医学考试-血液科主治医师-7 22页

血液科主治医师-7 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.异常血红蛋白病常见哪些分类? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前根据化学结构分析发现的异常血红蛋 白病达 500 多种，已发现的异常血红蛋白病有 80 多 种，其中部分无临床症状。 临床上常见的有四种。 (1)镰状细胞综合征(血红蛋白 S 病)。 (2)不稳定血红蛋白病。 (3)氧亲和力增高血红蛋白病。 (4)血红蛋白 M 病(家族性发绀症)。 2.异常血红蛋白病的发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：异常血红蛋白病是由于遗传缺陷(常染色 体显性遗传)致珠蛋白肽链结构异常或合成障碍，一 种或一种以上结构异常的血红蛋白，部分或完全替代 正常的血红蛋白，这样一组疾病称为异常血红蛋白 病。 血红蛋白变异 90%以上表现为单个氨基酸替代，其余 少见异常包括双氨基酸替代、缺失、插入、链延伸及 链融合。肽链结构改变可导致血红蛋白功能和理化性 质的变化或异常。结构异常可发生于任一种珠蛋白 链，但以 B 珠蛋白链受累为常见，异常血红蛋白病的 蛋白表型均以其基因变异为基础。 3.诊断异常血红蛋白病的实验室检查项目有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血红蛋白电泳：是检测和鉴定异常血 红蛋白最主要和最常用的方法。 (2)层析法：用于分离血红蛋白的层析柱主要是各种 离子交换树脂，高压液相层析的优点是快速，可有效 地分开 HbA 与 HbF、HbH 等。 (3)放免分析法及基于物理和化学性质改变的试验： 如 HbS 试验、HbF 试验及不稳定血红蛋白试验。 (4)用限制性 DNA 片段多态性连锁性分析和 PCR 分析 等对父母均患异常血红蛋白病的胎儿作产前诊断，可 防止严重的珠蛋白肽链结构异常的胎儿出生。 4.何谓不稳定血红蛋白病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：不稳定血红蛋白病(UHb)是由于α或β珠 蛋白肽链与血红素的紧密结合的氨基酸发生替代或缺 失，损害肽链的立体结构或减弱与血红素的结合力， 形成分子结构不稳定的异常血红蛋白。这类 UHb 易受 氧化而丢失血红素，在红细胞内聚集沉淀形成变性珠 蛋白小体(Heinz 小体)，使红细胞膜变僵硬，易被脾 破坏，导致溶血性贫血。以往曾称为先天性变性珠蛋 白小体贫血。本病属常染色体共显性遗传，但不少患 者无家族史。迄今已发现 100 种以上不稳定血红蛋 白，种类虽多但总发病率较低。绝大多数是β链变异 引起的。 5.不稳定血红蛋白病的临床分型有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：各种不稳定血红蛋白的临床表现轻重不 一，按其贫血程度可分为四组：①重度溶血性贫血， 常为β链氨基酸替代或缺失引起，1 岁以内起病，表 现为慢性溶血性贫血，血红蛋白 40～80g/L，网织红 细胞 20%～75%，切除脾不能改善贫血；②中度溶血 性贫血，儿童或青春期起病，脾大，发作性黄疸，血 红蛋白 60～100g/L，切除脾可使贫血减轻或消失； ③轻度贫血或无贫血，网织红细胞轻度增高，感染及 服用氧化剂药物均可引起溶血急性发作，甚至发生溶 血危象，较常见的不稳定血红蛋白病；④无贫血及任 何临床表现，但实验室检查可有不稳定血红蛋白检 出。多数患者在溶血发作时尿液呈深褐色或黑色，为 血红素与珠蛋白肽链解离后产生的二吡咯色素尿。同 时伴有高铁血红蛋白血症的患者可出现发绀。 6.什么是高铁血红蛋白血症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：正常人血红蛋白含二价铁(Fe 2+ )，与氧 结合为氧化血红蛋白，如血红蛋白中 Fe 2+ 被氧化为 三价铁(Fe 3+ )时，称为高铁血红蛋白(Met Hb)， Met，Hb 氧亲和力高，使氧不能释放到组织，体内 Met Hb＞10%时，称高铁血红蛋白血症。 7.获得性高铁血红蛋白血症的患者有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：临床症状严重度取决于 Met Hb 含量。发 病速度及患者心、肺和造血系统对缺氧的代偿能力。 