外科主治医师-22-1 28页

外科主治医师-22-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、单项选择题(总题数：31，score:100 分) 1.女性，70 岁，右侧胸部撞伤后，诉右侧胸痛，咳 嗽时疼痛剧烈。胸片检查见右侧第 8 肋骨骨折，无血 气胸。首选的止痛方法是 【score:2 分】 【A】吗啡皮下注射 【B】胸壁胶布固定 【C】肋间神经阻滞 【此项为本题正确答案】 【D】可待因口服 【E】肋骨牵引固定 本题思路： 2.男性，12 岁，跌伤后发现上胸部、肩部及头颈部 有多个小出血点，眼结膜及口腔黏膜有淤斑，无呼吸 困难，也未发现其他损伤。治疗应采取 【score:2 分】 【A】卧床休息，镇静、止痛等对症处理 【此项 为本题正确答案】 【B】肋间神经封闭 【C】静脉滴注止血药 【D】输液、输血 【E】剖胸探查 本题思路： 3.男性，50 岁，胸部外伤后出现愈来愈重的皮下气 肿，呼吸困难，吐泡沫样血痰。体格检查：脉搏细 弱，血压降低，一侧呼吸音消失。诊断应首先考虑 【score:2 分】 【A】急性肺水肿 【B】支气管肺炎 【C】张力性气胸 【此项为本题正确答案】 【D】张力性气胸和血胸 【E】脓胸 本题思路： 4.男性，30 岁，胸部外伤后，右侧胸壁局部区域呼 吸时和其他部位活动相反。其主要的病理生理紊乱为 【score:2 分】 【A】吸气时该部胸壁鼓起，呼气时内陷 【B】呼气时该部胸壁鼓起，吸气时内陷 【C】CO2 潴留，缺氧 【此项为本题正确答案】 【D】呼吸、循环衰竭 【E】胸膜腔内压力增高 本题思路：[解析] 反常呼吸导致呼吸循环功能衰竭 的病理生理变化主要是：吸气时伤侧胸壁塌陷，伤侧 肺扩张不全；呼气时伤侧胸壁隆起，伤侧肺又吸入健 侧肺呼出的二氧化碳含量较高的气体，因此引起迅速 而严重的缺氧和二氧化碳潴留。 5.男性，67 岁，因不慎跌倒导致闭合性胸部损伤， 胸片显示多根多处肋骨骨折。该病例发生呼吸衰竭的 主要原因是 【score:2 分】 【A】明显的反常呼吸 【此项为本题正确答案】 【B】剧痛不敢呼吸 【C】肺不张 【D】失血性休克 【E】肺淤血、肺水肿 本题思路： 6.男性，51 岁，因胸部外伤导致左侧血气胸，经胸 腔闭式引流后，下列哪项情况是拔管的最好指标 【score:2 分】 【A】水封瓶内无气泡溢出或日引流量少于 50ml， X 线证实左肺完全膨胀 【此项为本题正确答案】 【B】胸腔闭式引流长管内水柱停止波动，即可拔 管 【C】胸腔闭式引流长管内水柱波动小于 1cm 【D】胸腔闭式引流量连续两天少于 50ml，夹管 24 小时后拔除 【E】只需胸透证实左肺已完全复张即可 本题思路： 7.女性，29 岁，在一阵剧烈咳嗽后突感胸闷、胸 痛。体格检查：右肺呼吸音减弱。于右侧胸腔穿刺抽 出不凝血液。此患者胸腔积血不凝固最可能的原因是 【score:2 分】 【A】凝血酶原减少 【B】出血量大，凝血因子消耗 【C】弥漫性血管内凝血 【D】胸腔渗出液的稀释作用 【E】肺、心、膈活动去纤维蛋白作用 【此项为 本题正确答案】 本题思路： 8.男性，40 岁，车祸伤半小时，诉剧烈胸痛，并有 胸闷、呼吸困难、发绀。胸片：左侧第 2～9 肋多处 骨折，右侧肋骨未见明显骨折征象。