘤 X 线表现为边界不清的不规则骨质破 坏，放射状影提示“目光照射”征，可以帮助骨肉瘤 诊断。 25. 男，38 岁。醉酒后出现发热，咳嗽、咳脓臭 痰 5 天，右侧胸痛，查体：T39.2℃，P112 次/分， R26 次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，右中肺少许 湿性啰音。胸部 X 线片示右中肺团块状影。可见空洞 和气液平面。血 WBC16.3×109/L，N0.88，L0.10。该 患者最可能的诊断是 • 【A】大叶性肺炎 • 【B】肺脓肿 • 【C】肺结核 • 【D】肺癌 • 【E】真菌性肺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，醉酒后(容易出现误吸)出现 发热伴脓臭痰，伴右侧胸痛。X 线片显示右中肺团块 状影，可见空洞和气液平面。诊断为肺脓肿。 大叶性肺炎一般见于青年人，淋雨之后出现肺 叶大片实变；肺结核一般表现为低热，多见于上叶尖 段及下叶背段病变；真菌性肺炎见于既往有肺部基础 疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张等)， 免疫力低下后出现。 26. 男，50 岁。无明显诱因出现左肩，上臂，前 臂外侧放射痛 3 个月。既往体键。查体：T36.6℃， P827 欠/分，BP110/60mmHg，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛， 未触及包块，肩关节活动正常，上肢感觉及肌力均正 常。Eaton 试验和 Spurling 试验阳性。首先考虑的 诊断是 • 【A】冈上肌腱炎 • 【B】肩峰撞击综合征 • 【C】肩袖损伤 • 【D】神经根型颈椎病 • 【E】粘连性肩关节囊炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 根据患者临床表现和体征，放射至左上 肢，压头试验 Spurling 和上肢牵拉试验 Eaton 试验 (+)阳性，考虑神经根型颈椎病。 冈上肌腱炎属无菌性炎症，以疼痛、功能障碍 为主要临床表现的疾患，好发于中青年及上肢体力劳 动者、家庭主妇、运动员；肩峰下关节由于解剖结构 原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩 峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床 症候群；肩袖损伤常发生在需要肩关节极度外展的反 复运动中(如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球 拍运动)，将严重影响上肢外展功能；粘连性肩关节 囊炎多见于 40 岁以上妇女，该病发作时，通常是肩 膀一侧先疼痛和僵硬，有些患者的疼痛则可能从一侧 肩膀转移到另一侧。 27. 男，32 岁。反复活动时气短 3 年余，加重伴 双下肢水肿 2 周，无发热。查体：BP100/60mmHg，颈 静脉怒张，双肺可闻及湿性啰音，心界明显向两侧扩 大，心率 120 次/分，心尖部可闻及舒张早期奔马律 和 2/6 级收缩期吹风样杂音。该患者最可能的诊断是 • 【A】心包炎 • 【B】扩张型心肌病 • 【C】肥厚型心肌病 • 【D】风湿性心脏瓣膜病 • 【E】缺血性心肌病 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，活动后气短，查体心界明显 向两侧扩大，且心尖部可闻及早期奔马律及收缩期吹 风样杂音，考虑扩张性心肌病可能性大。 心包炎一般表现为发热伴胸痛，心尖部搔刮样 杂音；肥厚性心肌病表现为左心室肥厚；风湿性心脏 病瓣膜病需要有风湿性疾病病史；缺血性心肌病一般 表现为胸痛及心电图改变。心界向两侧扩大一般见于 全心衰、心包积液及扩张型心肌病。 28. 女，62 岁。间断咳嗽，咳少量白黏痰 10 年。 查体：双肺呼吸音粗，未闻及于湿性啰音。血常规正 常。胸部 X 线片示肺纹理增粗紊乱，肺功能示 FEV1 占预计值 83%，FEV1/FVC=67%(舒张后)。