Met Hb＞15%时，常有脑缺血症状；Met Hb 达 40%时 可产生心悸、乏力、呼吸困难等缺氧表现；Met Hb＞ 60%时可出现虚脱、出汗、昏迷甚至死亡。慢性型多 表现发维，缺乏全身症状。不能用心、肺疾病解释的 发病，且吸氧无效者，亦考虑本病。患者血液加入数 滴 10%氰化钾后，产生鲜红色氰化高铁血红蛋白，可 与硫化血红蛋白及其他 Met Hb 鉴别。 8.获得性高铁血红蛋白血症的治疗要点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：轻症患者(Met Hb 20%～30%)不需特殊处 理，停服有关药物或脱离化学物质接触 24～72 小时 后，Met Hb 自行降至正常，如 Met Hb＞40%，应给亚 甲蓝(美蓝)1～2mg/kg，加入 25%葡萄糖液 20～30ml 缓慢静注，如青紫未退可重复治疗，维持治疗可口服 亚甲蓝(60mg，3～4 次/日)或维生素 C(300～ 600mg/d)。 9.先天性高铁血红蛋白血症如何发生的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：遗传性细胞色素 b5 还原酶(b5 R)缺乏(酶 活力＜20%)使 Met Hb 还原能力减低，AR 遗传，纯合 子酶活力极低，血 Met Hb 可达 50%～60%，患者生后 即可发生，但寿命正常。本病分单纯红细胞型及全身 型，前者血中 Met Hb 80%～40%，静脉血呈巧克力 色。后者除高铁血红蛋白血症外，尚伴智力低下及中 枢神经症状，多数夭折。 10.如何治疗先天性高铁血红蛋白血症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：每日维生素 C 300～600mg，分次口服， 亚甲蓝静脉滴注可暂时纠正高铁血红蛋白血症，但不 宜长期应用。 11.红细胞内存在抗氧化系统有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)NADH-细胞色素 b5 还原酶，通过 NADH 将电子传递给细胞色素 b5(氧化型)→细胞色素 b5(还 原型)，使 Met Hb 还原为 Hb，此途径占红细胞还原 能力的 69%。 (2)NADPH 还原酶：利用 NADPH 使 Met Hb 还原为 Hb， 以亚甲蓝作为电子传递物，占还原能力的 50%。 (3)非酶还原物：占 16%，如维生素 C 等。 12.血红蛋白 M 病是如何发生的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：珠蛋白基因突变，如血红素邻近的氨基酸 被酪氨酸替代，使铁稳定在三价状态，已知多种血红 蛋白 M 病(HbM)可引起高铁血红蛋白血症，HbM 在 450～750nm 处有特殊吸收光谱，本病患者用亚甲蓝 及维生素 C 治疗无效。 13.血红蛋白 S 病的定义及发病机制有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：血红蛋白 S 病(Hbs)又称镰状细胞病。血 红蛋白 S 是β珠蛋白链第 6 位谷氨酸被撷氨酸替代所 致的异常血红蛋白。由于分子表面电荷改变，在氧张 力和 pH 值减低时，高浓度的脱氧 HbS 发生分子间的 相互作用，在红细胞内聚合成液晶，其溶解度比氧合 HbS 低 5 倍。脱氧 HbS 分子连接呈细丝状多聚体，细 丝缠成中空螺旋形细长条，使红细胞由正常双凹盘状 变形如镰刀状(镰变)。镰变红细胞膜僵硬，无法通过 微循环，而引起局部缺氧。血黏稠度增加，小血管淤 滞栓塞。当血红蛋白与氧结合时，分子间的相互作用 消失，红细胞镰状化可迅速恢复正常。如红细胞膜明 显受损，红细胞失钾失水，可导致镰状细胞不可回 逆，引起微血管阻塞范围扩大成为大面积梗死，酸中 毒或红细胞内 2，3-二磷酸甘油酸增高，红细胞氧亲 和力降低，增加脱氧血红素形成，进一步加重红细胞 镰状变。上述引起红细胞镰变的多聚体的形成和稳定 均需β珠蛋白链的参与。HbA 含β链易参与 HbS 多聚 体的形成。HbF 不含β链，可抑制 HbS 的多聚体化， 故不含 HbF 的红细胞易镰变。肾髓质的高渗环境中能 引起局部红细胞镰状变及肾乳头梗死形成。 14.HbS 纯合子是如何发病的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：HbS 纯合子(镰状细胞病)患者红细胞内 HbS 浓度高，对氧亲和力显著减低，氧解离曲线左 移，加速氧的释放，使患者能耐受严重缺氧。同时也 因氧亲和力低而促进脱氧血红蛋白生成。