此患者可能出现 下列哪项临床表现 【score:2 分】 【A】血胸 【B】反常呼吸 【C】纵隔摆动 【D】胸壁软化 【E】以上都对 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 严重的多根多处肋骨骨折常伴有 血胸、气胸，有伤侧胸壁软化，出现明显的反常呼 吸，还可以有纵隔摆动，即吸气时伤侧胸壁塌陷，纵 隔移向健侧，呼气时反向运动。 9.女性，32 岁，不慎跌倒后诉左侧胸痛，咳嗽时加 剧。体格检查：无反常呼吸，左肺呼吸音减弱，无啰 音，左侧胸廓前后挤压试验阳性。关于此患者，下列 说法哪项是正确的 【score:2 分】 【A】诊断以左侧肋骨骨折可能大，好发于第 9～ 12 肋 【B】诊断以左侧肋骨骨折可能大，好发于第 4～7 肋 【此项为本题正确答案】 【C】诊断以左侧肋骨骨折可能大，妤发于第 1～3 肋 【D】若为多根单处肋骨骨折，因肋间肌的牵拉， 易发生上下移位 【E】若为第 12 肋骨折，性质尤为严重 本题思路： 10.关于胸主动脉瘤的叙述，下列不正确的是 【score:2 分】 【A】可以产生主动脉瓣关闭不全 【B】可以引起 Homer 综合征 【C】可以分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动 脉瘤 【D】死亡原因主要是缺血性脑病 【此项为本题 正确答案】 【E】手术治疗是最有效的方法 本题思路： 11.食管癌好发部位是 【score:2 分】 【A】食管胸部上段 【B】颈段食管 【C】胸部食管中段 【此项为本题正确答案】 【D】胸部食管下段 【E】腹段食管 本题思路：[解析] 胸中段食管是食管癌的好发部 位。 12.女性，45 岁，1 小时前从楼梯摔下，诉胸部疼 痛，右侧为甚，影响呼吸，无咯血。体格检查：神志 清，无反常呼吸，右胸下部压痛，胸廓前后挤压试验 阳性，两肺呼吸音稍减弱。X 线摄片：右第 9～11 肋 骨折。以下处理错误的是 【score:2 分】 【A】牵引固定 【此项为本题正确答案】 【B】应用抗生素 【C】吸氧，超声雾化吸入 【D】骨折处封闭 【E】胸带固定 本题思路： 13.男性，42 岁，锅炉爆炸时被气浪掀倒，显著呼吸 困难，咯血，口吐白沫。体格检查：烦躁不安，全身 多处软组织挫伤，无明显伤口。以下处理错误的是 【score:2 分】 【A】输血，剖胸探查 【此项为本题正确答案】 【B】高压氧舱治疗 【C】控制补液量 【D】应用抗生素 【E】吸痰 本题思路：[解析] 肺爆震伤引起肺水肿和肺毛细血 管出血，小支气管破裂导致气栓，因此不能耐受麻醉 和手术创伤，须采取静养、给氧、保持气道通畅、控 制补液量以减少肺水肿等方法，并防治肺部感染，等 待肺损伤自愈。 14.男性，20 岁，右前胸被刀刺伤后出现胸闷，呼吸 极度困难，面色苍白。体格检查：右前胸第 5 肋间见 有一 3cm×2cm 的创口，可感有气体从此创口进出。 下述有关的描述，哪一项是错误的 【score:2 分】 【A】该患者的病理生理改变中可出现纵隔摆动 【B】患者可同时有血胸发生 【C】首要的处理是用敷料封闭创口 【D】若创口污染少，可自此创口置胸管做胸腔闭 式引流 【此项为本题正确答案】 【E】治疗中应加强应用抗生素，以减少脓胸发生 机会 本题思路： 15.女性，35 岁，胸部外伤后，除外下列哪一项情 况，应及时剖胸探查 【score:2 分】 【A】胸膜腔进行性出血 【B】胸腹联合伤 【C】肋骨骨折，合并伤侧肺压缩 50% 【此项为 本题正确答案】 【D】胸内异物存留 【E】心脏损伤 本题思路： 16.