该患者最可 能的诊断是 • 【A】支气管哮喘 • 【B】特发性肺纤维化 • 【C】支气管肺结核 • 【D】慢性阻塞性肺疾病 • 【E】支气管扩张 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 老年女性，咳嗽、咳痰 10 年余，双肺呼 吸音粗，诊断为慢性支气管炎。肺功能示：FEV1/FVC ＜70%，提示不可逆性气流受阻，诊断为慢性阻塞性 肺疾病。 支气管哮喘诊断依靠支气管舒张或激发试验； 特发性肺纤维化诊断依靠肺组织活检；支气管肺结核 诊断需要肺部 CT 及痰抗酸菌检查；支气管扩张诊断 需要 HRCT。 29. 女，62 岁。发现右侧乳房肿块 3 个月，诊断 为乳腺癌。发现血脂异常 3 年，未诊治。右乳腺癌改 良根治术后第 4 天，感左小腿疼痛，左脚不能着地踏 平。查体：T37.2℃，P86 次/分，BP120/80mmHg，伤 口局部无异常渗出，左小腿肿胀最可能的原因是 • 【A】血栓性浅静脉炎 • 【B】急性动脉栓塞 • 【C】血栓闭塞性脉管炎 • 【D】大隐静脉曲张 • 【E】深静脉血栓形成 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 老年女性，既往高脂血症 3 年，乳腺癌 术后 4 天出现左小腿疼痛、肿胀，左脚不能着地踏 平。考虑肿瘤患者处于高血栓风险状态，且合并高血 脂，形成血栓可能性大，深静脉血栓形成最多见。 动脉栓塞表现为疼痛、皮温降低、搏动减弱。 深静脉血栓形成的高危因素：血流缓慢、血液高凝、 血管损伤。 30. 女，43 岁。近 1 月来发热，乏力，气短。有 先天性心脏病史。查体：T37.2℃，双肺呼吸音清， 心率 100 次/分，律齐，胸骨左缘第 3 肋间可闻及响 亮粗糙的收缩期杂音。实验室检查血 WBC13.4×109/L，N0.89，Hb104g/L，尿常规沉渣镜 检 RBC5 个/HP，该患者需首先考虑的诊断是 • 【A】急性肾小球肾炎 • 【B】急性心包炎 • 【C】风湿热 • 【D】感染性心内膜炎 • 【E】急性心肌炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 既往有先心病史，一旦出现慢性发热， 首先考虑感染性心内膜炎。感染性心内膜炎发热热程 较长，听诊可闻及响亮粗糙的收缩期杂音。结合实验 室检查和先心病史，考虑感染性心内膜炎。 急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能 急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特 征；急性心包炎表现为感染 10～12 天后出现胸痛， 心尖部可闻及搔刮样粗糙杂音；急性心肌炎表现为发 病前 1～3 周有病毒感染前驱症状，随后出现心悸、 胸痛、呼吸困难、水肿等表现。 31. 男，24 岁。右股骨中段粉碎性骨折，手术复 位时彻底清除骨折碎片，行钢板内固定。半年后骨折 仍未愈合。最可能的原因是 • 【A】骨拆碎琏清除过多 • 【B】骨折处血液循环差 • 【C】骨折固定不确定 • 【D】未配合药物治疗 • 【E】功能锻炼不够 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年男性，右股骨中段粉碎性骨折，手 术切开复位时彻底清除骨折碎片，导致骨折半年后仍 未愈合。一般骨折遵循原则是：小的骨片与软组织相 连的要保留，游离的骨片可以去除，但是不能完全去 除，全部去除可以导致骨折延迟愈合或不愈合。 股骨干血运丰富；骨折切开复位钢板内固定， 可以确定骨折固定效果；骨折愈合不需要药物治疗； 功能锻炼是在骨折愈合后开始。故排除 B、C、D、E 项。 32. 男，38 岁。心悸，多汗，食欲亢进 2 个月。 体重下降 3kg，大便 2 次/日，糊状，昨夜聚餐，大 量饮用可乐，今晨起乏力，下肢无法活动。查体： T37.1℃，P108 次/分，R18 次/分，BP145/70mmHg， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软， 无压痛。双下肢肌力 1 级，肌张力明显减弱。实验室 检查：血 K+2.8mmol/L，Na+140mmol/L， Glu6.4mmol/L。