患者红细胞 内氧浓度即使在生理性变化范围内，也可发生镰状病 变。 15.HbS 纯合子患者临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：患者出生后 3～4 个月，当 HbF 被 HbS 替 代时，即开始出现症状和体征，如苍白、黄疸、肝脾 大、发育较差等。由镰状红细胞阻塞微循环而产生的 症状可遍及全身，引起器官功能障碍，表现为腹痛、 气急、肾区痛、血尿。发作性剧烈腹痛常被误诊为急 腹症。此外尚有手、足、关节骨骼肿痛及下肢溃疡 等。患者躯干短小、四肢细长，性成熟延迟。可因造 血旺盛而发生叶酸缺乏性贫血，也可因再生障碍危象 (特别是微小病毒 B 19 感染引起的红系造血抑制)而 使贫血突然加重，并发感染而致早年死亡。 16.HbS 纯合子患者的血象如何变化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：血红蛋白值在 50～100g/L 之间。重亚硫 酸钠镰变试验可见大量镰状红细胞生成。红细胞平均 寿命为 10～15 日，红细胞内 HbF 含量较低者寿命较 短，易成为不可逆镰状红细胞。血红蛋白溶解度试验 降低。 17.HbS 杂合子的发病机制有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：HbS 杂合子(镰状细胞特征)患者为 HbS 与 HbA 基因杂合子，从双亲分别继承了一个正常β基因 及一个异常β基因。患者一般无临床症状，血象可正 常，但在缺氧状态时(如全身麻醉、高空作业、严重 肺部疾病等)，红细胞可发生镰变，出现脾、肾梗死 症状，表现为左上腹疼痛、无痛性血尿等。血红蛋白 电泳：HbA 2 约 60%，HbS 约 35%，HbA 2 正常。患者 常同时伴有叶酸缺乏。伴缺铁时 HbS 比例减少。患者 寿命一般不受影响。 18.血红蛋白 S 病应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：该病尚无特殊治疗方法，可补充叶酸，积 极预防感染和缺氧。溶血发作时应供氧及补液。发生 梗死危象时，除上述治疗外，还可使用血管扩张剂 (如罂粟碱)及抗凝剂(如双香豆素)。出现再生障碍性 贫血危象，进行性器官损害、外科手术时应予输血或 部分换血，对防止病情恶化效果较好。国外已报道， 对镰状细胞病患者试行异基因骨髓移植，取得疗效。 在本病多发人群及地区，应作 HbS 普查，开展遗传咨 询，劝阻杂合子患者婚配。有高危家族史患者妊娠 时，应做好产前诊断，提倡优生优育。 19.什么是自身免疫性溶血性贫血? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：自身免疫性溶血性贫血(AIHA)系体内 B 淋 巴细胞免疫调节紊乱，产生自身抗体及补体，并结合 于红细胞膜上，致使红细胞破坏加速而引起的一组溶 血性贫血。 20.自身免疫性溶血性贫血的自身抗体的种类有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据自身抗体作用于红细胞所需的温度可 分为温抗体型及冷抗体型，冷抗体型又包括冷凝集素 综合征(CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿症(PCH)。 21.自身免疫性溶血性贫血的发病机制有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无论温抗体型 AIHA 还是冷抗体型 AIHA， 按其病因均可分为原发性(原因不明性)和继发性两大 类。由于诊断技术日趋完善，继发性病例的比例逐渐 增高。 继发性温抗体型 AIHA 的原发疾病包括造血系统恶性 肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球 蛋白血症)、风湿病(如系统性红斑狼疮、硬皮病、类 风湿关节炎)、感染性疾病特别是儿童病毒感染、免 疫性疾病(如低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、 免疫缺陷综合征)、慢性炎症(如溃疡性结肠炎)及良 性肿瘤(如卵巢皮样囊肿)。淋巴增殖性疾病是继发性 温抗体型 AIHA 最常见的病因，占 50%左右，其次是 自身免疫性疾病。近年来，在接受嘌呤核苷类似物治 疗的恶性血液病患者中，AIHA 的发病率有增高趋 势；异体输血在产生同种异型免疫的同时或其后也可 能产生自身抗体，并发 AIHA；ABO 血型不相合的造血 干细胞及实体器官移植时，也可能突然发生严重的 AIHA。 