男性，29 岁，胸部外伤后，出现下列征象中，除 外哪一种情况皆提示胸内进行性出血 【score:2 分】 【A】血压持续下降，脉搏逐渐增快 【B】经输血、补液后，血压才开始回升 【此项 为本题正确答案】 【C】复查血红蛋白和红细胞压积继续降低 【D】胸穿抽出不凝血，胸片提示胸膜腔阴影增大 【E】胸腔闭式引流量＞200ml/h，持续 3小时 本题思路： 17.男性，23 岁，搬运物体时因用力屏气，突感胸 痛、胸闷，6 小时后来院就诊，胸片示左侧中等量胸 腔积液。在行胸腔闭式引流术时，下列哪个部位是错 误的 【score:2 分】 【A】左侧锁骨中线第 2 肋间 【此项为本题正确 答案】 【B】左侧腋中线第 7 肋间 【C】左侧腋中线第 6 肋间 【D】左侧腋后线第 6 肋间 【E】左侧腋后线第 7 肋间 本题思路： 18.女性，37 岁，右胸被铁棒戳伤 15 分钟。体格检 查：右前胸第 4 肋间见直径约 2.5cm 的创口，可闻及 气体从此创口进出声。以下哪项不符合该病例的病理 生理改变 【score:2 分】 【A】回心血量减少 【B】肺内残气增加 【C】有效通气减少 【D】心输出量增加 【此项为本题正确答案】 【E】可出现乏氧性缺氧 本题思路： 19.男性，35 岁，因锅炉爆炸时被气浪掀倒，导致胸 部损伤，关于该病例下列说法错误的是 【score:2 分】 【A】肺部爆震伤的病理生理改变为肺水肿，肺毛 细血管出血 【B】肺部爆震伤属闭合性损伤 【C】肺部爆震伤表现为上半身发绀 【此项为本 题正确答案】 【D】可能并发耳膜破裂和胃肠道出血 【E】肺部爆震伤是手术禁忌证 本题思路： 20.男性，44 岁，4 小时前左胸被自行车把手撞击， 诉胸痛、胸闷、呼吸困难。体格检查：左肺呼吸音减 弱。胸片：左肺压缩 50%，左侧肋膈角锐利。在为其 进行胸腔穿刺时，下列哪项叙述是错误的 【score:2 分】 【A】一般选择锁骨中线第 2 肋间为穿刺点 【B】紧贴着肋骨上缘进针 【此项为本题正确答 案】 【C】穿刺时需防止空气进入胸膜腔 【D】如经反复吸引，左肺仍未复张，需置胸腔引 流 【E】如经一次抽吸，胸腔内气体减少后又复增 加，应做胸腔引流 本题思路： 21.男性，30 岁，因左侧胸外伤后出现胸闷、气急来 院急诊。体格检查：左肺呼吸音低。胸片：左肺压缩 50%，左侧肋膈角见宽液平。以下说法错误的是 【score:2 分】 【A】患侧胸腔穿刺可抽出不凝血 【B】应做胸腔闭式引流 【C】应首先给予抗休克治疗，失血多少补充多少 【D】如引流量每小时超过 200～300ml，应考虑肺 撕裂造成进行性血胸，及时行肺叶切除术 【此项为 本题正确答案】 【E】如没有及时处理，晚期血液可凝固不易吸出 本题思路： 男性，35 岁，被人用水果刀刺伤 2 小时，呼吸困 难。体格检查：左胸及背部各有两处长 1cm 的伤口， 左肺呼吸音低。【score:4 分】 (1).经左侧胸腔闭式引流和清创缝合处理后，下列哪 项是紧急剖胸指征【score:2 分】 【A】伤后 4小时出冷汗，胸腔闭式引流出 500ml 血液，观察 3小时又引流出 200ml 【B】伤侧胸腔穿刺抽出不凝血液 【C】心率 144 次/分，血压 10/6kPa，胸腔穿刺抽 出的血液很快凝固 【此项为本题正确答案】 【D】出现寒战，高热，血白细胞数 1.5×109/L， 中性粒细胞 0.85 【E】红细胞数 3.5×1012/L，血红蛋白 80g/L，红 细胞压积 0.30 本题思路： (2).