下列检查对明确病因意义最大的是 • 【A】肾上腺皮质功能 • 【B】甲状腺功能 • 【C】血儿茶酚胺 • 【D】OGTT 试验 • 【E】血气分析 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，心悸、多汗、食欲亢进、体 重下降，考虑为甲状腺功能亢进。今晨出现乏力，下 肢无法行动，双下肢肌力及肌张力明显下降，血钾明 显低于正常，考虑为甲亢所致周期性麻痹。甲状腺功 能亢进诊断需要甲状腺功能检查。 肾上腺皮质功能、血儿茶酚胺是检查肾上腺激 素水平；OGTT 是诊断血糖水平；血气分析是检测呼 吸衰竭及乳酸等水平。 33. 女，28 岁。劳累后心悸、气短 6 年，加重伴 咳粉红色泡沫痰 1 周。查体：心界扩大，心律绝对不 齐，心尖部可闻及双期杂音。超声心动图示二尖瓣重 度狭窄及中度关闭不全。该患者最恰当的治疗方案是 • 【A】先抗心衰治疗，择期行二尖瓣瓣膜修补术 • 【B】先抗心衰治疗，择期行二尖瓣置换术 • 【C】立即行二尖瓣球囊扩张术 • 【D】抗心衰治疗后口服药物治疗，随访 • 【E】立即行二尖瓣置换术 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 青年女性，二尖瓣重度狭窄及中度关闭 不全，目前出现房颤、急性肺水肿等并发症，建议行 择期手术治疗，先抗心衰治疗，再行二尖瓣置换术。 患者目前咳粉红色泡沫痰，考虑急性心功能衰 竭，需要先抗心衰治疗，C 及 E 可以排除，二尖瓣狭 窄合并关闭不全者是人工瓣膜置换术适应证。 34. 男，59 岁。发现右侧阴囊内肿物 5 年，逐渐 增大。肿物呈球形，表面光滑，有囊性感，无压痛， 触不到睾丸和附睾。透光试验阳性。B 超示液性暗 区，平卧后肿物无消失或缩小。最可能的诊断是 • 【A】腹股沟斜疝 • 【B】附睾炎 • 【C】精索囊肿 • 【D】睾丸鞘膜积液 • 【E】睾丸肿瘤 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 中年男性，右侧阴囊内肿物 5 年，肿物 呈球形，触不到睾丸和附睾，透光试验阳性，考虑为 睾丸鞘膜积液。睾丸鞘膜积液时睾丸肿物触摸不清， 透光试验阳性。 腹股沟斜疝、睾丸肿瘤透光试验阴性；附睾炎 发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热，患侧阴 囊明显肿胀、阴囊皮肤红肿热痛，并沿精索、下腹部 以及会阴部放射；精索鞘膜积液位于腹股沟或睾丸上 方，积液的鞘膜囊与睾丸有明显分界，可以触及正常 睾丸、附睾，透光试验阳性。 35. 男，59 岁。头痛、头晕 1 周，感恶心，未呕 吐。既往有支气管哮喘、痛风病史。查体： BP160/80mmHg，心率 55 次/分，律齐。该患者宜首选 的降压药物是 • 【A】氨氯地平 • 【B】卡维他洛 • 【C】维拉帕米 • 【D】美托洛尔 • 【E】氢氯噻嗪 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年男性，诊断为高血压，查体是心动 过缓。既往有支气管哮喘及痛风病史，支气管哮喘禁 用 β 受体阻滞剂(美托洛尔)、痛风禁用噻嗪类利尿 剂(氢氯噻嗪)，维拉帕米及卡维他洛能减慢心率，排 除后选择氨氯地平。 主要考药物使用禁忌证。 36. 男，59 岁。反复胸痛 3 天，劳累时发作。休 息 15 分钟或含服硝酸甘油 1 分钟后可缓解，每天发 作 3～5 次。既往糖尿病史 10 年。不适宜立即进行的 检查是 • 【A】动态心电图 • 【B】静息心电图 • 【C】冠状动脉造影 • 【D】心电图负荷试验 • 【E】超声心动图 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 结合患者症状及休息或口服硝酸甘油后 症状可缓解，诊断为劳力性心绞痛。劳力性心绞痛不 适宜行心电图负荷试验。 心电图负荷试验的禁忌证：心肌梗死急性期、 不稳定型心绞痛、明显心力衰竭期、严重心律失常或 急性疾病者。心电图可以初步判断患者病情，动态心 电图可以监测患者 24 小时心电图变化。冠脉造影可 以明确冠状动脉血管狭窄程度。超声心动图提示心脏 形态学情况。 三、A3/A4 型选择题(总题数：9，score:18 分) 女，48 岁。近 1 个月来出现口渴。