继发性冷抗体型 AIHA 的原发病也以淋巴增殖性疾病 占首位，其次是各种感染性疾病。继发性 CAS 最典型 的病因是支原体肺炎和青少年的传染性单核细胞增多 症(EB 病毒)，其他有腺病毒、巨细胞病毒、流感病 毒、水痘一带状疱疹病毒和艾滋病病毒等。还有报告 恶性组织细胞病以 CAS 起病者。PCH 可继发于病毒感 染或梅毒感染。 22.什么是 Evans 综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：当机体既产生自身红细胞抗体，又产生抗 自身血小板抗体、甚至白细胞抗体，进而同时出现贫 血或血小板减少或全血减少时，称为 Evans 综合征。 23.自身免疫性溶血性贫血的分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)根据自身免疫过程的血液学特点分 类：温自身抗体型、冷自身抗体型、温冷自身抗体混 合型。 (2)根据是否存在重要的相关疾病分类：原发性 AIHA 或特发性 AIHA，继发性 AIHA。 24.哪些疾病及临床情况可继发自身免疫性溶血性贫 血? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)淋巴系统增殖性疾病，如淋巴细胞白 血病、淋巴瘤等。 (2)风湿系统疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节 炎等。 (3)某些感染性疾病。 (4)某些非淋巴类肿瘤，如卵巢癌等。 (5)某些慢性炎症性疾病，如溃疡性结肠炎。 (6)服用某些药物，如甲基多巴。 25.什么情况下可引起可继发性冷凝集综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：冷凝集综合征多继发于支原体肺炎、传染 性单个核细胞增多症及流行性腮腺炎、巨细胞病毒感 染等。 26.自身免疫性溶血性贫血的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：AIHA 的主要发病机制包括抗自身红细胞 抗体的产生及溶血的发生。抗红细胞自身抗体产生的 机制未完全阐明，与抗原变异、抗体产生异常、交叉 免疫等因素有关。溶血机制有血管内溶血及血管外溶 血两种。 27.自身免疫性溶血性贫血的实验室检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般检查：包括红细胞破坏过多的检 查及红细胞代偿性增生加速的检查，如血清非结合胆 红素、血浆游离血红蛋白、血浆结合珠蛋白、尿胆原 及尿含铁血黄素检查、外周血网织红细胞增生、骨髓 红系增生。 (2)溶血特异性检查：直接 Coomb"s 试验、间接 Coomb"s 试验、冷凝集试验等。 28.什么是直接 Coomb"s 试验? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：直接 Coomb"s 试验即抗人球蛋白试验，主 要用于检测温型自身红细胞抗体，且用于检测结合在 红细胞膜上的不完全型温抗体，其原理是利用抗人球 蛋白抗体结合致敏红细胞膜上的不完全抗体，进而引 起致敏红细胞凝集，通过改变抗人球蛋白抗体的种类 可鉴别温抗体的种类和亚型。 29.间接 Coomb"s 试验的原理是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：间接 Coomb"s 试验用于检测血清中的游离 温抗体。其原理是先将患者与红细胞在 37℃孵育， 使血清中的抗体结合到红细胞上，然后加入抗人球蛋 白，使结合温抗体的红细胞通过与抗人球蛋白结合而 凝集。 30.自身免疫性溶血性贫血的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)若是继发性 AIHA，往往有原发病的临 床表现，如淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病的表现、系 统性红斑狼疮表现。 (2)温抗体型 AIHA 起病可急可缓，病情可重可轻，临 床上以慢性型为多见，慢性型可见贫血、黄疸和脾 大，急性发病的可有重度贫血，可有寒战、高热、腰 背疼痛、甚至休克及肾衰竭。冷凝集综合征的临床表 现可有发绀症，即在寒冷环境中，大多数患者表现有 耳郭、鼻尖、手指及足趾发绀，全身或局部升温即见 消失；另外，可有溶血综合征，可有发热、寒战、血 红蛋白尿及急性肾衰竭，继发冷凝集综合征可有继发 病的临床表现。