经过治疗，出现下列哪种情况提示该患者血胸合 并感染【score:2 分】 【A】咳出脓痰 【B】胸腔穿刺抽出的血液涂片，红细胞与白细胞 之比为 200:1 【此项为本题正确答案】 【C】胸腔穿刺抽出的血液呈暗红色 【D】胸腔穿刺抽出的血液不凝 【E】伤侧胸痛 本题思路：[解析] 咳出脓痰不能说明血胸合并感 染；胸水红、白细胞比值，正常为 500:1，如白细胞 计数上升，则表示有感染；抽出暗红色血液，说明陈 旧性出血，不一定是合并感染；抽出不凝血液，说明 出血已停止，未并发感染；伤侧胸痛更不能表示合并 感染。 男，56 岁，进食梗噎感，胸骨后异物感 1个月，食 管钡透见食管下段黏膜紊乱、断裂、管壁僵硬 【score:4 分】 (1).最可能的诊断为【score:2 分】 【A】食管癌 【此项为本题正确答案】 【B】食管炎 【C】食管静脉曲张 【D】食管平滑肌瘤 【E】贲门失弛缓症 本题思路：[解析] 早期症状不明显，咽下食物梗噎 感、食管内异物感、进食停滞感及进食后胸骨后疼 痛。 (2).诊断最常用的方法是【score:2 分】 【A】食管脱落细胞检查 【B】X 线钡餐食管检查 【C】CT 【D】纤维食管镜检查 【此项为本题正确答案】 【E】食管内超声检查 本题思路：[解析] 食管脱落细胞检查：我国首创带 网气囊拉网法，首次检出率可达 90%左右，第二次检 出率可达 100%，该法简便、安全、检出率高，现为 食管癌普查或早期诊断的首选方法。钡餐 X 线食管检 查：早期显示管壁僵硬、黏膜皱襞增粗或断裂、伴有 细小的充盈缺损或龛影。纤维食管镜检查：为最主 要、最常用的检查法，不仅能在直视下观察病变情 况，尚可取材做病理检查。CT：可了解食管癌扩散、 腔内器官或淋巴结等转移情况，以供选择手术参考。 活检：有颈淋巴结肿大者，可取材活检，确定是否转 移。 男性，44 岁，左胸被车撞伤近 1 个月。当时剧烈胸 痛伴呼吸困难，并有左肺不张伴液气胸，经左侧胸腔 闭式引流，左肺仍未复张。CT 示左支气管近端呈盲 端，左胸部一片均匀阴影。【score:6 分】 (1).诊断考虑为【score:2 分】 【A】左肺撕裂 【B】左支气管断裂后期 【此项为本题正确答 案】 【C】左侧脓胸 【D】左肺脓肿 【E】左凝固性血胸 本题思路：[解析] 支气管断裂早期，可产生张力性 气胸。经过一个阶段，近端支气管被纤维组织封闭， 形成盲管，导致远侧肺不张。 (2).进一步的辅助检查应是【score:2 分】 【A】肺组织穿刺细胞学检查 【B】纤维支气管镜 【此项为本题正确答案】 【C】纵隔镜检查 【D】核素扫描 【E】B 型超声波检查 本题思路： (3).对此病人合适的治疗应是【score:2 分】 【A】气管插管，加压扩张肺部 【B】胸腔穿刺抽气 【C】剖胸吻合左支气管 【此项为本题正确答 案】 【D】氧疗 【E】应用抗生素 本题思路： 男性，40 岁，不慎从高空坠地后出现呼吸困难、发 绀、出冷汗。体格检查：心率 110 次/分，血压 9/6kPa(68/45mmHg)，气管左偏，颈部广泛皮下气 肿，右胸廓饱满，叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。 【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】血胸 【B】肺挫裂伤 【C】创伤性湿肺 【D】张力性气胸 【此项为本题正确答案】 【E】创伤性窒息 本题思路： (2).