每日饮水量约 2000ml。身高 156cm，体重 70kg。患者空腹血糖 12.0mmoL/L，餐后血糖 14.8mmol/L。过去无糖尿病 病史。【score:6 分】 (1). 给患者的治疗措施 • 【A】饮食+运动 • 【B】磺脲类降血糖药 • 【C】α-葡萄糖苷酶抑制剂 • 【D】双胍类降血糖药 • 【E】使用胰岛素 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 中年女性，口渴、多饮 1 月。餐后血糖 ＞11.0mmol/L，诊断为糖尿病。初诊糖尿病患者首选 治疗措施为控制饮食，适当活动。 口服降糖药及胰岛素适用于饮食及运动后血糖 仍控制不佳患者。 (2). 【假设信息】治疗 3 个月后，空腹血糖 5.5mmd/L，餐后血糖 17.5mmoL/L。治疗改为 • 【A】使用胰岛素 • 【B】格列齐特 • 【C】阿卡波糖 • 【D】那格列奈 • 【E】二甲双胍 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者餐前血糖正常，餐后血糖增高。阿 卡波糖是糖苷酶抑制剂，主要作用是延迟碳水化合物 的吸收，降低餐后血糖。 五个选项中主要降低餐后血糖的是阿卡波糖。 (3). 【假设信息】4 年后该患者被发现有浸润性 肺结核，降血糖治疗宜选用 • 【A】增加原降血糖药剂量 • 【B】改用降血糖作用更强的口服降血糖药 • 【C】增加一种口服降血糖药 • 【D】使用胰岛素 • 【E】联合使用双胍类、磺脲类、α-葡萄糖苷酶 抑制剂 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 糖尿病患者伴有并发症，合并感染、妊 娠、术前准备，均应改用胰岛素治疗。 该患者合并感染，不能继续口服降糖药，ABCE 均可排除。 女，42 岁。咳嗽，痰中带血伴右胸痛 6 个月，既 往体健，吸烟 30 年，30 支/天，查体：T36.5℃，右 侧肺部可闻及湿性啰音，实验室检查血 WBC8×109/L，胸部 CT 如下。 【score:2.66】 (1). 初步诊断首先考虑 • 【A】后纵隔肿瘤 • 【B】浸润型肺结核 • 【C】支气管扩张 • 【D】大叶性肺炎 • 【E】中央型肺癌 【score:1.33】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 老年女性，既往吸烟史 30 年，痰中带血 伴胸痛 6 月，CT 可见后纵隔占位，诊断为后纵隔肿 瘤。 肺部 CT 提示后纵隔占位，未见到明显炎症及肺 门增大影像。 (2). 为进一步明确诊断，首选的检查是 • 【A】纤维支气管镜 • 【B】胸腔镜 • 【C】PET-CT • 【D】纵隔镜 • 【E】磁共振 【score:1.33】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 只有纵隔镜才能看到纵隔肿瘤。 支气管镜看气管内肿瘤、气管异物；胸腔镜看 胸膜肿瘤后胸膜结核等；PET-CT 可以评估肿瘤良恶 性，但不能确诊；磁共振一般用于颅脑检查。 男，19 岁。咽痛、发热伴咳嗽 2 周，眼睑水肿伴 肉眼血尿 3 天，查体：BP150/100mmHg，全身皮肤无 皮疹。实验室检查：尿蛋白(++)，尿红细胞 30～ 40/HP，管型 3～5/LP，血 C3 降低， SCr126μmoL/L。【score:8 分】 (1). 该患者最可能的诊断为 • 【A】急进性肾小球肾炎 • 【B】慢性肾小球肾炎 • 【C】肾病综合征 • 【D】急性肾小球肾炎 • 【E】急性肾盂肾炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 感染 2 周后出现眼睑水肿及肉眼血尿， 尿红细胞 30～40/HP，补体降低，诊断为：急性肾小 球肾炎。 急进性肾小球肾炎肾功能受损严重；慢性肾小 球肾炎病程迁延、缓慢进展，伴有不同程度肾功能减 退；肾病综合征主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血 症、水肿、高血压；急性肾盂肾炎是感染性疾病。 (2). 该患者最可能出现的管型是 • 【A】上皮细胞管型 • 【B】透明管型 • 【C】红细胞管型 • 【D】白细胞管型 • 【E】蜡样管型 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 急性肾小球肾炎以血尿为主，细胞管型 为红细胞管型。 根据急性肾小球肾炎疾病特点，表现为红细胞 管型。 (3). 该患者治疗应不包括 • 【A】糖皮质激素 • 【B】利尿 • 【C】控制血压 • 【D】休息 • 【E】抗生素 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 急性肾小球肾炎是自限性疾病，主要治 疗方式为卧床休息及对症治疗，无需应用糖皮质激 素。 患者眼睑水肿，若进一步加重，可以加用利尿 剂；血压高，可以给予降压药；若有应用抗生素指征 可以加用抗生素治疗，以上治疗均属于对症治疗。 (4). 【假设信息】若患者 4 天后出现尿量进行性 减少，肌酐进行性升高，应首先考虑进行的检查是 • 【A】同位素肾动态显像 • 【B】肾穿刺活检 • 【C】泌尿系统 B 超 • 【D】清洁中段尿培养+药敏 • 【E】静脉肾盂造影 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 若疾病进展迅速，肌酐进行性增高，不 排除以急性肾炎起病的急进性肾炎可能，需要肾穿刺 活检明确类型，指导下一步治疗。 A、C、D、E 对明确疾病病理类型无作用。 四、B1 型选择题(总题数：6，score:12 分) • 【A】膀胱结石 • 【B】急性膀胱炎 • 【C】膀胱肿瘤 • 【D】急性肾盂肾炎 • 【E】泌尿系结核 【score:4 分】 (1). 男，32 岁。慢性膀胱刺激症状伴终末血 尿，应首先考虑 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2). 男，40 岁。慢性膀胱刺激症状，伴排尿困 难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应首先考虑 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 慢性膀胱刺激症状+终末血尿=肾结核， 肾结核是病变在肾脏，而表现在膀胱；改变体位后可 继续排尿是膀胱结石的典型表现。 急性膀胱炎是非特异性细菌感染引起的膀胱壁 急性炎症性疾病，表现为尿路刺激征，尿液检查科室 尿液浑浊，尿液中有脓细胞；膀胱肿瘤表现为无痛性 肉眼血尿；急性肾盂肾炎也属于泌尿系统感染。 • 【A】经蝶手术 • 【B】开颅手术 • 【C】长效奥曲肽 • 【D】放疗 • 【E】溴隐亭 【score:4 分】 (1). 巨大生长激素瘤首选的治疗方法是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 泌乳素瘤应首选的治疗方法 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 生长激素瘤首选手术治疗；泌乳素瘤首 选药物治疗，其余垂体瘤都是手术治疗。 生长激素腺瘤以手术为主，垂体瘤一般经鼻蝶 手术，对于侵犯海绵窦甚至颅中窝者，可一期经蝶部 分或大部切除改善视力，二期开颅手术。溴隐亭可使 90%的泌乳素瘤体积缩小，女性患者泌乳消失，恢复 经期甚至正常生育。 • 【A】心室率不规整 • 【B】出现 f 波 • 【C】PR 间期逐渐延长，QRS 波周期性脱落 • 【D】刺激迷走神经后心室率明显加快伴心律不 齐 • 【E】出现 F 波 【score:4 分】 (1). 提示二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图表现 是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2). 提示心房扑动的心电图是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 二度Ⅰ型房室传导阻滞是指 PR 间期逐渐 延长，直至下一个 QRS 波脱落；心房扑动心电图表现 为 P 波消失，以连续的锯齿样形状、大小一致和频率 规则的房扑波(F 波)代之。 室性期前收缩可以出现心室率不规则；f 波为 房颤典型心电图特点。