此时，首选的处理措施为【score:2 分】 【A】气管插管辅助呼吸 【B】剖胸探查 【C】胸腔穿刺排气 【此项为本题正确答案】 【D】补液、输血支持治疗 【E】止痛、镇静等对症处理 本题思路： (3).在该病人疾病发展的病理生理改变中，不会出现 【score:2 分】 【A】右胸的压力超过 1.0132×105Pa(1 大气压) 【B】纵隔摆动 【此项为本题正确答案】 【C】低氧血症 【D】心脏的静脉回流受阻 【E】休克 本题思路： 男性，31 岁，2 小时前因车祸导致胸部受挤压，来院 急诊。体格检查：神志清，气急，血压降低，脉率增 快，眼睑结膜及头面部皮下有淤血斑，两肺听诊有散 在湿啰音。摄胸片未见明显异常。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】心脏挫伤 【B】创伤性窒息 【此项为本题正确答案】 【C】心包填塞 【D】气胸 【E】血胸 本题思路： (2).此时，最有效的急诊处理为【score:2 分】 【A】剖胸探查 【B】镇静、吸氧，观察生命体征 【此项为本题 正确答案】 【C】气管切开，辅助呼吸 【D】胸腔闭式引流 【E】应用血管活性药物抗休克治疗 本题思路： (3).该患者基本的病理生理变化为【score:2 分】 【A】胸部受挤压，使肺组织撞击胸壁 【B】胸内压力增高，纵隔移位 【C】肺泡和小支气管破裂 【D】毛细血管破裂 【此项为本题正确答案】 【E】胸腔积液 本题思路： 女性，37 岁，左前胸锁骨中线第 4 肋间处被刺伤， 局部伤口有溢血。血压降至 10.5/8.5kPa，脉搏快， 气促，心前区搏动减弱，颈静脉怒张。【score:6 分】 (1).此时，首要的诊断是【score:2 分】 【A】张力性气胸 【B】损伤性窒息 【C】心脏刺伤、血心包 【此项为本题正确答 案】 【D】血气胸 【E】休克 本题思路： (2).该患者不应有下列哪项征象【score:2 分】 【A】心尖搏动弥散 【此项为本题正确答案】 【B】心音遥远 【C】奇脉 【D】X 线显示心脏各弓平直 【E】心音轻微 本题思路： (3).其治疗方法是【score:2 分】 【A】立即剖胸手术 【此项为本题正确答案】 【B】胸腔闭式引流 【C】输血，输液，支持治疗 【D】心包穿刺抽除积血 【E】先抗休克治疗，待血压回升后再开胸手术 本题思路： 男性，40 岁，右胸被刀刺伤 2 小时，呼吸困难。体 格检查：右胸壁创口内有活动性出血，并有气体溢 出，血压 10/7 kPa，脉搏 140次/分。【score:6 分】 (1).以上临床表现是下列何种情况的特点【score:2 分】 【A】肺气肿和血胸 【B】开放性气胸 【C】开放性气胸和血胸 【此项为本题正确答 案】 【D】张力性气胸和血胸 【E】反常呼吸 本题思路： (2).急救处理应是【score:2 分】 【A】补液及输血 【B】应用强心苷和利尿剂 【C】迅速包扎伤口 【此项为本题正确答案】 【D】吸氧 【E】胸腔穿刺排气 本题思路： (3).其造成呼吸循环功能严重紊乱的病理生理机制为 【score:2 分】 【A】纵隔摆动 【B】静脉回流减少，心输出量减低 【C】健侧肺吸入气含氧量减低 【D】伤侧胸膜腔负压消失 【E】以上都对 【此项为本题正确答案】 本题思路： 女性，41 岁，半小时前被车撞伤，诉剧烈胸痛，并 有胸闷、呼吸困难、发绀。胸片：左侧第 2～9 肋多 处骨折，右侧肋骨未见明显骨折征象。【score:6 分】 (1).此病人发生呼吸衰竭的主要原因是【score:2 分】 【A】剧痛不敢呼吸 【B】明显反常呼吸 【此项为本题正确答案】 【C】失血性休克 【D】肺淤血和肺水肿 【E】肺不张 本题思路： (2).急救处理可采用【score:2 分】 【A】气管插管正压呼吸 【B】切开内固定胸腔闭式引流 【C】胸壁加压包扎 【此项为本题正确答案】 【D】胸壁牵引 【E】吸氧 本题思路： (3).进一步的处理可采用【score:2 分】 【A】内固定 【B】气管插管正压辅助呼吸 【C】胸壁牵引 【D】手术缝接肋骨断端 【E】以上都对 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，28 岁，右胸被刀刺伤半小时后到医院就诊， 明显呼吸困难。体格检查发现创口处有气体进出。 【score:10 分】 (1).该病人发生呼吸循环功能紊乱的病理生理机制为 【score:2 分】 【A】健侧肺气体交换受限制 【B】全身缺氧和二氧化碳潴留 【C】容易引起休克 【D】可引起纵隔摆动 【E】以上均正确 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).急救处理中，首先要做的是【score:2 分】 【A】迅速封闭伤口 【此项为本题正确答案】 【B】输血、输液 【C】胸腔闭式引流 【D】呼吸机辅助呼吸 【E】立即手术治疗 本题思路： (3).若该患者病情稍稳定后，经 X 线摄片检查发现右 肺萎陷达 80%，两侧肋膈角清晰，则进一步的处理应 是【score:2 分】 【A】剖胸探查 【B】人工呼吸 【C】胸腔闭式引流 【此项为本题正确答案】 【D】胸腔穿刺排气 【E】保持创口处排气通畅 本题思路： (4).若该患者入院时心率 120 次/分，血压 11/8kPa，立位胸片见右胸膜腔一液平，位于第 8 后 肋水平。立即行胸腔闭式引流术，并引出 350ml 血性 液体，术后 1小时胸引量为 250ml；术后第 2 小时胸 引量为 250ml；第 3 小时为 200ml。心率 130次/分， 血压仍为 11/8kPa。复查胸片，右胸液平上升至第 6 后肋水平。此时的处理应为【score:2 分】 【A】继续胸腔闭式引流 【B】增加胸腔插管数目 【C】辅以胸腔穿刺抽液 【D】增加静脉输液通路 【E】剖胸探查手术止血 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (5).若该患者经胸腔闭式引流术后 6 天，仍有气体溢 出，并有患侧肺复张不全，此时诊断应考虑 【score:2 分】 【A】膈肌破裂 【B】肺裂伤 【C】气管、支气管破裂伤 【此项为本题正确答 案】 【D】食管裂伤 【E】以上均有可能 本题思路： • 【A】锁骨中线第 2 肋间闭式引流 • 【B】胸腔穿刺排液，细菌培养 • 【C】胸腔闭式引流 • 【D】胸腔开放引流 • 【E】胸膜纤维板剥脱术 【score:4 分】 (1).男，45 岁。4 个月前因左侧脓胸行胸腔闭式引流 术，复查胸片示脓腔已明显局限缩小，左肺结核病灶 稳定。现应采取的治疗方法是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).男，30 岁。经闭式引流 3 个月，脓腔无明显缩 小，查体肋间隙变窄，纵隔向左侧移位，CT 示脓腔 壁增厚，肺内未见病灶。下一步治疗最适宜的方法是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：